尿道上裂修复术后的护理个案

尿道上裂修复术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿明明（化名），男，6岁，因“发现尿道开口异常6年，排尿费力伴尿流分散1年”于2025年3月10日收入我院泌尿外科。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其父母即发现患儿尿道开口位于阴茎背侧近冠状沟处，当时未予特殊处理。近1年来患儿出现排尿费力，尿线呈喷洒状，射程较近，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛等不适。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“尿道上裂（阴茎头型）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大便通畅，体重无明显变化。否认食物、药物过敏史，否认传染病史，否认外伤、手术史，预防接种按国家计划进行。（二）主诉与现病史主诉：发现尿道开口异常6年，排尿费力伴尿流分散1年。现病史：患儿出生时即被父母发现尿道开口于阴茎背侧近冠状沟处，当时无排尿困难，未行特殊治疗。近1年患儿逐渐出现排尿费力，需用力才能排出尿液，尿线呈喷洒状，射程约10-15-，较同龄儿童明显缩短，无尿失禁、夜间遗尿，无尿液浑浊、血尿，无发热、腰痛、腹痛等症状。期间未行任何检查及治疗，为求系统诊治，今日来我院门诊，查泌尿系超声提示：膀胱壁光滑，残余尿约5ml，双肾、输尿管未见明显异常。门诊以“尿道上裂（阴茎头型）”收入院。（三）既往史与个人史既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致，按时进行预防接种，目前就读于小学一年级，学习成绩中等，日常生活可自理。家族史：父母身体健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg，体重22kg，身高120-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。专科检查：外生殖器发育正常，阴茎长度约4.5-，阴茎头暴露良好，无红肿、畸形，尿道开口位于阴茎背侧近冠状沟处，开口呈裂隙状，长约0.8-，周围皮肤无红肿、渗液。阴囊发育正常，双侧睾丸位于阴囊内，大小约1.5-×1.0-×1.0-，质地中等，无压痛，活动度可。双侧腹gu沟区未触及包块。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，尿比重1.020，尿酸碱度6.5，未见异常。血生化：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，肌酐55μmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钠1xmmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L）均正常。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均在正常范围。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，集合系统无分离。双侧输尿管无扩张，走行自然。膀胱壁光滑，内透声好，残余尿约5ml。前列腺、精囊腺未见异常。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图：窦性心律，心率92次/分，各导联P-QRS-T波形态正常，无ST-T段异常改变，提示正常心电图。3.特殊检查：尿道造影：经尿道开口注入造影剂后，显示尿道开口位于阴茎背侧近冠状沟处，尿道海绵体发育尚可，尿道管腔通畅，无狭窄及扩张，膀胱充盈良好，形态正常，未见反流征象。（六）心理社会评估患儿年龄较小，对疾病及手术的认知程度较低，入院后表现出轻度的紧张和焦虑，陌生人接触时略显胆怯，但与父母交流正常。父母对患儿的病情较为担忧，担心手术效果及术后恢复情况，对尿道上裂疾病的相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗、护理及预后的相关信息。家庭经济条件良好，父母均有稳定工作，对患儿的治疗意愿强烈，能积极配合医护人员的治疗和护理工作。（七）护理评估通过对患儿的全面评估，发现主要存在以下护理问题：1.排尿异常：与尿道开口异常有关；2.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液、尿液刺激有关；3.