脓毒症患者镇静镇痛的护理个案

脓毒症患者镇静镇痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发热伴意识模糊2天，呼吸困难12小时”于2025年5月10日08:00由急诊收入ICU。患者既往有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制尚可；无手术史、过敏史。（二）主诉与现病史患者2天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复升高。1天前出现意识模糊，表现为呼之能应，但回答问题不切题，家属遂送至当地医院就诊，查血常规示白细胞计数18.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，C反应蛋白156mg/L，降钙素原12.5ng/mL，考虑“感染性休克”，予补液、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染等治疗后症状无改善。12小时前患者出现呼吸困难，呼吸频率35次/分，血氧饱和度82%（鼻导管吸氧5L/min），为求进一步治疗转入我院。（三）入院体格检查T39.5℃，P132次/分，R38次/分，BP85/50mmHg，SpO₂88%（经鼻高流量吸氧8L/min，FiO₂40%）。神志模糊，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，四肢末梢湿冷，甲床发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，病理征未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-05-1008:30）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比94.1%，淋巴细胞百分比3.2%，血红蛋白112g/L，血小板计数85×10⁹/L，红细胞压积33.5%。2.生化指标（2025-05-1008:40）：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶102U/L，总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素12.3μmol/L，白蛋白28g/L，血肌酐185μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖16.8mmol/L，乳酸4.8mmol/L。3.感染指标：C反应蛋白210mg/L，降钙素原18.6ng/mL，血沉65mm/h，白介素-6850pg/mL。4.血气分析（2025-05-1009:00，经鼻高流量吸氧8L/min，FiO₂40%）：pH7.22，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-9.5mmol/L，HCO₃⁻14.2mmol/L，SaO₂89%。5.病原学检查：痰培养（待回报），血培养（双侧双瓶，待回报），尿培养（待回报）。6.影像学检查：胸部CT（2025-05-1009:30）示双肺弥漫性斑片状模糊影，以双下肺为主，考虑重症肺炎；心影略大，心包少量积液。腹部超声示肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙，腹腔未见积液。7.心电图：窦性心动过速，心率135次/分，ST-T段未见明显异常。（五）诊断与病情评估1.初步诊断：脓毒症，感染性休克，重症肺炎，急性呼吸窘迫综合征（ARDS，中度），2型糖尿病，高血压病2级（很高危组），肝功能不全，肾功能不全，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），代谢性酸中毒。2.病情严重程度评估：采用SOFA评分（序贯器官衰竭评分）评估，患者呼吸（PaO₂/FiO₂=58/0.4=145，评3分）、循环（需要血管活性药物，评2分）、肝脏（总胆红素28.5μmol/L，评1分）、肾脏（血肌酐185μmol/L，评2分）、神经系统（GCS评分10分，评1分）、凝血（血小板85×10⁹/L，评1分），总SOFA评分为10分，提示严重脓毒症；APACHEⅡ评分28分，预测死亡率约45%。