逆转录病毒重症感染的护理个案

逆转录病毒重症感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有HIV感染史8年，规律服用抗病毒药物（拉替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦）4年，近6个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴干咳、乏力，活动后气促，无胸痛、咯血。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但症状反复。1天前上述症状明显加重，静息状态下仍感气促，口唇发绀，遂由家属送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比12.3%；血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，以双下肺为主。急诊以“HIV感染、重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”收入感染科ICU。（三）体格检查入院时体温39.5℃，脉搏128次/分，呼吸36次/分，血压105/65mmHg，SpO₂82%（吸氧5L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（3月10日）：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白125g/L，血小板计数110×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白28g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；降钙素原（PCT）3.5ng/ml；C反应蛋白（CRP）120mg/L；HIV病毒载量1.2×10⁶copies/ml；CD4⁺T淋巴细胞计数85个/μl；痰培养+药敏：ka氏肺孢子菌阳性，对复方磺胺甲噁唑敏感；血培养（3次）：阴性。2.影像学检查：胸部CT（3月10日）：双肺弥漫性磨玻璃影，伴小叶间隔增厚，双下肺可见斑片状实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心包及胸腔无积液。3.其他检查：心电图示窦性心动过速；心脏彩超示心功能正常，射血分数65%。（五）护理评估1.生理功能评估：患者存在严重呼吸功能障碍，Ⅰ型呼吸衰竭，需高浓度吸氧维持氧合；体温过高，提示感染未控制；心率过快，与发热、缺氧有关；营养状况差，白蛋白偏低；电解质紊乱，低钾、低钠。2.心理状态评估：患者因病情危重、对疾病预后担忧，出现焦虑、恐惧情绪，情绪低落，沟通时语速较慢，对治疗配合度一般。3.社会支持评估：患者已婚，育有一子（15岁），妻子及儿子对其关心照顾，但家属对HIV相关知识及重症感染护理了解较少，存在担忧和无助感。家庭经济状况一般，医疗费用主要依靠医保报销。4.疾病认知评估：患者对HIV感染有一定了解，但对自行停药的危害认识不足，对重症肺炎的治疗及护理配合知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与双肺弥漫性感染导致肺通气/血流比例失调有关。2.体温过高与ka氏肺孢子菌感染有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染消耗增加、摄入不足有关。4.焦虑与病情危重、担心预后有关。5.知识缺乏与对疾病治疗、护理及自行停药危害认识不足有关。6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。7.有电解质紊乱加重的风险与感染、进食少、使用利尿剂有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者呼吸功能改善，SpO₂维持在90%以上，血气分析PaO₂≥60mmHg，呼吸频率降至25次/分以下。体温逐渐下降至38.5℃以下，感染指标（PCT、CRP）有所下降。患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平稳定或略有上升，电解质紊乱纠正。患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项治疗护理操作。2.长期目标（入院1-2周）：患者呼吸功能恢复正常，可脱离高浓度吸氧，血气分析指标正常。体温恢复正常，感染指标降至正常范围，肺部感染得到控制。患者营养状况明显改善，白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定。患者及家属掌握疾病相关知识及护理要点，患者能坚持规律服用抗病毒药物，无自行停药情况。患者皮肤完整，无压疮等并发症发生。（三）护理措施框架1.呼吸功能维护：给予氧疗或机械通气支持，密切监测呼吸及氧合情况，加强呼吸道管理。2.感染控制：严格执行隔离措施，遵医嘱准确使用抗感染药物，监测药物疗效及不良反应。3.体温管理：采用物理降温及药物降温措施，监测体温变化。4.营养支持：给予肠内或肠外营养支持，保证营养摄入。5.心理护理：与患者及家属沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及护理要点。7.并发症预防：加强皮肤护理、体位护理，监测电解质变化，预防压疮及电解质紊乱加重。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能维护护理入院当日，患者SpO₂82%（吸氧5L/min），呼吸36次/分，血气分析pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg。