脓胸患者营养支持的护理个案

脓胸患者营养支持的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，56岁，因“反复发热伴胸痛、咳嗽咳痰1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L；有吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现发热，体温最高达38.9℃，伴右侧胸痛，呈持续性钝痛，深呼吸及咳嗽时加重，同时出现咳嗽、咳黄色黏痰，量较多，约50-80ml/日，无咯血、盗汗、乏力等症状。自行在外院就诊，予“头孢类抗生素”静脉滴注治疗（具体药物及剂量不详）5天，体温降至正常，胸痛及咳嗽咳痰症状有所缓解后停药。停药1周后上述症状再次出现，体温波动在37.8-38.5℃，再次予抗感染治疗后症状仍反复。3天前患者胸痛加剧，伴呼吸困难，活动后明显，咳嗽咳痰量增多，痰液呈黄绿色脓性，带有臭味，遂来我院急诊就诊，急诊查胸部CT示“右侧大量胸腔积液，伴右肺下叶部分肺不张”，为进一步诊治收入我科。（三）体格检查入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压125/80mmHg，体重52kg，身高170-，体重x（BMI）17.9kg/m²，属于轻度营养不良。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，右侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白105g/L，血小板计数320×10⁹/L；C反应蛋白（CRP）120mg/L；降钙素原（PCT）2.5ng/ml；白蛋白28g/L，前白蛋白150mg/L，总蛋白55g/L；血糖8.9mmol/L（空腹）；肝肾功能、电解质未见明显异常。胸腔穿刺抽液检查：胸水外观呈黄绿色脓性，浑浊，比重1.030，李凡他试验阳性，白细胞计数25×10⁹/L，中性粒细胞百分比92%，胸水蛋白定量45g/L，葡萄糖2.1mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）800U/L，涂片革兰染色可见革兰阳性球菌。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：右侧胸腔可见大量液性密度影，最大深度约8-，内可见散在絮状高密度影，右肺下叶受压萎陷，肺组织实变影，纵隔稍向左侧移位，左侧胸腔未见明显积液，心影大小形态正常。3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查示中度限制性通气功能障碍。（五）诊断与营养风险评估1.诊断：右侧急性脓胸、右肺下叶肺不张、2型糖尿病、轻度营养不良。2.营养风险评估：采用NRS-2002营养风险筛查x进行评估，患者BMI17.9kg/m²＜18.5kg/m²，存在营养风险（评分3分）；同时患者存在感染性疾病，处于高代谢状态，进一步增加了营养需求，营养风险评估总分为5分，提示存在高营养风险，急需给予营养支持治疗。二、护理计划与目标（一）营养支持目标1.短期目标（入院1-7天）：纠正患者脱水及电解质紊乱，改善患者营养状况，使白蛋白水平提升至30g/L以上，前白蛋白提升至180mg/L以上；控制感染，体温逐渐降至正常范围；患者能够耐受肠内营养制剂输注，无明显胃肠道不良反应。2.中期目标（入院8-21天）：进一步改善营养状况，BMI提升至18.5kg/m²以上，白蛋白水平达到35g/L左右，前白蛋白达到200mg/L以上；胸腔感染得到有效控制，胸水明显减少，肺功能逐渐恢复；患者能够逐渐过渡到半流质饮食，营养摄入满足机体需求。3.长期目标（入院22天至出院）：营养状况基本恢复正常，各项营养指标维持在正常范围；脓胸治愈，肺功能恢复至接近正常水平；患者掌握合理的饮食知识，能够自主进行营养管理，出院后营养状况持续维持良好。（二）护理计划1.营养支持方式选择：根据患者病情及营养状况，初期（入院1-3天）因患者存在明显感染、消化吸收功能可能受影响，且患者食欲差，予肠外营养联合肠内营养支持；待患者感染控制、胃肠道功能逐渐恢复后（入院4-7天），逐渐减少肠外营养用量，增加肠内营养剂量；入院1周后若患者胃肠道耐受良好，可过渡到全肠内营养，再逐渐向半流质、软食过渡。2.营养支持方案制定：根据患者体重52kg，结合脓胸高代谢状态，计算每日能量需求为25-30kcal/kg，即每日总能量需求约1300-1560kcal；蛋白质需求为1.5-2.0g/kg，即每日蛋白质需求约78-104g。肠外营养制剂选择：复方氨基酸注射液（18AA）500ml、脂肪乳注射液（20%）250ml、葡萄糖注射液（50%）200ml、维生素注射液、矿物质注射液，通过中心静脉导管输注，每日1次。肠内营养制剂选择：整蛋白型肠内营养制剂（能量密度1.0kcal/ml，蛋白质含量15%），初期从500ml/d开始，逐渐增加至1000-1200ml/d。3.