脓毒症集束化治疗的护理个案

脓毒症集束化治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天，意识模糊1小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制欠佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无药物过敏史。（二）入院病情评估1.主诉与现病史：患者3天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出。自行服用“布洛芬胶囊”后体温可暂时下降，但反复发作。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，四肢湿冷，遂急送我院。急诊查血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）89.2%，淋巴细胞百分比（LYMPH%）7.5%；C反应蛋白（CRP）128mg/L；降钙素原（PCT）8.5ng/ml；血糖22.3mmol/L；血气分析：pH7.28，动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg，碳酸氢根（HCO₃⁻）16mmol/L，乳酸（Lac）4.8mmol/L。急诊以“脓毒症、肺部感染、2型糖尿病、高血压病2级”收入ICU。2.体格检查：T38.9℃，P126次/分，R32次/分，BP88/55mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，四肢末梢湿冷，甲床发绀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音，以双下肺为主。心率126次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，以双下肺为著，考虑重症肺炎。心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常。血生化：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，血肌酐（Scr）145μmol/L，尿素氮（BUN）11.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）15.8秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）42.3秒，纤维蛋白原（FIB）1.8g/L，D-二聚体2.5mg/L（FEU）。4.病情严重程度评估：根据脓毒症3.0诊断标准，患者存在感染（肺部感染）、序贯器官衰竭评分（SOFA）：呼吸（PaO₂/FiO₂=65/0.21≈309，2分）、神经系统（GCS评分12分，1分）、肾脏（Scr145μmol/L，1分）、肝脏（ALT85U/L，1分）、循环（MAP=（88+2×55）/3≈66mmHg，1分），总SOFA评分为6分，符合脓毒症诊断，且存在感染性休克（血压低、乳酸升高）。二、护理计划与目标（一）总体目标通过实施脓毒症集束化治疗护理，在入院6小时内完成初始复苏，24小时内落实集束化干预措施，控制感染源，纠正休克，改善器官灌注，预防多器官功能障碍综合征（MODS），促进患者意识转清、生命体征稳定，逐步恢复器官功能，降低死亡率。（二）具体护理目标1.循环系统：6小时内MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至2mmol/L以下；24小时内血压稳定在120-130/70-80mmHg，心率控制在80-100次/分，乳酸恢复正常。2.呼吸系统：24小时内SpO₂≥95%（FiO₂≤0.5），PaO₂/FiO₂≥300，呼吸频率降至12-20次/分，湿性啰音减少。3.感染控制：48-72小时内体温降至37.3-38.0℃，血常规WBC及NEUT%恢复正常，CRP≤10mg/L，PCT≤0.5ng/ml，痰培养明确病原菌并根据药敏调整抗生素。4.代谢与电解质：24小时内血糖控制在8-10mmol/L，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，肝肾功能指标逐步改善。5.意识状态：24小时内意识转清，GCS评分≥14分，能准确回答问题。6.营养与胃肠功能：48小时内肠鸣音恢复至4-5次/分，开始肠内营养支持，逐步达到目标喂养量25-30kcal/（kg·d）。三、护理过程与干预措施（一）紧急复苏与循环支持护理（入院0-6小时）1.液体复苏：遵医嘱立即建立两条外周静脉通路及右侧颈内静脉置管，行中心静脉压（CVP）监测。初始给予晶体液（0.9%氯化钠注射液）500ml快速静脉滴注，30分钟内滴完。