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管有关；4.疼痛：与手术创伤有关；5.营养失调的风险：低于机体需要量，与术后进食减少有关；6.焦虑（患儿及家长）：与对手术及预后未知有关；7.知识缺乏：家长对疾病护理、术后康复知识了解不足。二、护理计划与目标（一）护理问题与护理目标1.排尿异常：与尿道开口异常有关。护理目标：术后患儿排尿通畅，尿线集中，射程正常，无排尿费力。2.有皮肤完整性受损的风险：与术后伤口渗液、尿液刺激有关。护理目标：术后伤口周围皮肤保持清洁干燥，无红肿、破损、感染迹象。3.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管有关。护理目标：术后体温正常，伤口无红肿、渗液、化脓，血常规及尿常规无感染征象，导尿管护理得当，无尿路感染发生。4.疼痛：与手术创伤有关。护理目标：患儿疼痛评分维持在3分以下，能安静休息，无哭闹、烦躁不安。5.营养失调的风险：低于机体需要量，与术后进食减少有关。护理目标：术后患儿食欲逐渐恢复，每日摄入足够的热量和营养物质，体重无下降，保持稳定。6.焦虑（患儿及家长）：与对手术及预后未知有关。护理目标：患儿焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理；家长对疾病及手术有正确认识，焦虑情绪减轻，能有效应对患儿术后护理。7.知识缺乏：家长对疾病护理、术后康复知识了解不足。护理目标：家长能掌握尿道上裂术后护理要点、并发症观察及居家康复知识。（二）具体护理措施计划1.排尿异常护理措施：术后密切观察患儿排尿情况，包括尿线形态、射程、排尿费力程度；留置导尿管期间保持导尿管通畅，避免打折、受压，观察尿液颜色、性质、量；拔管后指导患儿定时排尿，观察排尿有无异常，及时发现并处理排尿困难。2.皮肤完整性维护措施：术后每日用生理盐水清洁伤口周围皮肤，保持伤口敷料清洁干燥，若敷料渗湿及时更换；指导患儿避免搔抓伤口周围皮肤；使用皮肤保护剂涂抹伤口周围皮肤，防止尿液刺激引起皮肤破损。3.感染预防措施：严格执行无菌操作，更换敷料时戴无菌手套；保持伤口清洁，观察伤口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象；每日监测体温4次，若体温超过38.5℃及时报告医生；留置导尿管期间，每日用碘伏消毒尿道口及导尿管周围2次，定期更换集尿袋，鼓励患儿多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以达到稀释尿液、冲洗尿道的目的；遵医嘱合理使用抗生素。4.疼痛护理措施：评估患儿疼痛程度，采用数字评分法（NRS）或脸谱评分法（Wong-Baker）每日评估4次；术后遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬混悬液，观察药物疗效及不良反应；提供舒适的休息环境，保持病房安静、光线柔和；分散患儿注意力，如讲故事、玩玩具、看动画片等，减轻疼痛感受。5.营养支持措施：术后6小时若患儿无恶心、呕吐，可给予少量流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食；给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等；少食多餐，避免辛辣、刺激性食物；观察患儿进食情况，记录进食量，评估营养状况。6.心理护理措施：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，用温和、亲切的语言安抚患儿；鼓励患儿表达自己的感受，对患儿的不适给予及时的回应和处理；向家长详细介绍手术的目的、方法、过程及术后恢复情况，解答家长的疑问，缓解家长的焦虑情绪；鼓励家长参与患儿的护理过程，给予患儿心理支持。7.健康指导措施：向家长讲解尿道上裂的疾病知识、术后护理要点，包括伤口护理、排尿护理、饮食护理、活动指导等；指导家长观察患儿术后并发症的迹象，如伤口感染、出血、排尿困难等，告知家长出现异常及时就医；给予家长居家康复指导，包括患儿活动限制、复查时间等。三、护理过程与干预措施（一）术后当天护理干预患儿于2025年3月12日在全麻下行“尿道上裂修复术”，手术历时1.5小时，术中顺利，出血约10ml，未输血，术后安返病房。回房时患儿神志清楚，生命体征平稳，体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压90/55mmHg。留置F8硅胶导尿管一根，引流通畅，尿液呈淡黄色，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。