3.疼痛与镇静评估：患者入院时因呼吸困难、全身不适表现为烦躁不安，自主活动频繁，RASS评分（镇静躁动评分）为+3分（躁动，试图拔除气管插管或其他导管，咬气管插管）；NRS评分（数字疼痛评分）无法配合评估，采用行为疼痛x（BPS）评估，面部表情痛苦，肢体活动频繁，呼吸机同步性差，BPS评分为7分（中度疼痛）。二、护理计划与目标（一）护理原则遵循脓毒症集束化治疗指南，以“镇静镇痛为基础，器官功能支持为核心，感染控制为关键”的护理原则，通过精准镇静镇痛减轻患者痛苦、降低氧耗、改善人机同步性，同时加强感染控制、液体复苏、呼吸支持、营养支持及多器官功能监测与维护。（二）护理目标1.镇静镇痛目标：24小时内将RASS评分控制在-2～0分（浅镇静状态），BPS评分≤3分（无明显疼痛）；人机同步性良好，无自行拔管等意外事件发生。2.感染控制目标：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标呈下降趋势，病原学检查明确病原菌后及时调整抗感染方案。3.循环目标：液体复苏后平均动脉压（MAP）维持在65～80mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平24小时内降至2mmol/L以下，48小时内恢复正常。4.呼吸目标：机械通气期间PaO₂/FiO₂≥200mmHg，PaCO₂维持在35～45mmHg，呼吸频率12～20次/分，逐步降低呼吸机参数，7～10天内成功脱机拔管。5.器官功能维护目标：肝功能、肾功能逐渐恢复正常，电解质紊乱纠正，血糖控制在8～10mmol/L，营养状况逐步改善，白蛋白水平升至35g/L以上。（三）镇静镇痛方案规划1.镇静药物选择：首选右美托咪定，因其具有镇静、镇痛协同作用，对呼吸抑制小，且有助于减少谵妄发生。初始负荷剂量1μg/kg，静脉泵入10分钟，随后以0.2～0.7μg/（kg·h）的速度持续泵入，根据RASS评分调整剂量。2.镇痛药物选择：采用芬太尼静脉泵入，初始剂量25μg/h，根据BPS评分调整，每次调整剂量为10～25μg/h，维持BPS评分≤3分。3.镇静镇痛评估频率：入室后前2小时每15分钟评估1次RASS评分和BPS评分，病情稳定后每30分钟评估1次，24小时后改为每1小时评估1次，若调整药物剂量则恢复每15～30分钟评估1次。4.谵妄预防与监测：采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）每日评估2次，同时加强环境管理（保持安静、光线适宜）、早期活动、营养支持等谵妄预防措施。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与初始护理干预（入院后0～6小时）1.呼吸支持护理：患者入院时呼吸困难明显，血气分析提示中度ARDS，立即予经口气管插管机械通气，模式设置为容量控制通气（VCV），潮气量6ml/kg（患者体重60kg，潮气量360ml），呼吸频率20次/分，FiO₂60%，PEEP10-H₂O。插管后妥善固定气管插管，标记插管深度（距门齿23-），听诊双肺呼吸音对称，确认插管位置正确。密切监测呼吸参数及血气分析，每1小时记录呼吸机参数，2小时复查血气分析。首次复查血气分析（入院后2小时）：pH7.30，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-6.2mmol/L，SaO₂95%，遂将FiO₂降至50%，PEEP调整为8-H₂O。2.循环复苏护理：立即建立两条外周静脉通路及右侧颈内静脉置管，行中心静脉压（CVP）监测。遵医嘱予液体复苏，初始30分钟内快速输注生理盐水500ml，随后根据CVP及尿量调整输液速度。CVP维持在8～12-H₂O，MAP目标65mmHg以上。入院时MAP58mmHg，遵医嘱予去甲肾上腺素0.5μg/（kg·h）静脉泵入，逐渐调整剂量至1.2μg/（kg·h）时，MAP升至68mmHg。每15分钟监测血压、心率、CVP，每小时记录尿量，入院后4小时尿量增至0.6ml/（kg·h），乳酸水平降至3.5mmol/L。3.