脑震荡患者记忆障碍的护理个案

脑震荡患者记忆障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，建筑工人，于2025年8月15日10：00因“高处坠落致头部外伤后意识障碍伴记忆模糊2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、脑血管疾病等慢性病史，无精神疾病史，无药物过敏史。入院时由工友护送，家属随后赶到，对患者受伤经过及目前状况较为担忧。（二）受伤经过患者当日在建筑工地3米高处作业时，因脚手架松动不慎坠落，头部先着地，当即出现意识丧失，持续约5分钟后自行苏醒。苏醒后患者对受伤过程不能回忆，诉头痛、头晕，伴恶心，未呕吐。工友立即拨打120急救电hua，急诊途中患者精神状态逐渐好转，但仍反复询问“我在哪里？发生了什么事？”，为进一步诊治收入我院神经外科。（三）入院检查与诊断1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.神经系统查体：神志清楚，精神萎靡，言语流利，定向力差（对时间、地点定向不准确，能正确说出自己姓名）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部可见一约3-×2-头皮血肿，压痛阳性，无头皮裂伤。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。3.影像学检查：急诊头颅CT示：脑实质内未见明显出血灶，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰，颅骨未见骨折征象。头颅MRI检查示：脑白质未见明显异常信号，海马区结构正常。4.实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血糖5.2mmol/L，血电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能正常。5.认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分22分（总分30分），其中定向力4分（满分10分）、记忆力3分（满分3分，主要为近期记忆受损）、注意力和计算力5分（满分5分）、语言能力6分（满分9分）、视空间能力4分（满分3分，此处表述有误，应为视空间能力满分3分，实际得分4分不符合，修正为视空间能力3分）。进一步采用韦氏记忆x（WMS）评估，结果显示即时记忆x分7分（常模10±3），短期记忆x分6分（常模10±3），长期记忆x分11分（常模10±3），记忆商数（MQ）75分（低于常模85-115分），提示患者以即时记忆和短期记忆障碍为主。6.诊断：根据患者外伤史、临床表现及辅助检查，诊断为“脑震荡伴记忆障碍”。（四）记忆障碍具体表现1.即时记忆障碍：患者不能复述刚听到的3个物品名称（如苹果、桌子、汽车），复述时只能说出1个，且多次重复提问后仍不能准确回忆。2.短期记忆障碍：对入院后发生的事情不能回忆，如上午10点入院，中午12点询问时，不能说出自己何时入院、吃了什么午饭；家属告知其第二天将进行复查，1小时后再次询问，患者表示不知道有复查安排。3.逆行性遗忘：对受伤前1小时内的事情不能回忆，如不能说出受伤前在工地上具体做什么工作、和哪些工友在一起。4.记忆相关认知功能受损：注意力不集中，在进行记忆训练时容易被外界声音干扰；执行功能稍差，不能按顺序完成简单的任务（如先穿衣服再穿鞋）。（五）其他系统评估1.循环系统：心率、血压稳定，心电图检查示窦性心律，大致正常心电图。2.呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。3.消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，患者诉恶心感已缓解，无呕吐。4.心理状态：患者因记忆障碍出现焦虑情绪，SAS评分55分（中度焦虑），表现为烦躁、失眠，担心自己的记忆无法恢复，影响今后工作和生活。5.睡眠状况：入院当晚睡眠时长仅4小时，易醒，醒后难以入睡。6.日常生活活动能力：采用Barthelx评分85分（总分100分），主要因记忆障碍导致在穿衣、进食等方面需要少量提醒，其余活动可自理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.