弥漫性轴索损伤昏迷的护理个案

弥漫性轴索损伤昏迷的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，45岁，因“车祸致意识障碍3小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时由家属陪同，家属代诉患者于当日上午8时驾驶小轿车与货车追尾，撞击瞬间头部剧烈晃动，当即失去意识，无呕吐、抽搐，无口鼻出血，被120急救人员现场给予气管插管、呼吸机辅助通气后急送我院。（二）受伤经过与入院检查入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分（呼吸机辅助），血压135/85mmHg。意识状态：深昏迷，GCS评分3分（睁眼1分，语言1分，运动1分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头皮无明显血肿及裂伤，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，四肢刺痛无自主活动。辅助检查：急诊头颅CT示：大脑半球实质内未见明显出血灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回显示清晰，中线结构居中；头颅MRI示：双侧大脑半球白质区、胼胝体、脑干可见多发点片状T2WI及FLAIR高信号影，DWI序列呈高信号，符合弥漫性轴索损伤表现。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖6.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。动脉血气分析（呼吸机辅助通气下）：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，SaO₂98%。（三）病情评估1.意识状态评估：患者呈深昏迷状态，GCS评分3分，对任何刺激均无明显反应，仅存在原始反射，提示脑损伤严重，意识恢复难度大。2.神经系统评估：双侧瞳孔对光反射迟钝，四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，提示存在上运动神经元损伤，脑干功能受到一定影响。3.呼吸功能评估：患者已行气管插管，呼吸机辅助通气，双肺可闻及少量湿性啰音，动脉血气分析基本正常，但存在肺部感染的潜在风险。4.循环功能评估：血压、心率稳定，但需密切监测，防止因脑损伤引起的血压剧烈波动，避免加重脑缺血或脑水肿。5.营养与代谢评估：患者肠鸣音减弱，消化功能受到抑制，无法经口进食，需尽早建立营养支持通道，保证能量及营养物质的摄入。6.并发症风险评估：存在压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、泌尿系统感染、应激性溃疡等多种并发症的高风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与弥漫性轴索损伤导致脑组织受损有关。2.清理呼吸道无效：与昏迷导致咳嗽反射减弱、气管插管有关。3.有感染的危险：与气管插管、留置导尿管、长期卧床等有关。4.营养失调：低于机体需要量，与无法经口进食、高代谢状态有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压、营养不良有关。6.有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、肢体活动障碍、血液高凝状态有关。7.潜在并发症：应激性溃疡、脑水肿、癫痫发作等。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：维持患者生命体征稳定，血压控制在120-140/80-90mmHg，心率60-100次/分，体温36.5-38℃。保持呼吸道通畅，呼吸机参数设置合理，动脉血气分析维持在正常范围，肺部啰音减少或消失。建立有效的营养支持通道，开始肠内营养输注，保证每日能量摄入达基础需求。预防压疮发生，皮肤完整无破损。预防深静脉血栓形成，双下肢无肿胀、疼痛，D-二聚体水平稳定。2.长期目标（入院8-28天）：患者意识状态逐渐改善，GCS评分较入院时提高2-3分。成功拔除气管插管，患者能自主呼吸，呼吸道通畅，无肺部感染发生。肠内营养输注顺利，营养状况改善，体重稳定或略有增加。无并发症发生，或并发症得到及时有效处理。患者肢体功能开始恢复，肌张力逐渐降低，出现自主活动迹象。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征、颅内压、动脉血气分析、电解质、血糖等指标，及时发现病情变化。2.体位护理：给予抬高床头30°，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，定时翻身拍背，每2小时一次。3.呼吸道管理：加强气管插管护理，严格执行无菌操作，定时吸痰，保持呼吸道通畅，做好呼吸机参数调整与维护。4.循环系统护理：监测血压、心率、中心静脉压，合理调整补液速度和量，维持循环稳定。5.营养支持护理：尽早留置胃管，实施肠内营养支持，遵循由少到多、由稀到稠的原则，观察有无腹胀、腹泻等不良反应。6.皮肤护理：使用防压疮气垫床，保持皮肤清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防压疮。