镇静镇痛初始干预：患者入室时RASS+3分，BPS7分，立即予芬太尼负荷剂量50μg静脉推注，随后以25μg/h持续泵入；右美托咪定1μg/kg（60μg）静脉泵入10分钟，随后以0.4μg/（kg·h）持续泵入。15分钟后评估RASS降至+1分，BPS降至5分；30分钟后RASS降至0分，BPS降至3分，患者烦躁症状缓解，人机同步性改善，无自主拔管倾向。4.感染控制护理：遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦钠4.5gq8h静脉滴注抗感染（病原学结果回报前经验性用药），严格执行无菌操作，更换输液器时消毒接口，气管插管护理时戴无菌手套。留取痰标本、血标本、尿标本送病原学检查，标本采集过程严格遵循无菌原则，避免标本污染。5.其他对症护理：纠正电解质紊乱，予10%氯化钾注射液加入生理盐水静脉滴注，每小时监测血钾水平，入院后4小时血钾升至3.5mmol/L；控制血糖，予胰岛素静脉泵入，初始剂量2U/h，根据血糖监测结果调整，每2小时测血糖1次，血糖维持在9～11mmol/L；物理降温，予冰袋置于双侧腋下、腹gu沟处，体温降至38.2℃。（二）镇静镇痛精细化管理（入院后6～72小时）1.镇静药物剂量调整：入院后6小时，患者RASS评分-1分，BPS评分2分，病情稳定，将右美托咪定剂量降至0.3μg/（kg·h）。入院后12小时，患者出现轻微躁动，RASS评分+1分，BPS评分4分，遂将芬太尼剂量增至35μg/h，30分钟后RASS降至0分，BPS降至3分。入院后24小时，患者生命体征平稳，RASS评分-1分，BPS评分2分，将右美托咪定剂量调整为0.25μg/（kg·h），芬太尼维持35μg/h。期间每30分钟评估镇静镇痛评分，记录药物剂量及患者反应，确保镇静镇痛效果稳定。2.谵妄监测与预防：入院后24小时开始，每日8:00、20:00采用CAM-ICU评估谵妄情况，首次评估患者意识清晰，能简单配合指令，CAM-ICU阴性。加强环境管理，保持病房安静，白天光线柔和，夜间关闭不必要灯光；每4小时协助患者翻身、活动四肢，预防肌肉萎缩；及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，避免缺氧诱发谵妄。入院后48小时、72小时CAM-ICU评估均为阴性。3.呼吸功能护理：机械通气期间采用“肺保护策略”，严格控制潮气量，避免肺损伤。每2小时协助患者翻身、拍背，使用振动排痰仪促进痰液排出，每次排痰后吸痰，吸痰前予高浓度吸氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。入院后48小时复查胸部CT，双肺斑片状影较前吸收；血气分析示PaO₂/FiO₂=220mmHg，遂将FiO₂降至40%，PEEP降至6-H₂O。入院后72小时，患者呼吸频率18次/分，自主呼吸能力逐渐恢复，将呼吸机模式改为同步间歇指令通气（SIMV），潮气量360ml，呼吸频率15次/分，FiO₂35%，PEEP5-H₂O。4.循环功能护理：入院后6～72小时，逐渐减少血管活性药物剂量，去甲肾上腺素从1.2μg/（kg·h）降至0.3μg/（kg·h），MAP维持在70～75mmHg；CVP维持在10～12-H₂O，尿量稳定在0.8～1.0ml/（kg·h）；乳酸水平入院后48小时降至1.8mmol/L，72小时恢复正常（1.2mmol/L）。每日监测血常规、生化指标，患者血小板计数入院后72小时升至120×10⁹/L，肝肾功能指标较前改善，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶78U/L，血肌酐145μmol/L。5.营养支持护理：入院后24小时，患者血流动力学稳定，予留置鼻胃管，开始肠内营养支持，初始予肠内营养制剂50ml/h泵入，逐渐增加至100ml/h。每日监测胃残余量，若胃残余量＞200ml则暂停喂养或减慢速度，期间胃残余量均＜150ml，无腹胀、腹泻等并发症。同时补充肠外营养，予氨基酸、脂肪乳静脉滴注，保证每日热量摄入25～30kcal/kg，蛋白质1.2～1.5g/kg。（三）镇静镇痛撤离与康复护理（入院后72小时～7天）1.镇静镇痛药物撤离：入院后72小时，患者感染指标明显下降（白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白85mg/L，降钙素原3.2ng/mL），生命体征平稳，开始逐渐撤离镇静镇痛药物。