营养状况监测计划：每日监测患者体重、体温、脉搏、呼吸、血压；每周监测血常规、生化指标（白蛋白、前白蛋白、总蛋白、肝肾功能、电解质、血糖、血脂）、CRP、PCT；每2周监测胸部CT，评估胸腔积液及肺组织情况；定期评估患者胃肠道耐受情况，包括有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。4.并发症预防护理计划：预防营养支持相关并发症，如导管相关性感染、肠内营养相关性腹泻、腹胀、误吸等；预防脓胸相关并发症，如胸腔闭式引流管堵塞、感染扩散、肺不张加重等；控制血糖，预防糖尿病相关并发症。5.心理护理与健康宣教计划：关注患者心理状态，缓解患者因疾病带来的焦虑、恐惧情绪；向患者及家属讲解营养支持的重要性、营养支持方案及注意事项；指导患者正确进行饮食过渡，掌握出院后的饮食原则。三、护理过程与干预措施（一）入院初期营养支持护理（1-3天）1.肠外营养护理：患者入院后立即行右侧胸腔闭式引流术，引出黄绿色脓性胸水约800ml，同时建立右侧颈内静脉置管，用于输注肠外营养制剂。输注前严格无菌操作，检查营养液有效期及质量，将复方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等按照医嘱配置成全营养混合液（TNA），在24小时内匀速输注完毕。输注过程中密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，注意观察有无寒战、发热等导管相关性感染迹象。每日更换输液管路及敷料，严格消毒穿刺点周围皮肤，观察穿刺点有无红肿、渗液。监测血糖变化，因患者有2型糖尿病，肠外营养中加入胰岛素（按葡萄糖：胰岛素=4g：1U），并每2小时监测血糖1次，根据血糖结果调整胰岛素用量，使血糖控制在7.0-10.0mmol/L之间。2.肠内营养起始护理：入院第2天，患者生命体征相对平稳，体温38.2℃，予放置鼻胃管，确认鼻胃管在位后，开始输注整蛋白型肠内营养制剂，初始速度为20ml/h，剂量为250ml/d。输注过程中抬高床头30°-45°，防止误吸。使用加温器将营养液加温至37-40℃，避免过冷刺激胃肠道。密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，患者当日未出现明显不适，大便1次，为成形便。3.病情观察与对症护理：每日记录胸腔闭式引流液的颜色、性质、量，第1天引流量约600ml，第2天约400ml，第3天约250ml，颜色逐渐由黄绿色转为淡黄色，臭味减轻。遵医嘱予头孢哌酮舒巴坦钠（3gq8h）静脉滴注抗感染治疗，输注前严格执行三查七对，观察有无药物不良反应。患者仍有发热，体温波动在37.8-38.5℃，予物理降温（温水擦浴），必要时遵医嘱予布洛芬混悬液10ml口服退热。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺不张加重。4.实验室指标监测：入院第3天复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白108g/L；CRP85mg/L；PCT1.2ng/ml；白蛋白29g/L，前白蛋白165mg/L；血糖控制在7.5-9.2mmol/L之间。各项指标较入院时有所改善，提示感染得到初步控制，营养支持开始起效。（二）营养支持过渡护理（4-7天）1.营养支持方式调整：患者感染症状逐渐控制，体温降至37.5℃以下，胃肠道耐受良好，无明显胃肠道不良反应。入院第4天，将肠内营养制剂剂量增加至500ml/d，速度调整为40ml/h；肠外营养中脂肪乳注射液剂量减少至200ml。第5天，肠内营养剂量增加至750ml/d，速度50ml/h；肠外营养中葡萄糖注射液剂量减少至150ml。第7天，肠内营养剂量增加至1000ml/d，速度60ml/h；肠外营养仅保留复方氨基酸注射液500ml及维生素、矿物质注射液。2.鼻饲护理：加强鼻胃管护理，每日用生理盐水冲洗鼻胃管2次，防止堵管；每周更换鼻胃管1次，更换时严格无菌操作。评估患者胃残余量，每日上午、下午各抽吸胃残余量1次，若胃残余量＞150ml，暂停肠内营养输注2小时后再评估，本次患者胃残余量均＜100ml，提示胃肠道蠕动良好。指导患者进行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。3.血糖管理：随着营养支持方案的调整，密切监测血糖变化，将血糖监测频率改为每4小时1次。根据血糖结果调整肠外营养中胰岛素用量，同时指导患者按时服用二甲双胍缓释片。患者血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间，控制良好。4.康复训练：患者胸痛症状明显缓解，呼吸困难改善，指导患者进行床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，逐渐坐起、床边站立，每次活动时间根据患者耐受情况而定，从5-10分钟逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次，促进肺功能恢复，增加食欲。5.实验室指标复查：入院第7天复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白115g/L；CRP45mg/L；PCT0.5ng/ml；白蛋白32g/L，前白蛋白190mg/L；电解质、肝肾功能未见异常。