脑卒中后吞咽障碍伴抑郁焦虑患者的护理个案

脑卒中后吞咽障碍伴抑郁焦虑患者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清3天，进食呛咳2天”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者3天前晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，不能独立站立，伴言语不清，家属未予重视。2天前患者进食米粥时出现明显呛咳，饮水时呛咳加重，偶有痰液难以咳出，无发热、呕吐、意识障碍等症状。家属遂送至我院急诊，急诊行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死（新鲜病灶）。为进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，言语含糊，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，NIHSS评分8分。（三）体格检查与辅助检查1.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP150/85mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神差，情绪低落，言语含糊，对答尚切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。左侧肢体肌张力增高，肌力3级（上肢可抬离床面，不能对抗阻力；下肢可在床上平移，不能抬离床面），右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。2.辅助检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05。头颅MRI+DWI示：右侧基底节区见片状弥散受限信号，考虑急性脑梗死；脑内散在缺血灶，脑萎缩。吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者饮用30ml温水，呛咳明显，分级为Ⅳ级；吞咽功能障碍程度分级为中度。心理状态评估：采用抑郁自评x（SDS）评分58分，提示轻度抑郁；焦虑自评x（SAS）评分62分，提示中度焦虑。（四）既往史与个人史、家族史既往史：高血压病史10年，2型糖尿病史8年，均规律服药，血压、血糖控制尚可。否认手术、外伤史，否认输血史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，平素性格内向，退休前为小学教师，与老伴同住，子女均在外地工作，每周电hua联系。家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病，无脑卒中家族史。（五）护理评估总结患者为老年女性，急性起病，诊断为右侧基底节区脑梗死，存在中度吞咽功能障碍，进食呛咳明显，有误吸风险；同时伴有轻度抑郁、中度焦虑情绪；左侧肢体肌力3级，存在运动功能障碍，日常生活活动能力受限。此外，患者有高血压、糖尿病等基础疾病，需加强病情监测与管理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有窒息的危险：与吞咽功能障碍导致进食呛咳有关。2.营养失调：低于机体需要量的危险：与吞咽困难导致进食减少有关。3.焦虑、抑郁：与疾病导致身体功能障碍、担心预后有关。4.肢体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。5.知识缺乏：与对脑卒中疾病知识、康复训练方法及自我护理要点不了解有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与肢体活动障碍、长期卧床或体位不当有关。7.血糖、血压控制不佳的危险：与疾病应激、饮食改变、情绪波动有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者进食时呛咳次数减少，无窒息发生；营养状况得到初步改善，体重无明显下降；焦虑、抑郁情绪有所缓解，SDS评分降至53分以下，SAS评分降至50分以下；左侧肢体肌力提升至4级，可在协助下坐起、站立；患者及家属掌握脑卒中基础知识及吞咽功能训练的基本方法；皮肤完整，无压疮发生；血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。