膜性肾病合并抗凝的护理个案

膜性肾病合并抗凝的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，男性，56岁，已婚，退休工人，因“双下肢水肿3月余，加重伴尿泡沫增多1周”于2025年5月12日入院。患者3个月前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝下，休息后可稍缓解，未予重视。1周前水肿明显加重，蔓延至大腿，伴尿中泡沫增多，呈持续性，不易消散，无肉眼血尿、尿频尿急尿痛，无胸闷气促、腹胀腹痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（++++），尿隐血（+）；血白蛋白22.3g/L；血肌酐89μmol/L；总胆固醇8.7mmol/L；甘油三酯2.5mmol/L。门诊以“肾病综合征”收入肾内科病房。（二）现病史患者入院前3个月出现双下肢水肿，呈凹陷性，活动后加重，休息后略减轻，未行特殊治疗。1周前水肿加重，累及双侧大腿，伴尿量减少，每日约800ml，尿泡沫明显增多。病程中患者精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大便正常，体重较3个月前增加约10kg。无发热、咳嗽、咳痰，无关节疼痛、皮疹，无口腔溃疡等不适。（三）既往史既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩击痛。双下肢重度凹陷性水肿，从脚踝至大腿根部，皮肤张力高，皮温正常，足背动脉搏动可触及。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+），尿红细胞3-5/HPF，尿白细胞0-2/HPF，尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025。24小时尿蛋白定量6.8g/24h。血生化：白蛋白22.3g/L，球蛋白28.5g/L，白球比0.78，总胆固醇8.7mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，尿酸380μmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2s，凝血酶时间（TT）16.8s，纤维蛋白原（FIB）6.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗肾小球基底膜抗体（xM）阴性，补体C30.98g/L，补体C40.25g/L，抗磷脂酶A2受体抗体（PLA2R）阳性，滴度180RU/ml。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小正常，左肾105mm×50mm×45mm，右肾108mm×52mm×48mm，皮质回声增强，皮髓质分界清晰，肾盂肾盏无扩张。肝胆胰脾超声：未见明显异常。下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉未见血栓形成，血流信号尚可。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常，未见胸腔积液。3.肾穿刺活检：光镜下可见肾小球基底膜弥漫性增厚，钉突形成，系膜细胞和系膜基质轻度增生，肾小管上皮细胞空泡变性，肾间质轻度水肿，无明显炎细胞浸润。免疫荧光：IgG（+++）、C3（++）沿肾小球毛细血管壁颗粒状沉积，IgA、IgM、C4、C1q阴性。电镜：肾小球基底膜增厚，上皮下可见大量电子致密物沉积，足突广泛融合。病理诊断：膜性肾病（Ⅰ期）。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在重度双下肢水肿，24小时尿蛋白定量6.8g，低蛋白血症（白蛋白22.3g/L），高脂血症，凝血功能异常（纤维蛋白原升高、D-二聚体升高），存在血栓形成风险。血压控制尚可，肾功能目前正常。食欲稍差，睡眠欠佳，与水肿不适有关。2.心理状态评估：患者因病情较重，对膜性肾病疾病知识缺乏，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、睡眠不佳，主动向医护人员询问病情及治疗方案。3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用，患者有一定的医疗保健意识，愿意配合治疗和护理。4.疾病认知评估：患者及家属对膜性肾病的病因、治疗方案、抗凝的重要性及潜在风险了解不足，缺乏自我护理知识，如饮食管理、水肿护理、用药观察等。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间水肿逐渐减轻，尿蛋白定量下降，低蛋白血症改善，未发生血栓栓塞等并发症；掌握膜性肾病合并抗凝治疗的相关知识及自我护理技能；焦虑情绪缓解，积极配合治疗和护理；出院时病情稳定，能够遵医嘱继续治疗和定期复查。（二）具体目标与护理措施1.水肿护理：患者住院2周内双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿，每日尿量维持在1000-1500ml，体重每周下降2-3kg。护理措施：①休息与体位：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。