首先将右美托咪定剂量从0.25μg/（kg·h）降至0.15μg/（kg·h），2小时后评估RASS评分0分，BPS评分2分；4小时后降至0.1μg/（kg·h），RASS评分+1分，BPS评分3分，无明显不适。入院后4天，停用右美托咪定，仅保留芬太尼25μg/h维持。入院后5天，患者自主呼吸良好，BPS评分2分，将芬太尼剂量降至15μg/h，24小时后停用芬太尼，患者无疼痛表现，RASS评分0分。2.呼吸机撤离护理：入院后4天，患者呼吸功能进一步改善，PaO₂/FiO₂=280mmHg，将呼吸机模式改为压力支持通气（PSV），压力支持12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂30%。每日进行自主呼吸试验（SBT），首次SBT持续30分钟，患者呼吸频率20次/分，潮气量450ml，心率105次/分，血压125/75mmHg，无呼吸困难表现，SBT成功。入院后5天，再次行SBT2小时，患者耐受良好，遵医嘱拔除气管插管，改为经鼻高流量吸氧（流量6L/min，FiO₂30%）。拔管后密切观察患者呼吸情况，每小时监测呼吸频率、血氧饱和度，患者无呼吸困难，血氧饱和度维持在95%以上。3.早期活动护理：拔除气管插管后，开始协助患者进行早期活动。第一天予床上坐起，每次15分钟，每日2次；第二天协助床边站立，每次10分钟，每日2次；第三天在护士协助下行走5米，逐渐增加活动量。活动过程中密切监测生命体征，若出现心率＞130次/分、血压＞160/90mmHg或＜90/60mmHg、血氧饱和度＜90%则立即停止活动。4.感染控制与病原学治疗：入院后48小时，痰培养回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），血培养回报同痰培养，根据药敏结果调整抗感染方案为美罗培南1.0gq8h静脉滴注。继续严格执行无菌操作，加强口腔护理（每日4次）、气道护理（每2小时翻身拍背吸痰），预防呼吸机相关性肺炎。入院后7天，患者体温恢复正常（36.8℃），感染指标基本正常（白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.5ng/mL），遵医嘱将美罗培南改为头孢他啶2.0gq12h静脉滴注，继续抗感染治疗。5.并发症预防护理：加强压疮预防，每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥，患者住院期间无压疮发生；预防深静脉血栓，予下肢气压治疗每日2次，每次30分钟，指导患者进行踝泵运动，无深静脉血栓形成；加强血糖管理，改为皮下注射胰岛素，血糖控制在7～9mmol/L。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.镇静镇痛精细化管理：采用右美托咪定联合芬太尼的镇静镇痛方案，结合RASS评分和BPS评分动态调整药物剂量，实现了浅镇静目标，既减轻了患者痛苦，又减少了镇静药物对呼吸、循环的抑制，同时降低了谵妄的发生率。患者在整个治疗过程中未发生谵妄，镇静镇痛效果良好，为器官功能恢复创造了有利条件。2.多学科协作护理：与医生、呼吸治疗师、临床药师等密切协作，共同制定镇静镇痛方案、呼吸支持策略及抗感染治疗方案。例如，根据临床药师的建议调整抗生素剂量和用药频次，根据呼吸治疗师的指导优化呼吸机参数，确保了治疗的科学性和有效性。3.早期活动与康复护理：在患者生命体征平稳后尽早开始早期活动，从床上坐起到床边站立再到行走，循序渐进，促进了患者呼吸功能、肌肉功能的恢复，缩短了机械通气时间和ICU住院时间，提高了患者的康复质量。（二）护理不足1.镇静镇痛评估的准确性有待提高：在患者入院初期烦躁明显时，BPS评分可能存在一定误差，主要由于患者无法配合，仅通过面部表情和肢体活动判断疼痛程度，主观性较强。此外，夜间患者睡眠状态下，RASS评分的评估也需要更加细致，避免因睡眠状态误判镇静深度。2.肠内营养支持的耐受性有待改善：患者在肠内营养初期出现胃残余量轻度升高（最高达180ml），虽然未达到暂停喂养的标准，但影响了营养摄入的速度和总量。分析原因可能与患者胃肠功能紊乱、卧床活动减少有关，未能及时采取更有效的胃肠动力促进措施。3.患者及家属的沟通与健康教育不足：由于患者入院初期病情危重，主要精