颞下颌关节置换术的护理个案

颞下颌关节置换术的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，48岁，因“双侧颞下颌关节疼痛伴张口受限10年，加重2年”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无类似疾病患者。（二）主诉与现病史患者10年前无明显诱因出现双侧颞下颌关节疼痛，呈钝痛，咀嚼及张口时加重，休息后可缓解，伴张口受限，张口度约3.0-，未予重视。此后症状反复发作，逐渐加重，2年前张口度进一步减小至1.5-，影响进食，只能进食软食或流质饮食，伴夜间睡眠时关节弹响，偶有头痛。曾在外院就诊，行X线及CT检查提示“双侧颞下颌关节骨关节炎，关节间隙狭窄，髁突骨质增生”，给予理疗、药物（具体不详）等保守治疗，效果不佳。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“双侧颞下颌关节骨关节炎”收入院。（三）身体评估1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重55kg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。2.专科情况：面部对称，双侧颞下颌关节区无明显肿胀，触诊双侧颞下颌关节髁突动度减弱，双侧关节区压痛（+），尤以右侧明显。张口度测量：上、下中切牙切缘间距1.5-，张口型偏斜，偏向右侧。咬合关系正常，牙齿排列整齐，无龋齿及牙周病。口腔黏膜完整，无溃疡及炎症。3.其他系统评估：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；血糖：5.2mmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L。各项指标均在正常范围内。2.影像学检查：（1）颞下颌关节X线片：双侧颞下颌关节间隙明显狭窄，右侧髁突骨质增生明显，左侧髁突可见骨质吸收。（2）颞下颌关节CT：双侧颞下颌关节窝形态改变，髁突骨质增生、硬化，关节间隙消失，右侧更为显著，翼外肌附着点未见明显异常。（3）颞下颌关节MRI：双侧颞下颌关节盘移位，右侧关节盘穿孔，关节腔内可见少量积液，骨髓信号未见明显异常。（五）心理社会评估患者因长期张口受限，影响进食和日常生活，出现焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心支持，经济状况良好，能够承担手术及治疗费用。患者文化程度为高中，能够理解医护人员的解释和指导，但对颞下颌关节置换术的相关知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与颞下颌关节骨关节炎、手术创伤有关。2.张口受限：与关节结构破坏、疼痛有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。4.知识缺乏：与对颞下颌关节置换术的手术过程、术后护理及康复训练知识不了解有关。5.潜在并发症：出血、感染、假体松动、面神经损伤、咬合紊乱等。6.营养失调：低于机体需要量，与张口受限导致进食困难有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者术后张口度逐渐改善，出院时张口度达到2.5-以上，3个月后达到3.0-以上。3.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。4.患者及家属掌握颞下颌关节置换术的相关知识、术后护理要点及康复训练方法。5.患者未发生出血、感染、假体松动等并发症，或并发症得到及时发现和处理。6.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，血清白蛋白等营养指标正常。（三）护理措施计划1.疼痛护理：术前根据患者疼痛程度给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛；术后采用PCA镇痛泵、冷敷、遵医嘱使用镇痛药物等方法控制疼痛，密切观察疼痛变化情况，及时调整镇痛方案。2.张口受限护理：术前指导患者进行张口训练（如使用张口器），但避免过度训练加重疼痛；术后根据医嘱逐步开展张口训练，从被动训练开始，逐渐过渡到主动训练，定期测量张口度并记录。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属详细介绍手术的必要性、手术过程、成功案例及术后恢复情况，缓解患者的焦虑情绪；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。4.健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍颞下颌关节置换术的相关知识，包括手术目的、手术方式、术前准备、术后护理要点（如饮食、口腔护理、康复训练等）及注意事项；针对患者的疑问进行详细解答，确保患者及家属理解并掌握。5.并发症预防与护理：（1）出血：术前检查凝血功能，术后密切观察伤口敷料渗血情况、口腔内有无出血，遵医嘱使用止血药物，如出现异常出血及时报告医生处理。