2.长期目标（入院8-21天）：患者吞咽功能明显改善，洼田饮水试验分级降至Ⅱ级以下，可正常进食半流质饮食；营养状况良好，体重恢复至发病前水平；焦虑、抑郁情绪基本缓解，SDS评分≤50分，SAS评分≤45分；左侧肢体肌力恢复至4+级，可独立行走，日常生活活动能力基本恢复（Barthelx评分≥80分）；患者及家属熟练掌握康复训练方法及自我护理要点；血糖、血压稳定在目标范围。（三）护理措施制定1.吞咽功能障碍护理：遵医嘱给予鼻饲管喂养，待吞咽功能改善后逐渐过渡到经口进食；制定个体化吞咽功能训练计划，包括口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等；选择合适的食物性状，从稠厚流质开始，逐渐过渡到半流质、软食；进食时采取坐位或半坐卧位，进食后保持该体位30分钟，防止误吸。2.营养支持护理：评估患者营养状况，与营养科协作制定营养计划；鼻饲期间严格执行鼻饲护理操作规范，保证鼻饲液的温度、速度适宜，观察患者有无腹胀、腹泻等不良反应；经口进食后指导患者少量多餐，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。3.心理护理：建立良好的护患关系，多与患者沟通交流，倾听其内心感受；向患者讲解疾病的治疗过程及康复前景，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时请心理科会诊，给予心理干预或药物治疗。4.肢体功能康复护理：根据患者肢体肌力情况制定康复训练计划，包括良肢位摆放、被动关节活动训练、主动辅助训练、平衡训练等；指导患者进行左侧肢体的功能锻炼，逐渐增加训练强度和时间；协助患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食、洗漱等。5.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式向患者及家属进行脑卒中疾病知识、康复训练方法、用药指导、饮食指导、并发症预防等方面的宣教；定期组织健康讲座，解答患者及家属的疑问。6.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定时协助患者翻身（每2小时一次），按摩受压部位皮肤；指导患者正确摆放体位，避免*局部皮肤长期受压；观察皮肤状况，发现异常及时处理。7.血糖、血压监测与管理：遵医嘱按时给予降压、降糖药物，观察药物疗效及不良反应；定时监测血压（每日4次）、血糖（空腹及三餐后2小时），记录监测结果；根据监测结果及时调整饮食和药物剂量，确保血糖、血压控制在目标范围。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：病情稳定与基础护理阶段1.吞咽功能护理：患者入院时洼田饮水试验Ⅳ级，呛咳明显，立即遵医嘱给予留置鼻饲管。向患者及家属解释鼻饲的目的和重要性，取得配合。鼻饲液选用营养科配制的匀浆膳，温度控制在38-40℃，每次鼻饲量200ml，每日6次，输注速度为50ml/h。每次鼻饲前检查胃管在位情况，回抽胃液，观察胃液颜色、性状，确认无异常后再进行鼻饲。鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，防止胃管堵塞。同时开始进行简单的口腔运动训练，如张闭口、舌头伸缩、鼓腮等，每次10分钟，每日3次。2.病情监测与基础护理：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录SpO₂。患者入院时BP150/85mmHg，遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgbid口服，监测血压波动在140-145/80-85mmHg。空腹血糖7.8mmol/L，给予二甲双胍缓释片0.5gbid口服，餐后2小时血糖11.2mmol/L，告知患者控制饮食的重要性。协助患者进行口腔护理，每日2次；保持皮肤清洁，协助患者翻身每2小时一次，按摩骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤，皮肤状况良好。