脓胸合并胸腔积脓的护理个案

脓胸合并胸腔积脓的护理个案脓胸合并胸腔积脓是胸外科常见的严重感染性疾病，若治疗不及时或护理不当，易导致感染扩散、呼吸功能衰竭等严重并发症，甚至危及患者生命。本次护理个案选取一名脓胸合并胸腔积脓的中年男性患者，通过对其临床资料的全面收集与分析，制定并实施个性化的护理方案，旨在总结有效的护理经验，为临床同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“发热伴胸痛、呼吸困难1周，加重2天”于2025年8月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴右侧胸痛，呈针刺样疼痛，深呼吸及咳嗽时加重，同时出现咳嗽、咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴有轻度呼吸困难，活动后明显。自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。2天前上述症状加重，体温持续在38.5-39.5℃之间，呼吸困难明显加剧，静息状态下亦感胸闷、气促，遂来我院急诊就诊。急诊行胸部CT检查提示：右侧胸腔大量积液，伴右肺下叶压迫性不张，考虑脓胸可能。急诊以“右侧脓胸合并胸腔积脓”收入我科。（三）身体评估入院时体温39.1℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，右侧呼吸动度减弱，触觉语颤减弱；叩诊右侧胸腔呈浊音，左侧呈清音；听诊右侧肺呼吸音消失，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数285×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖8.9mmol/L（空腹），钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。3.胸腔积液检查：急诊行胸腔穿刺抽液，抽出约80ml黄色浑浊脓性液体。胸腔积液常规：外观浑浊，比重1.030，李凡他试验阳性，白细胞计数25×10⁹/L，中性粒细胞百分比95%，淋巴细胞百分比3%，红细胞计数0.5×10¹²/L。胸腔积液生化：蛋白定量45g/L，葡萄糖1.2mmol/L，乳酸脱氢酶850U/L。胸腔积液培养+药敏：待回报。4.胸部CT：右侧胸腔可见大量液性密度影，上缘达第3前肋水平，右肺下叶受压萎缩，肺组织密度增高，纵隔略向左侧移位；左侧胸腔未见明显积液，双肺野未见明显肿块影，气管及主支气管通畅。5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联ST-T段未见明显异常。6.血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L，SaO₂92%。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与胸腔感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与胸腔积脓压迫肺组织导致肺不张、肺通气及换气功能障碍有关。3.疼痛与胸膜炎症刺激、胸腔穿刺及胸腔闭式引流管刺激有关。4.营养失调：低于机体需要量与感染导致的高代谢状态、摄入不足有关。5.有感染扩散的风险与脓胸未控制、穿刺及引流操作可能导致细菌扩散有关。6.焦虑与疾病严重程度、担心治疗效果及预后有关。7.知识缺乏与对疾病的病因、治疗方法、护理要点及康复知识不了解有关。8.潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克、营养不良性水肿等。（二）护理目标1.患者体温在3天内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。3.患者胸痛程度减轻，疼痛评分控制在3分以下（采用数字评分法，0-10分）。4.患者营养状况得到改善，白蛋白水平在1周内升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。5.患者感染得到有效控制，血常规、胸腔积液检查指标逐渐恢复正常，无感染扩散迹象。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识、治疗方法、护理要点及康复注意事项。8.患者未发生呼吸衰竭、感染性休克等并发症，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化趋势，若体温超过38.5℃，及时报告医生，并增加测量频次至每1-2小时一次。准确记录体温变化，绘制体温曲线，为医生调整治疗方案提供依据。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为前额、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处），每次擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部及足底，以防引起不良反应。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服，用药后30分钟测量体温，观察降温效果，并注意有无出汗过多导致虚脱的情况。3.补液与休息：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液，保持液体平衡。为患者创造安静、舒适的休息环境，室温控制在22-24℃，湿度50-60%，保证患者充足的睡眠，减少能量消耗。4.用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，本例患者入院后经验性给予头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次。严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。注意观察药物的不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐等，发现异常及时报告医生。待胸腔积液培养及药敏试验结果回报后，根据结果调整抗生素种类及剂量。（二）气体交换受损的护理1.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，以利于胸腔积液引流，减轻肺部压迫，改善呼吸。定时为患者翻身，每2小时一次，防止*局部皮肤受压，同时促进肺部血液循环，利于肺部扩张。2.氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，密切观察血氧饱和度变化，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻腔黏膜干燥受损。3.胸腔闭式引流护理：患者入院后第1天，在*局部麻醉下行右侧胸腔闭式引流术，引流管置入位置为右侧第6肋间腋中线处。术后加强引流管护理：①固定与通畅：妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。定时挤压引流管，每1-2小时一次，挤压方法为从引流管远端向近端挤压，以防止引流液凝固堵塞管道。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录24小时引流量。本例患者术后第1天引流液为黄色脓性液体，量约600ml；术后第2天引流液颜色稍变淡，量约400ml；术后第3天引流液量约200ml，逐渐转为淡黄色。②无菌操作：引流装置严格无菌，每日更换引流瓶及连接管，更换时先夹闭引流管，防止空气进入胸腔，操作过程中严格遵守无菌技术操作规程，避免感染。③拔管护理：当引流液量明显减少，每日少于50ml，颜色转为清亮，胸部CT检查提示胸腔积液基本消失，患者呼吸困难症状缓解，遵医嘱考虑拔管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者有无胸闷、气促等不适症状，若无异常，在吸气末迅速拔除引流管，拔管后立即用无菌凡士林纱布覆盖伤口，并用胶布固定，观察伤口有无渗液、渗血情况。4.呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰，方法为：患者取坐位或半坐卧位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日指导患者进行腹式呼吸锻炼，每次10-15分钟，每日3-4次，以增强呼吸肌力量，改善肺通气功能。5.病情观察：密切观察患者呼吸困难的程度、呼吸频率、节律及深度，监测血氧饱和度及血气分析指标的变化。若患者出现呼吸困难加重、呼吸频率加快、血氧饱和度下降、血气分析提示PaO₂降低、PaCO₂升高等情况，及时报告医生，采取相应的急救措施。（三）疼痛的护理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，并记录评估结果。本例患者入院时疼痛评分为7分，表现为明显胸痛，影响睡眠及呼吸。2.非药物止痛：①舒适护理：调整患者体位，避免压迫右侧胸部，减少胸膜摩擦引起的疼痛。为患者提供柔软的枕头，减轻头部及肩部的压力。②放松疗法：指导患者进行深呼吸、缓慢呼吸，配合听轻音乐、看报纸等方式转移注意力，缓解疼痛。③*局部冷敷：对于胸腔穿刺及引流管周围的疼痛，在术后24小时内可给予*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻*局部组织水肿及疼痛。3.药物止痛：若非药物止痛效果不佳，疼痛评分仍超过3分，遵医嘱给予止痛药物。本例患者入院后遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每8小时一次，用药后30分钟评估疼痛程度，患者疼痛评分降至3分以下。用药期间注意观察药物的不良反应，如有无头晕、恶心、呕吐等，告知患者用药后避免剧烈活动，防止跌倒。4.引流管相关疼痛护理：妥善固定引流管，避免引流管牵拉引起疼痛。更换引流瓶时动作轻柔，减少对引流管的刺激。若引流管周围出现疼痛，检查引流管是否有打折、受压情况，及时调整。（四）营养支持护理1.营养状况评估：入院时评估患者的营养状况，患者身高175-，体重60kg，体重x（BMI）为19.6kg/m²，属于轻度营养不良。结合血生化检查结果，白蛋白32g/L，低于正常范围，提示患者存在低蛋白血症。2.饮食指导：根据患者的病情及营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。每日总热量摄入约2500-3000kcal，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg体重。指导患者少食多餐，避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。由于患者有2型糖尿病病史，在保证营养的同时，注意控制碳水化合物的摄入量，避免血糖过高。指导患者进食后监测血糖，根据血糖情况调整饮食结构。3.肠内营养支持：若患者进食量不足，无法满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂输注，如瑞素营养液，初始剂量为500ml/d，分2-3次输注，逐渐增加至1000-1500ml/d。输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，调节输注速度，一般为40-60ml/h。4.肠外营养支持：若患者肠内营养支持仍无法满足营养需求，或出现胃肠道不耐受情况，遵医嘱给予肠外营养支持，如静脉输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、维生素注射液、矿物质注射液等。严格按照医嘱配制营养液，注意无菌操作，控制输注速度，监测患者的肝肾功能、电解质及血糖变化，防止出现并发症。5.营养指标监测：每周监测血常规、血生化指标，重点关注白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标的变化，根据监测结果调整营养支持方案。本例患者经过1周的营养支持护理后，白蛋白水平升至36g/L，体重增加至62kg，营养状况得到明显改善。（五）感染控制护理1.无菌操作：严格执行无菌技术操作规程，在进行胸腔穿刺、胸腔闭式引流术、更换引流瓶等操作时，严格消毒皮肤，戴无菌手套、口罩，防止医源性感染。保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴，更换清洁衣物及床单被套。2.抗生素使用护理：严格按照医嘱给予抗生素治疗，确保药物剂量准确、给药时间及时。注意观察抗生素的疗效及不良反应，如体温、血常规、胸腔积液等指标的变化，以及有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐、腹泻等不良反应。若出现不良反应，及时报告医生，调整治疗方案。3.胸腔积液观察与处理：密切观察胸腔引流液的颜色、性质、量的变化，若引流液出现颜色加深、浑浊度增加、量突然增多或减少等异常情况，及时报告医生。每日留取引流液标本进行常规及生化检查，根据检查结果了解感染控制情况。当引流液逐渐减少、颜色清亮时，提示感染得到有效控制。4.环境管理：保持病室环境清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒，如紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟。限制探视人员数量，避免交叉感染。5.病情观察：密切观察患者有无感染扩散的迹象，如寒战、高热持续不退、全身中毒症状加重、呼吸困难加剧、意识改变等。监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标的变化，若指标持续升高，提示感染可能扩散，及时报告医生，采取相应的治疗措施。（六）心理护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）评估患者的焦虑程度，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病的严重程度、治疗效果及预后，以及对胸腔闭式引流术等治疗操作的恐惧。2.沟通与支持：主动与患者建立良好的护患关系，每日抽出一定时间与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持与安慰。向患者详细介绍疾病的病因、治疗方法、护理要点及预后情况，让患者对疾病有充分的了解，减轻其对疾病的恐惧。向患者介绍成功治愈的案例，增强其治疗信心。3.家属参与：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。向家属介绍患者的病情及治疗护理方案，指导家属如何关心、照顾患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法、深呼吸放松法等，每日1-2次，每次10-15分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，改善睡眠质量。5.心理状态监测：定期评估患者的心理状态，观察其焦虑情绪是否缓解。本例患者经过一周的心理护理后，SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细介绍脓胸合并胸腔积脓的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.治疗护理知识教育：①用药指导：向患者及家属介绍所用抗生素的名称、剂量、用法、疗程及不良反应，告知患者严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。对于糖尿病患者，指导其正确服用降糖药物，监测血糖变化，控制血糖在合理范围。②胸腔闭式引流管护理指导：告知患者及家属引流管的重要性，指导其妥善保护引流管，避免扭曲、受压、脱落。告知患者活动时的注意事项，如避免剧烈活动，翻身时动作轻柔等。指导家属观察引流液的颜色、性质、量的变化，出现异常及时报告医护人员。③呼吸功能锻炼指导：向患者及家属演示有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸的方法，指导患者坚持进行呼吸功能锻炼，以促进肺功能恢复。3.饮食与营养教育：向患者及家属强调饮食营养的重要性，指导其按照制定的饮食计划为患者准备食物，保证患者摄入足够的热量、蛋白质、维生素。对于糖尿病患者，指导其合理控制饮食，避免进食高糖、高脂肪食物，定时定量进餐。4.康复与出院指导：指导患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。告知患者出院后遵医嘱按时服药，定期复查血常规、胸部CT等检查，了解病情恢复情况。若出现发热、胸痛、呼吸困难等不适症状，及时就医。指导患者注意个人卫生，预防呼吸道感染。（八）并发症的观察与护理1.呼吸衰竭：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，监测血气分析指标。若患者出现呼吸急促、呼吸困难加重、血氧饱和度持续低于90%、血气分析提示PaO₂＜60mmHg、PaCO₂＞50mmHg等情况，提示可能发生呼吸衰竭，立即报告医生，给予高流量吸氧、无创呼吸机辅助通气或气管插管、有创呼吸机辅助通气等急救措施。2.感染性休克：密切观察患者的生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等变化。若患者出现高热骤降或持续高热不退、寒战、血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率加快、意识淡漠或烦躁不安、皮肤湿冷、尿量减少（＜30ml/h）等情况，提示可能发生感染性休克，立即报告医生，给予快速补液、应用血管活性药物、纠正酸中毒等抗休克治疗措施，同时加强抗感染治疗。3.营养不良性水肿：密切观察患者有无下肢水肿、眼睑水肿等情况，监测白蛋白水平。若患者出现水肿，及时报告医生，调整营养支持方案，增加白蛋白的摄入或输注白蛋白，同时适当限制液体入量。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定与实施：针对患者的具体病情、既往病史（2型糖尿病）及心理状态，制定了个性化的护理方案，涵盖了体温、呼吸、疼痛、营养、感染、心理等多个方面，确保了护理措施的针对性和有效性。例如，在营养支持护理中，充分考虑患者的糖尿病病史，在保证营养的同时控制碳水化合物的摄入量，使患者的血糖得到了良好控制，营养状况也得到了明显改善。2.多学科协作：在患者的治疗与护理过程中，积极与医生、营养师、药师等多学科人员沟通协作，共同制定治疗护理方案。例如，与营养师共同为患者制定饮食计划，与药师共同关注抗生素的使用效果及不良反应，确保了患者得到全面、优质的医疗护理服务。3.细致的病情观察与及时的干预：在护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状体征、实验室检查指标等，及时发现异常情况并报告医生，采取相应的干预措施。例如，在患者出现胸腔引流液颜色异常时，及时报告医生，调整治疗方案，防止了感染的进一步加重。4.全面的健康教育：针对患者及家属的知识缺乏，开展了全面的健康教育，包括疾病知识、治疗护理知识、饮食营养知识、康复与出院指导等，提高了患者及家属的自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.疼痛评估的频次与精准度有待提高：虽然按照护理计划每4小时评估一次疼痛程度，但在患者出现疼痛加重或使用止痛药物后，未能做到更及时的评估，可能影响止痛效果的判断与调整。此外，在疼痛评估过程中，对患者疼痛性质、部位的询问不够细致，未能更全面地了解患者的疼痛情况。2.呼吸功能锻炼的指导不够深入：虽然指导患者进行了有效咳嗽、咳痰及腹式呼吸锻炼，但在指导过程中，对患者的动作规范性纠正不够及时，患者的掌握程度有待提高。此外，未能根据患者的病情恢复情况及时调整呼吸功能锻炼的强度和频次。3.心理护理的方式较为单一：在心理护理过程