（2）感染：术前做好口腔清洁，治疗口腔内炎症；术后保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，指导患者进行口腔护理，观察体温、伤口有无红肿热痛等感染迹象。（3）假体松动：术后避免过度张口、咀嚼硬物，指导患者正确的进食方式，定期复查影像学检查，观察假体位置及固定情况。（4）面神经损伤：术后密切观察患者面部表情、眼睑闭合情况、口角有无歪斜等，如出现面神经损伤迹象及时报告医生，给予营养神经药物治疗及康复训练。（5）咬合紊乱：术后注意观察患者咬合关系，如出现咬合异常及时报告医生调整。6.营养支持护理：术前根据患者张口情况，给予高热量、高蛋白、高维生素的软食或流质饮食，必要时给予肠内营养制剂；术后根据患者伤口恢复情况及张口度，逐渐调整饮食种类，从流质饮食过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食，确保患者摄入足够的营养。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、颞下颌关节X线片、CT、MRI等各项检查，确保检查结果准确无误，为手术提供可靠依据。2.口腔准备：术前3天指导患者使用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁；检查口腔内有无龋齿、牙周病等，如有异常及时请口腔科医生会诊处理。术前1天协助患者进行口腔清洁，剃除耳前区毛发，范围为耳前5-，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。3.饮食护理：术前患者张口度1.5-，给予软食，如粥、面条、馄饨、豆腐等，避免进食过硬、过韧的食物。每日评估患者营养摄入情况，根据患者口味调整饮食种类，确保患者摄入足够的热量和营养。术前12小时禁食，6小时禁饮，为手术做好准备。4.心理护理：患者入院后因担心手术效果出现焦虑情绪，VAS焦虑评分7分。责任护士主动与患者沟通交流，详细介绍手术医生的技术水平、医院的设备条件及同类手术的成功案例，让患者了解手术的安全性和有效性。向患者讲解术前术后的注意事项，让患者对治疗过程有清晰的认识，减少未知带来的恐惧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，术前1天VAS焦虑评分降至3分。5.术前指导：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；指导患者床上翻身、四肢活动方法，预防术后压疮和深静脉血栓形成；告知患者手术时间、术前用药目的及注意事项，让患者做好心理准备。（二）术中护理配合患者于2025年3月15日在全身麻醉下行“双侧颞下颌关节置换术”。术中护理配合如下：1.术前准备：提前准备好手术所需的器械、物品及假体，检查器械的灭菌情况和假体的型号、完整性。调节手术间温度至22-25℃，湿度50-60%，为患者创造舒适的手术环境。2.患者交接：与病房护士共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、x、手术名称等，确认无误后将患者接入手术间。协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征。3.体位护理：协助医生为患者摆放手术体位，患者取仰卧位，头偏向一侧，垫头圈，避免头部受压。固定患者四肢，防止术中体位移动影响手术操作。4.术中观察：密切观察患者生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，及时发现异常情况并报告麻醉医生处理。观察手术x情况，及时为医生提供所需器械和物品，确保手术顺利进行。5.无菌操作：严格遵守无菌操作规程，协助医生进行手术区域消毒、铺巾，保持手术区域无菌。手术过程中注意保护患者皮肤，避免电烧伤等意外伤害。6.术后交接：手术结束后，协助医生为患者包扎伤口，清理手术区域。与麻醉医生、手术医生共同将患者护送回病房，向病房护士详细交接患者术中情况、生命体征、伤口情况及术后注意事项。（三）术后护理1.病情观察：术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录一次，直至生命体征平稳后改为每2小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等，观察伤口敷料渗血情况，如有渗血较多及时更换敷料，并报告医生处理。观察口腔内有无出血、肿胀，指导患者避免用力咳嗽、咳痰，防止伤口出血。术后24小时内患者体温波动在36.8-37.5℃之间，生命体征平稳，伤口敷料渗血较少。2.疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，VAS疼痛评分6分，遵医嘱给予PCA镇痛泵持续镇痛，药物为芬太尼，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。同时给予伤口*局部冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，减轻伤口肿胀和疼痛。术后6小时患者VAS疼痛评分降至3分，术后24小时降至2分，疼痛得到有效控制。3.