记忆功能障碍：与脑震荡导致大脑皮质功能暂时受损有关。2.头痛：与头部外伤后头皮血肿及脑震荡后反应有关。3.焦虑：与记忆障碍、担心疾病预后有关。4.睡眠形态紊乱：与焦虑、头痛及环境改变有关。5.知识缺乏：与患者及家属对脑震荡的疾病知识、记忆障碍的护理方法不了解有关。6.有受伤的风险：与记忆障碍、注意力不集中有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者头痛症状缓解，疼痛评分由入院时的5分（VAS评分）降至3分以下。患者焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至50分以下。患者睡眠时长达到6小时以上，睡眠质量改善。患者及家属掌握脑震荡的基本疾病知识及记忆障碍的简单护理方法。患者未发生跌倒、坠床等意外伤害。2.长期目标（入院4-14天，出院时）：患者即时记忆和短期记忆功能明显改善，MMSE评分提高至27分以上，WMS即时记忆x分达到9分以上，短期记忆x分达到8分以上。患者头痛症状消失，无恶心、头晕等不适。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至40分以下，能积极配合治疗和护理。患者睡眠形态恢复正常，睡眠时长达到7-8小时/天，睡眠质量良好。患者日常生活活动能力恢复正常，Barthelx评分达到95分以上，能独立完成各项日常生活活动。患者及家属能熟练掌握记忆训练方法，并能在家中持续进行训练。（三）护理措施制定原则1.个体化原则：根据患者的记忆障碍程度、心理状态、文化背景及职业特点，制定个性化的护理方案。2.循序渐进原则：记忆训练从简单到复杂，逐步增加训练难度和强度，避免患者因难度过大而失去信心。3.多感官刺激原则：结合视觉、听觉、触觉等多种感官刺激，提高患者的记忆效果。4.整体护理原则：在关注患者记忆障碍的同时，兼顾其生理、心理及社会功能的恢复，促进患者全面康复。5.家属参与原则：鼓励家属积极参与护理过程，给予患者情感支持和记忆训练协助，提高护理效果的持续性。三、护理过程与干预措施（一）记忆障碍的护理干预1.环境干预为患者创造一个安静、整洁、熟悉的住院环境，减少外界干扰。在病房内放置醒目的标识，如“患者姓名+床号”ka片、时钟、日历，帮助患者建立时间和地点定向。将患者常用物品（如水杯、毛巾、手机）放在固定位置，并告知患者及家属，方便患者取用，同时强化其对物品位置的记忆。2.记忆训练（1）即时记忆训练：采用“数字复述”“物品复述”等方法。每天上午10点、下午3点各进行1次，每次15分钟。如向患者缓慢说出3个数字（如5、8、2），让患者立即复述，逐渐增加数字位数至5-6位；说出3个物品名称（如香蕉、椅子、书本），让患者复述，正确后增加至4-5个物品。训练过程中，及时给予鼓励和肯定，如“你做得很好，刚才的3个物品都记住了”。入院第1天，患者只能复述2个数字和1个物品；第3天，能复述4个数字和3个物品；第7天，能复述6个数字和5个物品。（2）短期记忆训练：采用“情景记忆法”“联想记忆法”。①情景记忆法：每天记录患者的日常活动，如“今天上午10点进行了记忆训练，中午吃了米饭和鱼，下午2点睡了午觉”，晚上让患者回忆当天发生的事情，家属可给予适当提示。②联想记忆法：将需要记忆的内容与患者熟悉的事物联系起来，如让患者记住“每天饭后30分钟服用甲钴胺片”，可联想为“吃饭后，就像上班打ka一样，按时吃药”。入院第2天，患者能回忆起当天1件事情；第5天，能回忆起3件事情；第10天，能完整回忆当天的主要活动。（3）逆行性遗忘干预：鼓励患者家属讲述受伤前患者熟悉的事情，如家庭生活、工作经历、重要事件等，配合照片、视频等资料，帮助患者唤醒记忆。每天安排30分钟，让家属与患者一起翻看家庭相册，讲述照片背后的故事。入院第7天，患者能回忆起受伤前半天的部分事情，如与工友讨论工作安排；第14天，能较完整地回忆受伤前1小时内的事情。（4）注意力训练：采用“舒尔特方格”“听觉注意训练”等方法。舒尔特方格训练：在一张纸上画5×5的方格，每个方格内随机填写1-25的数字，让患者按顺序指出数字，记录完成时间，每天训练2次，每次5分钟。听觉注意训练：让患者听一段简短的故事，然后回答相关问题，如故事的主人公是谁、发生了什么事情。入院第1天，舒尔特方格完成时间为80秒；第5天，完成时间为50秒；第10天，完成时间为30秒，注意力明显集中。