3.心理护理：患者入院后情绪低落，言语含糊，不愿与人交流。责任护士主动与患者沟通，用温和的语言安慰患者，告知其脑卒中是可康复的疾病，只要积极配合治疗和训练，身体功能会逐渐恢复。同时与家属联系，告知患者目前的病情和心理状态，鼓励家属多打电hua关心患者，家属表示会尽快请假前来探望。4.肢体功能康复护理：指导患者保持良肢位摆放，左侧上肢保持伸展位，垫软枕支撑；左侧下肢保持屈曲位，防止关节挛缩。给予左侧肢体被动关节活动训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转运动，每个关节活动3-5次，每日2次。训练过程中动作轻柔，避免过度用力，患者无明显不适。（二）入院第4-7天：吞咽功能训练与心理干预加强阶段1.吞咽功能训练：在口腔运动训练的基础上，增加空吞咽训练和冰刺激训练。空吞咽训练每次10-15分钟，每日3次；冰刺激训练用冰棉签刺激患者咽喉部、舌面及颊部，每次刺激5-10秒，间隔10秒，重复5-8次，每日2次。训练过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等情况，患者均能配合训练，无不适反应。鼻饲液仍为匀浆膳，剂量和速度不变，患者无腹胀、腹泻等不良反应。2.心理护理：家属前来探望，患者情绪有所好转，开始与家属和护士简单交流。责任护士向患者及家属介绍成功康复的案例，增强患者的康复信心。采用焦虑、抑郁自评x再次评估患者心理状态，SDS评分55分，SAS评分56分，较入院时有所下降。指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次10分钟，每日2次。3.肢体功能康复护理：患者左侧肢体肌力较前有所改善，可在协助下进行主动辅助训练，如用右手带动左手进行抬臂、屈伸等动作，每次训练15分钟，每日3次。同时进行坐位平衡训练，将患者扶坐于床边，保持坐位平衡，每次5-10分钟，每日2次。训练过程中注意保护患者，防止跌倒。4.血糖、血压管理：患者血压控制在135-140/75-80mmHg，空腹血糖波动在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖在9.0-10.0mmol/L。遵医嘱继续给予原剂量降压、降糖药物，指导患者合理安排鼻饲液中的糖分摄入，避免血糖波动过大。（三）入院第8-14天：吞咽功能改善与自主活动能力提升阶段1.吞咽功能护理：患者洼田饮水试验复查为Ⅲ级，呛咳次数明显减少。遵医嘱开始尝试经口进食稠厚流质食物，如米糊、藕粉等，每次进食量50ml，每日3次，进食时采取坐位，由护士在旁守护。进食后患者无呛咳、误吸情况，逐渐增加进食量至100ml。鼻饲管仍保留，根据经口进食情况逐渐减少鼻饲量。吞咽功能训练继续进行，增加食物性状训练，如将食物制成不同稠度的泥状食物，训练患者的吞咽适应能力。2.营养支持护理：评估患者营养状况，体重较入院时无明显变化（62kg）。根据经口进食情况调整鼻饲量，由每日6次逐渐减少至每日4次，每次200ml。指导患者经口进食时细嚼慢咽，少量多餐，保证营养摄入。观察患者有无消化不良症状，患者无腹胀、腹痛等不适。3.心理护理：患者情绪明显好转，主动与护士交流康复训练的感受，对康复充满信心。再次评估心理状态，SDS评分50分，SAS评分48分，抑郁情绪基本缓解，焦虑情绪明显减轻。鼓励患者参与科室组织的康复病友交流会，与其他患者交流康复经验，患者积极参与。4.肢体功能康复护理：患者左侧肢体肌力恢复至4级，可独立完成左侧上肢的抬臂、屈伸动作，左侧下肢可抬离床面。康复训练增加站立平衡训练和步行训练，先在床边站立，每次5-10分钟，每日2次；逐渐过渡到在助行器辅助下步行，每次10-15分钟，每日2次。训练过程中患者步态不稳，需护士在旁保护，防止跌倒。同时进行日常生活活动能力训练，如穿衣、脱衣、洗漱等，患者可在协助下完成。5.健康宣教：向患者及家属详细讲解吞咽功能训练的进阶方法、肢体康复训练的注意事项，以及脑卒中二级预防的知识，如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，适当运动等。发放康复训练手册，指导患者及家属在家中进行康复训练。（四）入院第15-21天：功能巩固与出院准备阶段1.