避免长时间站立或久坐，适当进行床上活动，如踝泵运动，防止下肢静脉血栓形成。②饮食护理：给予低盐（每日食盐摄入量＜3g）、优质蛋白（每日0.8-1.0g/kg）饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。同时限制液体摄入，液体入量根据尿量+500ml计算。③病情观察：每日监测患者体重、腹围、双下肢水肿程度，准确记录24小时出入量，观察尿量、尿色变化。④用药护理：遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgivqd），观察用药后尿量及水肿变化，注意有无电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等，定期复查电解质。2.抗凝护理：患者住院期间及出院后抗凝治疗期间未发生血栓栓塞事件（如深静脉血栓、肺栓塞等），未出现出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑、消化道出血等），凝血功能指标控制在目标范围（INR2.0-3.0）。护理措施：①病情观察：密切观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度改变、足背动脉搏动异常等深静脉血栓表现；有无胸痛、胸闷、呼吸困难、咯血等肺栓塞表现。观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，牙龈有无出血，大便颜色（警惕黑便），尿液颜色（警惕肉眼血尿），有无头痛、呕吐等颅内出血表现。②用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钙（4000IUihq12h）抗凝治疗，出院后改为华法林（初始剂量2.5mgpoqd）。注射低分子肝素时选择腹部脐周皮下注射，交替更换注射部位，避免同一部位反复注射，注射后按压穿刺点5-10分钟，力度适中，防止出血和血肿形成。服用华法林期间，指导患者固定饮食中维生素K的摄入量，避免突然大量食用富含维生素K的食物（如绿叶蔬菜、动物肝脏等），定期监测凝血功能（PT、INR），根据结果调整华法林剂量。③预防措施：鼓励患者适当活动，避免长时间卧床不动，卧床时进行踝泵运动、翻身等。协助患者翻身时动作轻柔，避免碰撞，防止皮肤损伤。保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。3.病情观察：患者住院期间生命体征稳定，肾功能维持正常，尿蛋白定量逐渐下降，白蛋白水平逐渐升高，高脂血症得到控制。护理措施：①生命体征监测：每日监测体温、脉搏、呼吸、血压4次，血压控制在130/80mmHg以下，发现异常及时报告医生。②实验室指标监测：定期复查血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化（肝肾功能、电解质、血脂）、凝血功能等，观察指标变化，及时发现病情变化。③肾穿刺术后护理：患者于入院第3日行肾穿刺活检术，术后去枕平卧6小时，卧床休息24小时，密切观察有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等并发症，监测血压、脉搏变化，术后3天内避免剧烈活动。4.用药护理：患者能够正确服用各类药物，了解药物的作用、用法、剂量及不良反应，无药物不良反应发生或及时发现并处理。护理措施：①药物指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、作用、用法、剂量及注意事项。如缬沙坦胶囊（降压、减少尿蛋白），告知患者晨起空腹服用，监测血压变化；泼尼松片（初始剂量60mgpoqd，晨起顿服），告知患者不可自行停药或减量，注意观察有无血糖升高、消化道溃疡、骨质疏松等不良反应；环磷酰胺（0.8givgtt每月1次），告知患者用药期间多饮水，预防出血性膀胱炎，定期复查血常规、肝肾功能；呋塞米（利尿消肿），告知患者用药后可能出现尿量增多，注意补钾；低分子肝素钙、华法林（抗凝），告知患者注意观察出血倾向。②用药x：每日督促患者按时按量服药，确保药物依从性。观察患者用药后的反应，如出现不适及时报告医生处理。5.营养支持：患者食欲改善，营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重控制在合理范围。护理措施：①饮食指导：根据患者病情制定个性化饮食方案，给予低盐、低脂、优质蛋白饮食。每日蛋白质摄入量根据肾功能情况调整，目前肾功能正常，给予0.8-1.0g/kg，避免过度限制蛋白质导致营养不良。增加富含维生素的食物摄入，如新鲜蔬菜、水果（避免高钾水果如香蕉、橙子等）。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。②饮食监测：观察患者食欲变化，记录进食情况，定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整饮食方案。6.心理护理：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。