胸部CT示右侧胸腔积液明显减少，最大深度约3-，右肺下叶肺不张较前改善。（三）全肠内营养与饮食过渡护理（8-21天）1.全肠内营养护理：入院第8天，患者体温恢复正常，胸腔闭式引流液量减少至50ml/d以下，颜色为淡黄色清亮液体，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管。停用肠外营养，改为全肠内营养支持，肠内营养制剂剂量维持在1200ml/d，速度70ml/h。继续观察患者胃肠道耐受情况，患者偶有腹胀，予顺时针按摩腹部，每次15-20分钟，每日2次，腹胀症状缓解。2.饮食过渡：入院第10天，开始尝试经口进食少量流质饮食，如米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每日3次，进食后观察患者有无不适。第12天，过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，同时逐渐减少肠内营养制剂剂量。第15天，肠内营养制剂剂量减少至500ml/d，半流质饮食量增加，每日总能量摄入约1400kcal。第21天，停用肠内营养制剂，完全过渡到半流质饮食，患者进食良好，每日进食5-6次，总能量摄入约1500kcal。3.营养状况评估：每周监测患者体重，入院第14天体重53.5kg，BMI18.3kg/m²；第21天体重55kg，BMI19.0kg/m²。复查白蛋白34g/L，前白蛋白210mg/L，各项营养指标持续改善。4.感染控制与肺功能锻炼：继续遵医嘱抗感染治疗至入院第14天，复查CRP15mg/L，PCT0.1ng/ml，感染完全控制，停用抗生素。指导患者进行肺功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽训练，每日3次，每次15-20分钟；鼓励患者下床活动，如在病房内散步，每次20-30分钟，每日2次，促进肺功能恢复。（四）出院前护理（22天至出院）1.饮食指导：患者已过渡到软食，指导患者遵循高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食原则，每日蛋白质摄入量约80-90g，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等；主食选择软米饭、馒头、面条等；多吃新鲜蔬菜和水果，如菠菜、西兰花、苹果、香蕉等，保证维生素摄入。避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。2.血糖管理：指导患者按时服用二甲双胍缓释片，定期监测血糖，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L。告知患者血糖异常时的症状及处理方法，如出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，应立即进食含糖食物。3.心理护理：患者病情好转，即将出院，心情愉悦，但仍有部分担心疾病复发。护士与患者及家属进行沟通，告知患者脓胸已治愈，出院后注意休息、加强营养、适当锻炼，定期复查，疾病复发率较低，缓解患者的顾虑，增强患者康复的信心。4.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，逐渐增加运动量；注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染；定期复查，出院后1周、1个月、3个月复查胸部CT及血常规、生化指标；如出现发热、胸痛、咳嗽咳痰等症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.营养支持方案个体化：根据患者的病情、营养状况及胃肠道功能，制定了从肠外营养联合肠内营养到全肠内营养，再到饮食过渡的个体化营养支持方案，确保了营养支持的有效性和安全性。在营养支持过程中，密切监测患者的营养指标及胃肠道耐受情况，及时调整营养支持方案，使患者的营养状况得到逐步改善。2.并发症预防到位：在营养支持护理中，严格执行无菌操作，预防导管相关性感染；加强鼻饲护理，抬高床头、控制输注速度和温度，监测胃残余量，有效预防了误吸、腹泻等肠内营养相关性并发症。同时，加强胸腔闭式引流管护理，密切观察引流情况，预防了引流管堵塞、感染扩散等并发症。3.多学科协作配合：在患者的治疗护理过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定治疗和营养支持方案。营养师根据患者的营养需求，调整营养制剂的种类和剂量；药师指导患者合理用药，监测药物不良反应，确保了治疗的顺利进行。（二）护理不足1.营养评估工具使用不够全面：在患者入院初期，仅使用了NRS-2002营养风险筛查x进行营养风险评估，未联合使用其他营养评估工具，如主观全面评定法（SGA）等，可能导致对患者营养状况的评估不够全面准确。2.患者饮食过渡期间的宣教不够细致：在患者从肠内营养向经口饮食过渡的过程中，虽然给予了饮食指导，但对于食物的具