口腔护理：术后第1天开始指导患者进行口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜，每日4次。术后3天改为使用复方氯己定含漱液漱口，每日3次，每次含漱1分钟，保持口腔清洁，预防口腔感染。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，术后患者口腔黏膜完整，无感染迹象。4.饮食护理：术后6小时给予少量温凉流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过冷食物刺激伤口。术后第1天患者张口度约1.0-，给予流质饮食，如豆浆、果汁、藕粉等；术后第3天张口度改善至1.5-，改为半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等；术后第7天张口度达到2.0-，给予软食，如馒头、面包（去硬边）、鱼肉等。饮食过程中指导患者细嚼慢咽，避免用患侧咀嚼，防止假体松动。每日评估患者营养摄入情况，根据患者张口度逐渐调整饮食种类和量，确保患者摄入足够的营养。术后1周患者体重无明显下降，血清白蛋白为35g/L，营养状况良好。5.康复训练：术后第1天开始指导患者进行被动张口训练，使用张口器辅助，每次训练10-15分钟，每日2次，张口度逐渐增加，以患者耐受为宜。术后第3天开始进行主动张口训练，指导患者自行张口、闭口，每次训练15-20分钟，每日3次。同时指导患者进行颞下颌关节活动训练，如左右侧方运动、前伸运动等，每次训练10分钟，每日2次。训练过程中密切观察患者反应，如有疼痛加剧及时调整训练强度和时间。术后1周患者张口度达到2.2-，术后2周达到2.5-，达到出院标准。6.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察伤口敷料渗血情况，患者术后伤口渗血较少，未出现异常出血。（2）感染：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用5天。保持伤口敷料清洁干燥，术后第3天更换伤口敷料，伤口无红肿、渗液，愈合良好。患者体温正常，未出现感染迹象。（3）假体松动：术后指导患者避免过度张口、咀嚼硬物，进食软食，避免用患侧咀嚼。术后2周复查颞下颌关节X线片，提示假体位置良好，无松动迹象。（4）面神经损伤：术后密切观察患者面部表情，患者双侧眼睑闭合良好，口角无歪斜，面部感觉正常，未出现面神经损伤迹象。（5）咬合紊乱：术后观察患者咬合关系，患者咬合关系正常，无咬合紊乱情况。7.心理护理：术后患者因伤口疼痛及担心恢复情况，再次出现轻度焦虑情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者术后恢复情况良好，鼓励患者坚持康复训练，向患者展示张口度的改善情况，增强患者的信心。患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合康复训练。（四）出院护理1.出院指导：（1）饮食指导：继续进食软食1个月，避免进食过硬、过韧、过黏的食物，逐渐过渡到普通饮食。进食时要细嚼慢咽，双侧交替咀嚼，避免单侧咀嚼。（2）口腔护理：坚持每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免刺激伤口。（3）康复训练：继续进行张口训练和颞下颌关节活动训练，张口训练每日3次，每次20-30分钟，逐渐增加张口度，3个月内张口度达到3.0-以上。颞下颌关节活动训练每日2次，每次15分钟。（4）伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免搔抓伤口，术后1周拆线，拆线后如伤口出现红肿、渗液等异常情况及时就诊。（5）用药指导：遵医嘱口服营养神经药物（甲钴胺片0.5mg，每日3次），共服用1个月。（6）复查指导：术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括颞下颌关节X线片、张口度测量、咬合关系检查等。2.出院评估：患者出院时生命体征平稳，伤口愈合良好，无红肿、渗液。张口度达到2.5-，能够正常进食软食。患者及家属掌握了术后护理要点及康复训练方法，焦虑情绪缓解，对治疗效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前术后的焦虑情绪，采取了多样化的心理干预措施，如介绍成功案例、讲解治疗过程、鼓励家属支持等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.系统化康复训练：制定了详细的康复训练计划，从术后第1天开始逐步开展被动张口训练、主动张口训练及颞下颌关节活动训练，定期测量张口度并记录，根据患者恢复情况及时调整训练方案，促进了患者张口功能的恢复。3.精细化并发症预防：对术后可能出现的出血、感染、假体松动等并发症制定了针对性的预防措施，密切观察病情变化，及时发现异常情况并处理，确保患者未发生并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.术前康复训练不够充分：术前虽然指导患者进行了张口训练，但由于患者疼痛明显，训练强度和时间不足，导致患者术前张口功能改善不明显，可能影响术后早期康复训练的开展。2.