立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），参数设置：氧浓度60%，流量50L/min。密切监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每小时记录1次。指导患者进行有效咳嗽咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，拍背时从下往上、由外向内，力度适中。患者咳嗽无力，痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每6小时1次。雾化后协助患者咳嗽咳痰，必要时采用吸痰管进行经鼻吸痰，吸痰前给予高浓度氧疗2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格执行无菌操作。3月11日，患者呼吸频率降至30次/分，SpO₂维持在88%-90%，血气分析pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂36mmHg。继续维持HFNC治疗，调整氧浓度至65%，流量55L/min。增加翻身拍背频率至每1.5小时1次，雾化吸入改为每4小时1次。当日下午，患者出现呼吸急促加重，呼吸38次/分，SpO₂降至82%，血气分析pH7.28，PaO₂48mmHg，PaCO₂38mmHg。立即通知医生，遵医嘱行气管插管术，插管后连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率18次/分，吸入氧浓度70%，呼气末正压（PEEP）8-H₂O，压力支持12-H₂O。设置呼吸机报警限，密切监测呼吸机运行情况及患者生命体征、血气分析变化，每2小时复查血气分析1次。3月12日，患者血气分析pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂37mmHg，SpO₂92%，呼吸频率18次/分（呼吸机控制）。调整呼吸机参数：吸入氧浓度降至60%，PEEP维持8-H₂O。加强气管插管护理，每日更换呼吸机管路、湿化器及冷凝水收集瓶，保持湿化器水温在37℃左右，确保气道湿化充分。采用密闭式吸痰管进行吸痰，每4小时评估一次痰液情况，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧2分钟。每日进行气囊压力监测，维持气囊压力在25-30-H₂O，防止气道黏膜损伤及误吸。3月15日，患者病情好转，呼吸频率降至16次/分，自主呼吸能力增强，血气分析pH7.40，PaO₂75mmHg，PaCO₂38mmHg。遵医嘱调整呼吸机模式为PSV，参数：压力支持10-H₂O，PEEP5-H₂O，吸入氧浓度50%。逐渐降低压力支持水平，锻炼患者自主呼吸能力。3月18日，患者成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在95%以上，呼吸频率20次/分。（二）感染控制护理患者确诊为ka氏肺孢子菌肺炎，属于机会性感染，严格执行接触隔离措施，在病房门口悬挂隔离标识，医护人员进入病房需穿隔离衣、戴手套、戴口罩。患者使用的医疗器械如血压计、听诊器等专人专用，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒。病房环境每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭地面、床头柜、床栏等物体表面2次，每日通风换气2次，每次30分钟。遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑（SMZco）静脉滴注抗感染治疗，剂量为1.2g，每8小时1次。用药前严格核对药物名称、剂量、有效期，配置时注意药物配伍禁忌。静脉滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，监测血常规、肝肾功能变化。3月12日，患者出现皮疹，为散在红色斑丘疹，伴瘙痒，考虑为药物过敏反应。立即通知医生，遵医嘱停用复方磺胺甲噁唑，改为ka泊芬净静脉滴注，首剂70mg，之后每日50mg。同时给予氯雷他定10mg口服，每日1次，炉甘石洗剂外用止痒。3月15日，患者皮疹逐渐消退，无瘙痒症状。监测感染指标变化，每日复查血常规、PCT、CRP，每周复查痰培养。3月10日PCT3.5ng/ml，CRP120mg/L；3月13日PCT降至1.8ng/ml，CRP降至80mg/L；3月16日PCT降至0.5ng/ml，CRP降至30mg/L；3月20日PCT、CRP均恢复正常。患者HIV病毒载量较高，CD4⁺T淋巴细胞计数低，遵医嘱重新启动抗病毒治疗，继续服用拉替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦，指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。监测抗病毒药物不良反应，如胃肠道反应、肝肾功能损害等。（三）体温管理护理入院时患者体温39.5℃，给予物理降温措施，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后及时擦干皮肤，注意保暖。同时给予冰袋冷敷额头，每30分钟更换一次冰袋位置，防止冻伤。遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温，每4-6小时可重复使用一次，但24小时内不超过4次。密切监测体温变化，每1小时测量体温1次，体温降至38.5℃以下后改为每4小时测量1次。记录体温变化趋势，观察降温效果及患者有无出汗、虚脱等情况。3月11日，患者体温降至38.0℃左右；3月13日，体温降至37.5℃以下；3月15日，体温恢复正常（36.5-37.2℃），停止物理降温和降温药物使用。