护理措施：①沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉和担忧，向患者解释膜性肾病的疾病特点、治疗方案及预后，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。②心理疏导：鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。可以向患者介绍成功治疗的案例，增强其信心。③家庭支持：鼓励家属多关心陪伴患者，给予情感支持，营造良好的家庭氛围，帮助患者减轻心理压力。7.健康教育：患者及家属掌握膜性肾病合并抗凝治疗的相关知识，掌握自我护理技能，能够正确进行家庭护理和定期复查。护理措施：①疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传资料、多媒体教学等方式，向患者及家属介绍膜性肾病的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。重点讲解抗凝治疗的重要性、血栓栓塞和出血的风险及预防措施。②自我护理技能培训：指导患者及家属正确测量血压、体重、尿量，观察水肿变化；指导患者正确进行皮下注射低分子肝素（如出院后需自行注射）；指导患者识别出血倾向和血栓栓塞的早期表现，如出现异常及时就医。③复查指导：告知患者出院后定期复查的项目及时间，如尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能、肾功能等，一般出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，以后根据病情每3-6个月复查一次。告知患者如出现水肿加重、尿量明显减少、肉眼血尿、胸痛、呼吸困难、严重出血等情况，应及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院后，责任护士首先进行全面的护理评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。监测生命体征，T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，给予低盐、优质蛋白饮食，指导患者卧床休息时抬高双下肢。准确记录24小时出入量，当日尿量800ml，体重75kg。遵医嘱完善各项检查，如血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能、免疫指标、泌尿系超声等。入院第2天，患者双下肢水肿仍明显，遵医嘱给予呋塞米20mgivqd，用药后约2小时尿量开始增多，当日尿量1200ml，体重74kg。向患者及家属讲解利尿剂的作用及注意事项，告知患者注意观察尿量变化。同时开始给予低分子肝素钙4000IUihq12h抗凝治疗，指导患者腹部脐周皮下注射的方法及注意事项，注射后按压穿刺点5-10分钟。入院第3天，患者行肾穿刺活检术。术前向患者及家属详细介绍肾穿刺的目的、方法、过程及注意事项，签署知情同意书。术前完善凝血功能、血常规等检查，排除穿刺禁忌证。术前指导患者练习床上排尿、排便，避免术后排便困难。术中协助医生摆好体位（俯卧位，腹部垫枕），密切观察患者生命体征及面色变化。术后患者返回病房，去枕平卧6小时，卧床休息24小时，监测血压、脉搏每30分钟一次，共2小时，无异常后改为每2小时一次，共6小时，之后每日监测4次。观察患者有无腰痛、腹痛、肉眼血尿等，患者术后无明显不适，尿量1300ml，尿色淡黄。遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5givgttqd）预防出血。（二）住院中期护理（入院第4-14天）入院第4天，患者肾穿刺术后无并发症，可在床上适当活动，如翻身、踝泵运动。复查尿常规示尿蛋白（++++），尿隐血（-）。继续给予呋塞米、低分子肝素钙治疗，当日尿量1400ml，体重73kg，双下肢水肿较前减轻。向患者讲解肾穿刺术后的注意事项，如避免剧烈活动、保持大便通畅等。入院第5天，肾穿刺活检病理结果回报为膜性肾病（Ⅰ期），主管医生根据病理结果制定治疗方案：泼尼松片60mgpoqd（晨起顿服），缬沙坦胶囊80mgpoqd（晨起空腹），环磷酰胺0.8givgtt每月1次（当日给予第一次）。责任护士向患者及家属详细介绍各药物的作用、用法、剂量及不良反应。服用泼尼松期间，告知患者不可自行停药或减量，注意观察有无向心性肥胖、血糖升高、消化道不适等。服用缬沙坦期间监测血压，目标血压130/80mmHg以下。环磷酰胺用药期间，指导患者多饮水（每日饮水量2000ml以上），以促进药物排泄，预防出血性膀胱炎。当日给予环磷酰胺0.8g加入生理盐水250ml中静脉滴注，滴注时间不少于1小时，滴注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，患者无明显不适。入院第7天，患者双下肢水肿减轻至中度凹陷性水肿，尿量1500ml/日，体重71kg。复查血生化：白蛋白24.5g/L，总胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，血肌酐86μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，电解质正常。凝血功能：PT11.8s，INR1.08，APTT36.5s，FIB6.0g/L，D-二聚体1.5mg/L。