监测CVP由4-H₂O升至8-H₂O，MAP升至60mmHg，但尿量仍为0.3ml/（kg·h），乳酸4.5mmol/L。继续给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，同时遵医嘱使用去甲肾上腺素1μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整泵速。1小时后MAP升至68mmHg，CVP10-H₂O，尿量0.5ml/（kg·h），乳酸4.2mmol/L。此后每小时评估生命体征、CVP、尿量及乳酸水平，根据监测结果调整液体输注速度及血管活性药物剂量。至入院6小时，共输注晶体液2000ml，去甲肾上腺素泵速调至0.8μg/（kg·min），MAP稳定在65-70mmHg，CVP11-H₂O，尿量0.6ml/（kg·h），乳酸降至3.0mmol/L。2.循环监测：持续心电监护，每15-30分钟记录T、P、R、BP、SpO₂；每小时监测CVP、尿量；每2小时复查血气分析，监测乳酸及酸碱平衡情况；每4小时复查血常规、血生化及凝血功能。准确记录24小时出入量，保证液体平衡。（二）呼吸支持护理1.氧疗与机械通气：入院时患者SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min），呼吸急促（32次/分），血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。遵医嘱改为面罩吸氧（FiO₂0.5），30分钟后复查SpO₂92%，呼吸频率28次/分。1小时后患者意识模糊加重，呼吸频率增至35次/分，SpO₂降至85%，血气分析示pH7.25，PaO₂58mmHg，PaCO₂30mmHg。立即遵医嘱行气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，参数设置：FiO₂0.6，潮气量（VT）6ml/kg，呼吸频率（RR）18次/分，呼气末正压（PEEP）8-H₂O，压力支持（PS）12-H₂O。插管后妥善固定气管插管，做好标记，记录插管深度（距门齿23-）。每小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏情况，监测呼吸机参数及SpO₂变化。2.呼吸道管理：严格执行气道湿化，使用加热湿化器，保持气道温度37℃左右，湿度100%。每2小时给予翻身、拍背、吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，严格无菌操作。观察痰液的颜色、性质及量，及时送检痰培养及药敏试验。入院第2天，患者痰液仍为黄色黏痰，量较多，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水2ml+氨溴索30mg）q6h，促进痰液排出。入院第3天，痰液量减少，颜色变浅，双肺湿性啰音较前减少，复查血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，FiO₂降至0.4，PEEP调至6-H₂O。（三）感染控制护理1.抗生素使用：入院后立即遵医嘱采集血培养（双侧外周静脉及中心静脉）、痰培养、尿培养，在留取标本后30分钟内给予广谱抗生素亚胺培南西司他丁钠1.0givgttq8h抗感染治疗。入院第3天，痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性），对亚胺培南西司他丁钠敏感，继续原方案抗感染。入院第7天，患者体温恢复正常，血常规WBC8.2×10⁹/L，NEUT%65.3%，CRP8mg/L，PCT0.3ng/ml，遵医嘱将亚胺培南西司他丁钠改为美罗培南0.5givgttq8h，逐步降阶梯治疗。2.感染源控制：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，预防痰液淤积。加强口腔护理，使用氯己定口腔护理液q6h，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。严格执行手卫生，接触患者前后、进行操作前后均洗手或使用速干手消毒剂。保持床单位清洁干燥，定期更换床单、被套。患者糖尿病血糖控制不佳，加强血糖监测，遵医嘱使用胰岛素泵控制血糖，预防血糖过高导致感染加重。（四）器官功能监测与维护护理1.神经系统护理：每小时评估患者意识状态（GCS评分），观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。保持病房安静，减少声光刺激。患者入院时GCS评分12分，经过复苏治疗后，入院第2天意识转清，GCS评分14分，能准确回答简单问题。加强安全护理，使用床档，防止坠床。2.肾功能护理：持续监测尿量，每小时记录，保证尿量≥0.5ml/（kg·h）。避免使用肾毒性药物，遵医嘱使用改善肾循环的药物。