吞咽功能护理：患者洼田饮水试验复查为Ⅱ级，可正常进食半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，无呛咳、误吸情况。遵医嘱拔除鼻饲管，完全经口进食，每日三餐，每餐食量约200-250g，进食后无不适。吞咽功能训练改为每日2次，每次15分钟，主要进行进食技巧训练和吞咽协调性训练。2.肢体功能康复护理：患者左侧肢体肌力恢复至4+级，可独立行走，步态较稳，无需助行器辅助，行走距离可达50米以上。日常生活活动能力训练进一步加强，患者可独立完成穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动，Barthelx评分85分。康复训练增加上下楼梯训练，每次训练10分钟，每日2次，患者可在护士陪同下完成上下一层楼梯。3.心理状态与健康宣教：患者情绪稳定，焦虑、抑郁情绪基本缓解，SDS评分48分，SAS评分43分。再次对患者及家属进行出院前健康宣教，包括用药指导（按时服用降压、降糖药物，不可自行增减剂量）、饮食指导（低盐、低脂、低糖饮食，少量多餐）、康复训练指导（坚持每日进行吞咽功能训练和肢体康复训练，逐渐增加训练强度）、定期复查（出院后1周、1个月、3个月复查血压、血糖、头颅CT等）。4.血糖、血压管理：患者血压稳定在130-140/70-80mmHg，空腹血糖控制在6.0-6.5mmol/L，餐后2小时血糖在8.0-9.0mmol/L。遵医嘱继续给予硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gbid口服，告知患者出院后定期监测血糖、血压，如有异常及时就医。5.出院准备：评估患者出院后居住环境，告知家属需对家中环境进行适当改造，如安装扶手、清理障碍物等，确保患者安全。为患者制定出院后康复训练计划，明确训练内容、时间和频率。与社区卫生x联系，做好患者出院后的延续性护理工作。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过21天的精心护理与干预，患者病情得到明显改善。吞咽功能方面，洼田饮水试验从Ⅳ级降至Ⅱ级，成功拔除鼻饲管，可正常进食半流质饮食，无窒息、误吸发生；营养状况良好，体重恢复至发病前水平（62kg）；心理状态方面，SDS评分从58分降至48分，SAS评分从62分降至43分，焦虑、抑郁情绪基本缓解；肢体功能方面，左侧肢体肌力从3级恢复至4+级，可独立行走，日常生活活动能力基本恢复，Barthelx评分从入院时的40分提升至85分；血糖、血压控制稳定，均在目标范围。患者及家属对护理工作满意，掌握了疾病相关知识和康复训练方法。（二）护理过程中的亮点与经验1.个体化护理计划的制定与实施：根据患者的具体病情、身体状况和心理状态，制定了个性化的护理计划，并根据患者的康复x及时调整护理措施，确保护理的针对性和有效性。例如，在吞咽功能训练中，从简单的口腔运动训练逐渐过渡到食物性状训练，循序渐进，符合患者的康复规律。2.多学科协作的开展：与营养科、康复科、心理科等多学科团队密切协作，为患者提供全面的护理服务。营养科为患者制定了合理的营养计划，保证了患者的营养摄入；康复科指导患者进行专业的肢体功能康复训练，促进了患者肢体功能的恢复；心理科为患者提供了心理干预，缓解了患者的焦虑、抑郁情绪。3.心理护理的重视与落实：在护理过程中，充分重视患者的心理状态，通过与患者沟通交流、介绍成功案例、鼓励家属支持等多种方式，缓解患者的不良情绪，增强患者的康复信心。心理护理的有效开展，为患者的康复创造了良好的心理环境。4.健康宣教的全程化与多样化：采用口头讲解、图文资料、视频演示、病友交流等多种方式，在患者入院到出院的整个过程中进行健康宣教，确保患者及家属能够全面掌握疾病知识和康复训练方法。健康宣教的有效开展，提高了患者的自我护理能力和依从性。（三）护理过程中存在的问题与不足1.早期心理评估的深度不够：患者入院时情绪低落，但早期仅采用焦虑、抑郁自评x进行评估，未深入了解患者情绪问题的具体原因，如对疾病预后的担忧、对家庭经济负担的顾虑等，导致心理护理的针对性有待进一步提高。2.吞咽功能训练的创新性不足：在吞咽功能训练中，主要采用传统的训练方法，如口腔运动训练、空吞咽训练、冰刺激训练等，缺乏创新性的训练手段，如吞咽电刺激、球囊扩张术等，可能影响吞咽功能的恢复速度。3.出院后延续性护理的衔接不够紧密：虽然与社区卫生x进行了联系，但未建立详细的延续性护理计划和随访机制，对患者出院后的康复