患者食欲较前改善，睡眠好转。继续目前治疗方案，加强饮食指导，鼓励患者增加优质蛋白摄入。入院第10天，患者双下肢水肿减轻至轻度凹陷性水肿，尿量1400ml/日，体重69kg。复查尿常规：尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量5.2g/24h。血压控制在125-135/75-85mmHg。患者出现轻微向心性肥胖，无其他不良反应。向患者解释泼尼松的不良反应是暂时的，停药后可逐渐恢复，鼓励患者坚持服药。入院第14天，患者双下肢水肿基本消退，仅脚踝部轻度凹陷性水肿，尿量1300ml/日，体重67kg。复查血生化：白蛋白28.3g/L，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.8mmol/L。凝血功能：PT12.0s，INR1.10，APTT37.0s，FIB5.5g/L，D-二聚体1.2mg/L。患者病情稳定，主管医生决定给予出院，改为口服华法林抗凝治疗，初始剂量2.5mgpoqd。出院前责任护士对患者及家属进行全面的健康教育，包括用药指导、饮食指导、自我护理技能、复查时间等，并发放健康教育手册。（三）出院指导与随访出院时，责任护士再次向患者及家属强调以下内容：①用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。泼尼松片60mgpoqd，晨起顿服，每月复查后根据病情逐渐减量；缬沙坦胶囊80mgpoqd，晨起空腹服用，每日监测血压；华法林2.5mgpoqd，每晚服用，出院后第3天复查凝血功能（PT、INR），根据结果调整剂量，目标INR2.0-3.0；环磷酰胺下次用药时间为出院后1个月，按时来院注射。②饮食指导：继续低盐（＜3g/日）、低脂、优质蛋白饮食，适量摄入鸡蛋、牛奶、瘦肉等，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。③活动指导：避免剧烈运动和重体力劳动，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，逐渐增加活动量。避免长时间站立或久坐，休息时抬高双下肢。④病情观察：注意观察双下肢水肿情况，监测尿量、尿色变化，观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿等出血表现，有无胸痛、胸闷、呼吸困难等血栓栓塞表现，如有异常及时就医。⑤复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次尿常规、24小时尿蛋白定量、血生化、凝血功能、肾功能等，3个月后根据病情每3-6个月复查一次。出院后1周电hua随访，患者诉双下肢无明显水肿，尿量正常，每日约1500ml，血压控制在125/80mmHg左右，无出血及血栓栓塞表现，已按时复查凝血功能，INR1.8，华法林剂量未调整。患者及家属对用药和饮食知识掌握良好，表示会按时复查。出院后2周随访，患者病情稳定，INR2.2，华法林剂量维持2.5mgqd，24小时尿蛋白定量4.5g/24h，白蛋白30.5g/L，继续目前治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抗凝护理精细化：针对患者存在的血栓形成风险，制定了详细的抗凝护理计划，密切观察出血和血栓栓塞征象，准确执行抗凝药物的给药方法和剂量，尤其是低分子肝素的腹部皮下注射技术和华法林的剂量调整监测，确保了抗凝治疗的安全性和有效性，患者住院期间未发生血栓栓塞和严重出血并发症。2.病情观察全面细致：密切监测患者的生命体征、水肿变化、尿量、实验室指标（如尿蛋白定量、白蛋白、凝血功能等），及时发现病情变化并报告医生调整治疗方案。例如，在患者使用利尿剂后，及时观察尿量和电解质变化，避免了电解质紊乱的发生；在使用环磷酰胺期间，指导患者多饮水，预防了出血性膀胱炎的发生。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、理解能力和病情特点，采用多种健康教育方式（口头讲解、宣传资料、多媒体等），对患者及家属进行全面的健康教育，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食指导、自我护理技能等。出院前和出院后随访时反复强化，提高了患者的疾病认知水平和自我护理能力，增强了患者的用药依从性。4.心理护理及时有效：患者因病情较重出现焦虑情绪，责任护士及时与患者沟通交流，耐心解释病情和治疗方案，给予心理支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者进行了全面的健康教育，但在某些方面的深度还不够，如华法林与食物、药物的相互作用，患者及家属了解不够详细，可能会影响华法林的抗凝效果。此外，对患者长期服用激素可能出现的骨质疏松等不良反应的预防指导不够具体，如未详细告知患者补充钙剂和维生素D的具体方法和剂量。2.康复指导的针对性不足：在患者住院期间，虽然指导了患者适当活动，但对于患者出院后的康复锻炼计划缺乏个性化的指导，如不同阶段的活动强度、活动时间等，患者可能在出院后不知道如何合理安排运动。3.心理护理的持续性有待加强：住院期间对患者的心理护理较为及时，但出院后随访时对患者心理状态的关注较少，患者可能在长期治疗过程中出现新的心理问题，如因病