双下肢无水肿，感觉运动正常。1.病情观察：给予患儿心电监护，监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度每30分钟1次，共2小时，后改为每1小时1次，至术后6小时。密切观察患儿意识状态、面色、皮肤温度等情况。术后2小时患儿意识完全清醒，生命体征持续平稳，未出现头晕、恶心、呕吐等不适。观察导尿管引流情况，每小时记录尿量，术后6小时尿量共计350ml，尿液颜色淡黄色，无血尿。观察伤口敷料情况，术后6小时内敷料保持清洁干燥，无渗血渗液。2.体位护理：术后指导患儿取平卧位，抬高臀部15-30°，避免压迫伤口，减少伤口张力。告知患儿及家长避免患儿翻身时压迫伤口，必要时协助患儿调整体位。患儿术后初期配合度较好，能保持平卧位，偶尔出现轻微躁动，经安抚后可平静。3.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，告知患儿不要用手搔抓伤口。密切观察伤口有无渗血、渗液，若敷料渗湿及时更换。术后6小时检查伤口敷料，仍保持清洁，无异常分泌物。4.导尿管护理：妥善固定导尿管，避免打折、受压、脱出。用别针将集尿袋固定在床旁，低于膀胱水平，防止尿液反流引起感染。每日用碘伏消毒尿道口及导尿管周围2次，此次术后6小时完成第一次消毒，操作过程严格无菌。5.疼痛护理：术后2小时患儿出现哭闹，诉伤口疼痛，采用Wong-Baker脸谱评分法评估疼痛评分为4分。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至2分，患儿停止哭闹，安静入睡。6.饮食护理：术后6小时患儿无恶心、呕吐，给予少量米汤50ml，患儿顺利饮用，无不适。1小时后再次给予米汤100ml，患儿进食良好。7.心理护理：术后患儿因疼痛及陌生环境出现焦虑情绪，护士多陪伴患儿，轻声安抚，给患儿讲故事，分散其注意力。向家长详细说明术后患儿的情况，解答家长关于伤口恢复、导尿管护理等方面的疑问，缓解家长的焦虑。（二）术后1-3天护理干预术后第1天：患儿体温36.9℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压92/60mmHg。神志清楚，精神状态良好。导尿管引流通畅，尿量约800ml/24h，尿液淡黄色。伤口敷料清洁，有少量淡血性渗液，无明显红肿。患儿诉伤口轻微疼痛，疼痛评分2分。护理干预：①病情观察：继续监测生命体征每4小时1次，均在正常范围。观察伤口敷料渗液情况，给予更换伤口敷料1次，更换时严格无菌操作，观察伤口创面新鲜，无红肿、化脓。②导尿管护理：再次消毒尿道口及导尿管周围，更换集尿袋1个。鼓励患儿多饮水，当日饮水量约1200ml。③疼痛护理：无需使用镇痛药物，通过玩玩具、看动画片等方式分散患儿注意力，疼痛评分维持在2分以下。④饮食护理：患儿食欲良好，给予半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，进食量约为平时的80%。⑤活动指导：指导患儿在床上进行轻微活动，如四肢屈伸，避免剧烈翻身及坐起，防止伤口裂开。术后第2天：患儿体温37.1℃，脉搏86次/分，呼吸19次/分，血压95/62mmHg。导尿管引流通畅，尿量约900ml/24h，尿液清亮。伤口敷料有少量淡黄色渗液，伤口周围皮肤无红肿。患儿无明显疼痛主诉，精神状态佳。护理干预：①病情观察：生命体征平稳，继续监测每4小时1次。观察伤口情况，更换伤口敷料1次，创面无异常。②导尿管护理：消毒尿道口及导尿管周围，鼓励患儿多饮水，当日饮水量约1500ml。③皮肤护理：用生理盐水清洁伤口周围皮肤，涂抹皮肤保护剂，防止尿液刺激。④饮食护理：过渡到软食，如面条、鱼肉泥等，进食量恢复至平时水平。⑤心理护理：患儿情绪愉快，与护士互动良好，家长对护理工作满意，焦虑情绪明显减轻。术后第3天：患儿体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压93/58mmHg。导尿管引流通畅，尿量约950ml/24h。伤口敷料干燥，无渗液，伤口周围皮肤清洁干燥。患儿活动自如，无疼痛不适。护理干预：①病情观察：生命体征正常，伤口无异常。②导尿管护理：常规消毒尿道口及导尿管周围，更换集尿袋。③饮食护理：恢复普通饮食，给予高热量、高蛋白食物，如鸡肉、牛奶、新鲜蔬菜等，保证营养摄入。④活动指导：允许患儿在床上坐起，但避免下床活动，防止伤口受压。（三）术后4-7天护理干预术后第4天：患儿生命体征平稳，导尿管引流通畅，尿液清亮。伤口愈合良好，无红肿、渗液。患儿精神状态佳，食欲正常。