7.肢体护理：给予肢体功能位摆放，进行被动关节活动训练，每日2-3次，每次30分钟，预防关节僵硬和深静脉血栓。8.并发症预防与护理：遵医嘱使用抑酸药物预防应激性溃疡，使用脱水剂控制脑水肿，观察有无癫痫发作迹象，做好留置导尿管护理，预防泌尿系统感染。9.康复护理：在患者病情稳定后，尽早介入康复训练，如听觉刺激、视觉刺激、肢体被动训练等，促进意识和功能恢复。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测入院后将患者安置于神经外科ICU，给予特级护理，24小时专人守护。使用多功能监护仪持续监测生命体征，每15-30分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。每小时观察意识状态，采用GCS评分进行评估并记录；每2小时观察瞳孔大小、形状及对光反射，发现瞳孔不等大、对光反射消失或意识障碍加重时，立即报告医生。遵医嘱监测颅内压，维持颅内压在20mmHg以下，当颅内压超过20mmHg时，及时给予甘露醇125ml快速静滴脱水降颅压。每日复查血常规、血生化、电解质、血糖，每周复查头颅CT或MRI，密切观察脑组织损伤情况及脑水肿变化。入院第3天，患者体温升至38.5℃，血常规示白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞比例88%，考虑存在肺部感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，并加强呼吸道管理。（二）呼吸道管理患者气管插管期间，严格执行无菌操作技术，每日更换呼吸机管道、湿化器及呼吸回路，湿化器内加入无菌蒸馏水，保持呼吸道湿化，湿度维持在60%-70%。吸痰时严格遵守吸痰操作规范，吸痰前给予高浓度氧2分钟，吸痰管一次性使用，动作轻柔，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道。每2小时协助患者翻身拍背，拍背时由下向上、由外向内，力度适中，促进痰液松动排出。入院第5天，患者双肺湿性啰音增多，痰液黏稠，不易吸出，遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日3次，每次20分钟，雾化后及时吸痰，痰液逐渐变稀薄，啰音减少。入院第10天，患者自主呼吸逐渐增强，呼吸机参数逐渐下调，试脱机4小时后，动脉血气分析示pH7.40，PaO₂92mmHg，PaCO₂36mmHg，SaO₂98%，成功拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min。拔管后密切观察患者呼吸情况，鼓励患者咳嗽咳痰，每小时协助拍背一次，防止痰液堵塞气道。（三）循环系统护理持续监测患者血压、心率变化，维持血压在120-140/80-90mmHg，避免血压过高加重脑水肿，或血压过低导致脑缺血。遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于输注脱水剂、抗生素等药物，另一条用于补液。根据患者的血压、心率、中心静脉压及尿量调整补液速度和量，每日补液量控制在1500-2000ml，保持尿量在1000-1500ml/d。入院第2天，患者血压降至100/60mmHg，心率110次/分，考虑血容量不足，及时加快补液速度，给予生理盐水500ml快速静滴，半小时后血压升至125/75mmHg，心率降至90次/分。定期监测电解质及血糖变化，防止电解质紊乱和低血糖或高血糖对脑组织造成损害，入院第4天，患者血钾降至3.2mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，3天后复查血钾恢复至3.5mmol/L。（四）营养支持护理入院后6小时，在无菌操作下为患者留置1X号硅胶胃管，确认胃管在胃内后，开始给予肠内营养支持。初始给予温开水20ml/h，观察24小时无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应后，改为肠内营养制剂（瑞素），从30ml/h逐渐增加至80ml/h，每日总量达1500-1800ml，保证每日能量摄入约1800kcal。每次输注前回抽胃液，观察胃液颜色、性质及量，如胃液呈咖啡色或出现腹胀、腹泻等情况，及时暂停输注并报告医生。每日更换胃管固定胶布，保持胃管通畅，防止胃管脱出或堵塞。每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。入院第14天，患者白蛋白由入院时的32g/L升至35g/L，血红蛋白稳定在130g/L左右，营养状况逐渐改善。（五）皮肤与体位护理为患者使用防压疮气垫床，气垫床压力调节至适中，保持气垫床充气良好。每2小时为患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，避免颈部扭曲，防止加重脑损伤。翻身前后检查皮肤状况，重点观察枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等受压部位，用50%红花酒精按摩受压部位，促进*局部血液循环。保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，更换床单、被套，避免床单褶皱、潮湿刺激皮肤。