（四）营养支持护理患者入院时白蛋白28g/L，营养状况差，评估患者营养风险评分（NRS-2002）为5分，存在高营养风险。入院当日，因患者呼吸急促，无法进食，遵医嘱给予肠外营养支持，静脉滴注复方氨基酸注射液（20AA）500ml+中长链脂肪乳注射液（C8-24）250ml+葡萄糖注射液500ml（含胰岛素8U），每日1次，匀速滴注，滴注时间不少于12小时。监测血糖变化，每4小时测量血糖1次，维持血糖在4.4-7.8mmol/L之间。3月12日，患者气管插管后，遵医嘱放置鼻胃管，行肠内营养支持。首先给予米汤50ml，每2小时1次，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应。3月13日，患者无胃肠道不适，改为肠内营养制剂（整蛋白型），初始剂量为500ml/d，匀速泵入，泵速50ml/h。逐渐增加剂量，3月15日增至1000ml/d，泵速80ml/h；3月18日增至1500ml/d，泵速100ml/h。肠内营养期间，每日监测胃残余量，若胃残余量＞150ml，暂停肠内营养2小时，必要时遵医嘱给予胃动力药（多潘立酮10mg口服，每日3次）。3月18日患者脱机拔管后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（牛奶、豆浆、藕粉等），再过渡到半流质饮食（粥、烂面条、蛋羹等），最后过渡到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。每日评估患者营养状况，监测白蛋白、血红蛋白、体重等指标变化。3月20日，患者白蛋白升至32g/L，体重较入院时增加1kg。（五）心理护理患者病情危重，情绪焦虑、恐惧，护理人员主动与患者沟通交流，每日至少与患者沟通2次，每次15-20分钟。沟通时采用温和、亲切的语言，耐心倾听患者的诉说，了解其内心需求和担忧。向患者讲解疾病的治疗x和成功案例，增强其战胜疾病的信心。患者气管插管期间无法说话，为其准备写字板和图片，方便患者表达需求。鼓励患者家属多陪伴患者，通过眼神交流、握握手等方式给予患者心理支持。向家属及时反馈患者病情变化，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。3月15日，患者情绪明显好转，能主动用写字板与护理人员沟通，配合治疗护理的积极性提高。3月18日脱机拔管后，患者能主动与医护人员交流，诉说自身感受。（六）健康教育护理针对患者及家属开展健康教育，采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等多种方式。内容包括：HIV感染的传播途径、预防措施、抗病毒治疗的重要性及注意事项；ka氏肺孢子菌肺炎的病因、临床表现、治疗及护理要点；重症感染期间的营养支持、呼吸功能锻炼方法；出院后的康复指导等。向患者强调自行停用抗病毒药物的危害，告知患者需长期规律服药，定期复查HIV病毒载量、CD4⁺T淋巴细胞计数、肝肾功能等指标。指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持良好的个人卫生，预防感染。鼓励患者适当进行体育锻炼，增强机体免疫力。向家属讲解如何照顾患者的日常生活，观察患者病情变化，如出现发热、咳嗽、气促等症状及时就医。3月20日，通过提问的方式评估患者及家属的健康教育掌握情况，患者及家属能正确回答大部分问题，对疾病相关知识有了较全面的了解。（七）并发症预防护理1.皮肤护理：患者长期卧床，给予气垫床减压，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴1次，更换干净衣物和床单。观察皮肤状况，尤其是骨隆突部位（骶尾部、肩胛部、足跟部等），有无红肿、破损等压疮前期表现。3月20日，患者皮肤完整，无压疮发生。2.电解质紊乱预防：患者入院时血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，存在低钾、低钠血症。遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次；浓氯化钠注射液10ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每日1次。监测电解质变化，每日复查血生化，根据检查结果调整补钾、补钠剂量。3月12日，患者血钾升至3.8mmol/L，血钠升至135mmol/L；3月15日，电解质恢复正常，停止补钾、补钠治疗。3.深静脉血栓预防：患者卧床期间，指导患者进行踝泵运动，每小时做10-15次，促进下肢血液循环。每日观察下肢有无肿胀、疼痛等深静脉血栓表现，测量双下肢腿围（髌骨上15-、髌骨下10-），记录腿围变化。3月20日，患者双下肢无肿胀、疼痛，腿围无明显变化。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能维护及时有效：患者入院后迅速给予氧疗支持，根据病情变化及时调整氧疗方式，从鼻导管吸氧到HFNC，再到机械通气，最后成功脱机拔管，整个过程护理措施到位，监测密切，为患者呼吸功能恢复奠定了基础。在机械通气期间，严格执行气道护理操作规程，加强湿化、吸痰、气囊压力监测等护理，有效预防了呼吸机相关性肺炎的发生。2.感染控制措施严格：严格执行接触隔离措施，加强病房环境、医疗器械的消毒灭菌，遵医嘱准确使用抗感染药物，密切观察药物不良反应，及时调整治疗方案。通过有效的感染控制措施，患者感染指标逐渐下降，肺部感染得到及时控制，未发生交叉感染。3.多学科协作密切：在患者治疗过程中，护理人员与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定治疗护理方案。营养师根据患者营养状况制定个性化的营养支持方案，药师指导合理用药，医护人员密切配合，确保患者得到全面、优质的护理服务。（二）护理不足1.早期营养支持启动较晚：患者入院当日因呼吸急促