遵医嘱复查血常规，结果显示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，均正常。护理干预：①病情观察：继续监测生命体征，观察伤口愈合情况。②导尿管护理：常规护理，鼓励患儿多饮水。③健康指导：向家长讲解术后伤口护理的重要性，指导家长如何观察伤口情况，告知家长避免患儿搔抓伤口。术后第5天：患儿一般情况良好，导尿管固定牢固，引流通畅。伤口敷料干燥，伤口边缘开始有新生肉芽组织生长。患儿可在床上自由活动，但仍避免下床。护理干预：①伤口护理：更换伤口敷料，观察伤口愈合进度，创面无感染迹象。②导尿管护理：消毒尿道口，更换集尿袋。③心理护理：鼓励患儿表达自己的感受，给予表扬和鼓励，增强患儿的自信心。术后第6天：患儿无不适主诉，导尿管引流正常。伤口愈合良好，无红肿、渗液。家长对术后护理知识有了一定的了解，能协助护士进行简单的护理操作。护理干预：①病情观察：生命体征平稳，伤口情况良好。②导尿管护理：常规护理，指导家长如何更换集尿袋（模拟操作）。③饮食护理：继续给予营养丰富的食物，保证患儿生长发育需要。术后第7天：患儿生命体征正常，导尿管引流通畅，尿液清亮。伤口敷料干燥，伤口愈合良好，无感染征象。遵医嘱拔除导尿管，拔管后患儿自行排尿，尿线较集中，射程约20-，无排尿费力。护理干预：①拔管护理：拔管过程轻柔，拔管后观察患儿排尿情况，记录首次排尿时间、尿量、尿线形态。②排尿护理：指导患儿定时排尿，每2-3小时排尿1次，观察排尿有无异常。③伤口护理：拔管后再次清洁伤口周围皮肤，保持干燥。（四）术后8-14天护理干预术后第8天：患儿排尿通畅，尿线集中，射程约25-，无排尿费力、尿频、尿急等不适。伤口敷料干燥，伤口愈合良好。体温36.7℃，生命体征平稳。护理干预：①排尿观察：继续观察患儿排尿情况，记录排尿次数、尿量、尿线形态。②伤口护理：更换伤口敷料，伤口创面干燥，无红肿、渗液。③活动指导：允许患儿下床进行轻微活动，如在病房内散步，但避免剧烈运动、跑跳等。术后第10天：患儿一般情况良好，排尿正常，伤口愈合良好，伤口缝线开始有部分自行脱落。患儿活动量逐渐增加，精神状态佳。护理干预：①伤口护理：观察伤口缝线脱落情况，保持伤口清洁干燥，避免患儿抓挠。②活动指导：鼓励患儿适当增加活动量，但仍避免剧烈运动。③饮食护理：继续给予均衡饮食，促进伤口愈合。术后第14天：患儿伤口缝线全部脱落，伤口愈合良好，无瘢痕增生。排尿通畅，尿线集中，射程正常，无任何排尿异常。精神状态良好，食欲、睡眠正常。复查尿常规正常，泌尿系超声提示膀胱残余尿约3ml，双肾、输尿管未见异常。护理干预：①出院评估：对患儿进行全面评估，确认患儿伤口愈合良好，排尿正常，无并发症发生。②出院指导：向家长详细交代居家康复注意事项，包括：避免患儿剧烈运动1个月，避免骑自行车、攀爬等活动；保持外阴清洁干燥，每日用温水清洗；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物；若出现排尿困难、尿线变细、伤口红肿渗液等情况及时就医；术后1个月、3个月来院复查。③心理支持：鼓励患儿恢复正常的学习和生活，增强患儿的自信心，告知家长患儿预后良好，缓解其担忧。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患儿明明为期14天的精心护理，患儿顺利完成尿道上裂修复术，术后恢复良好。出院时患儿伤口愈合良好，缝线全部脱落，无感染、出血等并发症发生；排尿通畅，尿线集中，射程正常，无排尿费力等异常情况；患儿及家长的焦虑情绪得到有效缓解，家长掌握了术后护理及居家康复知识。各项护理目标均已达成，护理效果满意。（二）护理过程亮点1.个性化疼痛护理：针对患儿年龄小的特点，采用Wong-Baker脸谱评分法评估疼痛程度，避免了传统数字评分法的*局限性，能更准确地反映患儿的疼痛感受。同时，结合药物镇痛和非药物镇痛（如分散注意力）的方法，有效控制了患儿的疼痛，提高了患儿的舒适度。2.精细化导尿管护理：严格执行导尿管护理操作规程，每日定时消毒尿道口及导尿管周围，定期更换集尿袋，鼓励患儿多饮水，有效预防了尿路感染的发生。术后患儿尿常规始终正常，未出现尿路感染征象。3.全方位心理护理：不仅关注患儿的心理状态，通过陪伴、安抚、分散注意力等方式缓解患儿的焦虑情绪，还重视家长的心理需求，及时与家长沟通患儿的病情及护理x，解答家长的疑问，让家长参与到护理过程中，增强了家长的信心和配合度。4.循序渐进的健康指导：根据患儿术后恢复的不同阶段，给予家长针对性的健康指导，从术后初期的伤口护理、导尿管护理，到后期的排尿观察、活动指导，再到出院后的居家康复注意事项，内容循序渐进，便于家长理解和掌握。（三）护理过程中存在的问题1.患儿术后首次排尿护理经验不足：术后第7天拔除导尿管后，患儿首次排尿时出现短暂的排尿犹豫，护士当时未