3.认知刺激疗法组织患者参与简单的认知活动，如拼图、下棋、读报纸、计算简单算术题等，每天1-2次，每次30分钟。拼图从简单的20片开始，逐渐增加至50片；下棋选择跳棋、象棋等患者熟悉的棋类，由家属或护士陪同进行。通过这些活动，刺激患者的大脑功能，促进记忆恢复。入院第5天，患者能独立完成20片拼图；第10天，能完成50片拼图，并能与家属进行简单的跳棋对弈。（二）头痛的护理干预1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）每天评估患者头痛程度，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者头痛评分为5分，表现为额部胀痛，持续约2小时。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或平卧位，避免长时间低头或站立。告知患者避免剧烈活动，减少头部震动。3.冷敷护理：对于额部头皮血肿，在受伤后48小时内给予冷敷，每次15-20分钟，每天3-4次，减轻*局部肿胀和疼痛。48小时后改为热敷，促进血肿吸收。4.用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每天2次。用药后观察患者头痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者服药后1小时，头痛评分降至3分；入院第3天，头痛评分降至2分；第5天，头痛症状基本消失，遵医嘱停用止痛药。（三）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通：每天安排30分钟与患者进行一对一沟通，倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者解释脑震荡的预后，告知其记忆障碍多为暂时性的，通过积极治疗和训练可以恢复，减轻患者的心理负担。2.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练和渐进式肌肉放松训练，每天2次，每次15分钟。深呼吸放松训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次；渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松各部位肌肉，达到全身放松的效果。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。向家属介绍患者的病情x和护理计划，争取家属的配合和支持。4.娱乐活动：根据患者的兴趣爱好，安排适当的娱乐活动，如听音乐、看电影（选择患者熟悉的影片）等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。入院第3天，患者SAS评分降至48分；第7天，降至42分；第14天，降至38分，焦虑情绪明显缓解。（四）睡眠形态紊乱的护理干预1.睡眠环境改善：保持病房安静、光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免剧烈活动和情绪激动。2.睡眠习惯培养：帮助患者建立规律的作息时间，每天固定上床睡觉和起床时间，即使在周末也不打乱作息。睡前30分钟可进行温水泡脚、听舒缓音乐等放松活动，促进睡眠。3.药物干预：患者入院前3天睡眠质量差，遵医嘱给予佐匹克隆片3mg口服，每晚睡前30分钟服用。用药后观察患者睡眠情况及有无头晕、嗜睡等不良反应。入院第4天，患者睡眠时长达到6.5小时；第7天，睡眠时长达到7小时，睡眠质量良好，遵医嘱逐渐减少佐匹克隆用量，第10天停用，患者仍能保持良好的睡眠。（五）知识缺乏的护理干预1.健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍脑震荡的病因、临床表现、治疗方法、预后及注意事项。重点讲解记忆障碍的护理方法，如记忆训练技巧、环境调整方法等。2.问答互动：在健康宣教后，及时与患者及家属进行问答互动，了解其掌握情况，对不清楚的内容进行重复讲解。如询问患者“脑震荡后记忆障碍一般需要多久恢复？”“如何进行数字复述训练？”等问题，确保患者及家属能正确回答。3.示范指导：对记忆训练方法、放松训练等进行现场示范，让患者及家属亲自操作，护士在旁给予指导和纠正。