定期复查肾功能，入院第1天Scr145μmol/L，BUN11.2mmol/L；入院第3天Scr降至120μmol/L，BUN降至8.5mmol/L；入院第7天Scr95μmol/L，BUN6.2mmol/L，肾功能逐步恢复正常。3.肝功能护理：定期复查肝功能，观察患者皮肤、巩膜有无黄染，食欲情况。遵医嘱使用保肝药物（多烯磷脂酰胆碱注射液10mlivgttqd）。入院第1天ALT85U/L，AST72U/L，TBIL23.5μmol/L；入院第4天ALT降至60U/L，AST降至55U/L，TBIL降至18μmol/L；入院第7天ALT40U/L，AST35U/L，TBIL12μmol/L，肝功能恢复正常。4.凝血功能护理：定期复查凝血功能，观察患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，注射部位有无渗血、血肿。遵医嘱补充凝血因子及血浆，入院第2天输注新鲜冰冻血浆200ml。入院第1天PT15.8秒，APTT42.3秒；入院第3天PT降至13.5秒，APTT降至35.2秒；入院第5天凝血功能恢复正常。（五）代谢与电解质紊乱纠正护理1.血糖控制：患者入院时血糖22.3mmol/L，遵医嘱立即给予胰岛素注射液10Uiv，随后使用胰岛素泵持续皮下注射，初始剂量0.1U/（kg·h），每小时监测血糖，根据血糖值调整胰岛素泵速。目标血糖控制在8-10mmol/L，避免血糖波动过大。入院第1天血糖波动于9-12mmol/L，调整胰岛素泵速后，入院第2天血糖稳定在8-10mmol/L，此后持续监测血糖，根据进食情况调整胰岛素剂量。2.电解质纠正：入院时血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml0.9%氯化钠注射液中静脉滴注，同时口服补钾（氯化钾缓释片1.0gtid）。每4小时复查电解质，根据结果调整补钾、补钠方案。入院第2天血钾升至3.6mmol/L，血钠升至133mmol/L；入院第3天血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质恢复正常。（六）营养支持与胃肠功能护理1.胃肠功能监测：每4小时听诊肠鸣音，观察有无腹胀、腹痛、呕吐等症状。入院时肠鸣音减弱（2次/分），遵医嘱给予胃肠减压，胃肠减压引流量约100ml，为淡黄色胃液。给予腹部按摩，顺时针方向每次15-20分钟，q6h，促进胃肠蠕动。入院第2天肠鸣音恢复至3次/分，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始试喂温开水10mlq2h。2.营养支持：入院第3天，患者肠鸣音恢复至4次/分，无腹胀、呕吐，遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）50ml/h持续泵入，逐渐增加泵速，每天增加25ml/h，直至达到目标喂养量（根据患者体重60kg计算，目标喂养量为1500-1800ml/d）。喂养过程中密切观察患者有无腹泻、腹胀、反流等情况，定期监测胃残余量，若胃残余量＞200ml，暂停喂养并通知医生。入院第5天，肠内营养泵速达到100ml/h，每日喂养量1800ml，患者耐受良好，无不适症状。同时遵医嘱给予静脉营养补充，保证能量及蛋白质摄入。（七）心理护理与健康教育1.心理护理：患者清醒后因气管插管无法说话，且对病情不了解，出现焦虑、恐惧情绪。护理人员通过手势、写字板与患者沟通，耐心解释病情及治疗方案，给予心理支持，鼓励患者积极配合治疗。家属因担心患者病情，情绪紧张，护理人员及时向家属告知患者病情变化及治疗x，解答家属疑问，缓解家属焦虑情绪。2.健康教育：患者病情稳定后，向患者及家属讲解脓毒症的病因、治疗及预防措施，强调控制基础疾病（糖尿病、高血压）的重要性。指导患者出院后按时服药，定期监测血糖、血压，注意保暖，避免受凉，适当运动，增强机体免疫力。教会家属正确的口腔护理、翻身拍背方法，预防感染复发。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.快速响应，及时复苏：患者入院后，护理人员迅速建立静脉通路，落实脓毒症6小时集束化复苏措施，包括液体复苏、血管活性药物使用、循环监测等，在6小时内使患者MAP、尿量、乳酸等指标得到改善，为后续治疗赢得了时间。2.精细化监测，动态调整护理方案：护理过程中密切监测患者生命体征、器官功能指标、感染指标等，根据监测结果及时调整护理措施，如液体输注速度、血管活性药物剂量、呼吸机参数、抗生素使用、营养支持方案等，保证了治疗的有效性和安全性。3.多学科协作，提升护理质量：与医生、营养师、药师等多学科团队密切配合，共同制定患者的治疗及护理方案，及时沟通患者病情变化，确保各项治疗措施落实到位，提升了护理质量。（二）护理不足1.气道管理细节有待加强：在患者气管插管初期，由于痰液黏稠，吸痰效果欠佳，导致患者气道阻力增加。虽然后期通过雾化吸入等措施改善，但初始阶段对痰液黏稠度的评估不够及时，吸痰策略调