患者出汗较多时，及时擦干汗液，更换衣物。入院期间，患者皮肤完整无破损，未发生压疮。同时，给予患者肢体功能位摆放，肩关节外展50°、内旋15°、屈曲40°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°-40°，髋关节屈曲30°，膝关节屈曲10°-15°，踝关节保持中立位，防止关节畸形。（六）肢体功能与深静脉血栓预防护理每日为患者进行被动关节活动训练，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节做屈伸、内收、外展等动作，每个动作重复10-15次，每日2-3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力导致关节损伤。使用下肢静脉血栓预防仪，每日2次，每次1小时，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，每日测量双下肢腿围，对比两侧腿围差异，每周复查D-二聚体。入院第7天，患者左侧小腿腿围较右侧增粗1-，D-二聚体升至1.5mg/L，遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日2次，同时加强下肢被动活动和按摩，3天后复查D-二聚体降至0.8mg/L，双下肢腿围恢复一致。（七）并发症预防与护理1.应激性溃疡预防：遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日2次，抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡。观察患者胃液颜色、性质及大便颜色，如出现胃液呈咖啡色或黑便，及时报告医生。入院期间，患者胃液及大便颜色正常，未发生应激性溃疡。2.脑水肿护理：遵医嘱给予20%甘露醇125ml快速静滴，每8小时一次，呋塞米20mg静脉注射，每日2次，交替使用，降低颅内压，减轻脑水肿。用药期间监测患者尿量、电解质及肾功能变化，防止出现肾功能损害和电解质紊乱。入院第6天，患者尿量增至2000ml/d，血钠升至145mmol/L，遵医嘱适当减少甘露醇用量，改为每12小时一次，3天后血钠恢复至140mmol/L。3.泌尿系统感染预防：为患者留置导尿管，采用密闭式引流系统，每日更换集尿袋，每周更换导尿管一次。每日用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部，每日2次，保持尿道口清洁干燥。鼓励患者多饮水，增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。定期留取尿常规检查，观察有无泌尿系统感染迹象。入院第10天，患者尿常规示白细胞+，遵医嘱给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次，5天后复查尿常规正常。4.癫痫发作预防：密切观察患者有无癫痫发作迹象，如肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫等。遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，每日1次，预防癫痫发作。入院期间，患者未发生癫痫发作。（八）康复护理干预患者病情稳定后，尽早介入康复护理。每日给予听觉刺激，播放患者熟悉的音乐、家人的录音，每次30分钟，每日2次，刺激患者听觉神经，促进意识恢复。给予视觉刺激，用鲜艳的颜色ka片、手电筒光照等刺激患者视觉，每次20分钟，每日2次。进行肢体被动训练的同时，配合按摩手法，促进肢体血液循环，缓解肌张力增高。入院第20天，患者出现对疼痛刺激有肢体回缩反应，GCS评分由3分提高至5分；入院第25天，患者可自行睁眼，对声音刺激有转头反应，GCS评分提高至7分。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，严格执行病情监测计划，每15-30分钟记录生命体征，每小时评估意识状态，每2小时观察瞳孔变化，及时发现患者体温升高、肺部感染迹象及电解质紊乱等情况，并报告医生给予及时处理，有效防止了病情进一步恶化。2.呼吸道管理规范有效：严格遵守气管插管护理操作规程，加强呼吸道湿化、吸痰及翻身拍背，及时给予雾化吸入治疗，成功帮助患者拔除气管插管，未发生严重肺部感染。3.并发症预防措施得力：通过加强皮肤护理、肢体功能训练、营养支持及遵医嘱使用预防药物等措施，有效预防了压疮、深静脉血栓、应激性溃疡等并发症的发生，或及时控制了早期出现的感染迹象。4.康复护理早期介入：在患者病情稳定后，及时给予听觉、视觉刺激及肢体康复训练，促进了患者意识和肢体功能的恢复，提高了护理效果。（二）护理不足1.意识评估工具单一：在护理过程中主要采用GCS评分评估患者意识状态，对于昏迷患者的细微意识变化评估不够全面，未能及时发现患者一些潜在的意识反应。2.肠内营养监测不够完善：虽然对患者肠内营养的输注速度和量进行了调整，但对患者营养吸收情况的监测不够全面，如未定期监测患者的前白蛋白、淋巴细胞计数等指标，不能更准确地评估营养支持的效果。3.康复护理的专业性有待提高：康复护理措施主要以基础的听觉、视觉刺激和肢体被动训练为主，缺乏更专业、系统的康复训练方案，如促醒治疗、吞咽功能训练等，可能影响患者康复进程。4.与家属的