如示范舒尔特方格训练的方法，让患者进行练习，及时指出其操作中的问题。入院第3天，患者及家属能正确说出脑震荡的基本知识和记忆训练的简单方法；第7天，能熟练掌握各项记忆训练方法和护理要点。（六）预防意外伤害的护理干预1.安全环境评估：定期检查病房环境，确保地面干燥、无障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的位置。2.安全教育：告知患者及家属由于记忆障碍和注意力不集中，患者可能存在跌倒、坠床等风险，提醒家属24小时陪护，避免患者单独外出或进行危险活动（如开水冲泡、使用刀具等）。3.标识提醒：在患者床头放置“防跌倒”标识，提醒医护人员和家属注意患者的安全。患者在病房内活动时，护士加强巡视，及时给予协助。整个住院期间，患者未发生任何意外伤害。（七）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，以及头痛、头晕、恶心、呕吐等症状的变化情况。每天进行神经系统查体，评估患者的神经功能状态。记录患者的记忆功能恢复情况，如MMSE评分、WMS评分的变化。2.并发症预防：脑震荡患者一般并发症较少，但仍需注意预防脑水肿、颅内出血等并发症。指导患者卧床休息，避免剧烈活动和情绪激动，保持大便通畅，避免用力排便。遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每天3次，营养神经，促进神经功能恢复。住院期间，患者未出现脑水肿、颅内出血等并发症。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，各项护理目标均达到：记忆功能：MMSE评分提高至28分，WMS即时记忆x分9分，短期记忆x分9分，记忆商数88分，患者能准确复述6个数字和5个物品，能完整回忆当天的主要活动，逆行性遗忘基本恢复，能回忆受伤前1小时内的事情。头痛症状：完全消失，无恶心、头晕等不适。焦虑情绪：SAS评分38分，患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理，对疾病预后充满信心。睡眠状况：睡眠时长达到7-8小时/天，睡眠质量良好，无失眠、易醒等情况。日常生活活动能力：Barthelx评分98分，能独立完成各项日常生活活动，无需他人提醒。知识掌握：患者及家属能熟练掌握脑震荡的疾病知识和记忆训练方法，表示出院后将继续进行记忆训练。安全情况：住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（二）护理亮点1.个性化记忆训练方案：根据患者的记忆障碍特点（以即时记忆和短期记忆障碍为主），制定了针对性的记忆训练方案，如数字复述、物品复述、情景记忆法等，并根据患者的恢复情况及时调整训练难度和强度，取得了良好的效果。2.多学科协作：在护理过程中，积极与医生、康复师沟通协作，医生根据患者的病情调整治疗方案，康复师给予专业的记忆训练指导，形成了全方位的治疗护理体系，促进了患者的康复。3.家属参与式护理：充分发挥家属的作用，鼓励家属积极参与护理过程，给予患者情感支持和记忆训练协助，提高了护理效果的持续性和有效性。同时，通过对家属的健康宣教，使家属掌握了记忆障碍的护理方法，为患者出院后的家庭护理奠定了基础。（三）护理不足与原因分析1.早期记忆评估不够全面：入院时仅采用了MMSE和WMSx进行评估，对患者的记忆障碍类型和程度的评估不够细致，如未评估患者的工作记忆、前瞻性记忆等。原因分析：护士对记忆评估的x和方法掌握不够全面，缺乏系统的记忆评估培训。2.记忆训练方法的多样性不足：在护理过程中，主要采用了数字复述、物品复述、情景记忆法等传统的记忆训练方法，缺乏创新性和趣味性，患者在训练后期出现一定的疲劳感。原因分析：护士对新型记忆训练方法了解较少，未及时学习和应用新的护理技术。3.出院随访计划不够完善：虽然在出院时向患者及家属交代了出院后的注意事项和记忆训练方法，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访方式、随访内容等，可能影响患者出院后的康复效果。原因分析：护士对出院随访的重要性认识不足，缺乏对随访计划制定的重视。（四）护理改进措施1.加强记忆评估培训：组织护士参加记忆评估相关的培训课程，学习多种记忆评估x和方法，如Rivermead行为记忆测试（