偶发分枝杆菌肺炎的护理个案

偶发分枝杆菌肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰3月余，加重伴胸闷、气促1周”于2025年3月10日入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史8年，长期规律吸入沙美特罗替ka松粉吸入剂（50/500μg，1吸/次，2次/日），近2年未规律复查肺功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核病史及接触史，无吸烟史，无粉尘、化学物质接触史。患者退休前为教师，家庭支持系统良好，配偶及一子一女均健康，能配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有白色黏痰，量约5-10ml/日，无发热、咯血、胸痛等不适。自行服用“阿莫西林胶囊”“氨溴索口服液”等药物治疗1周，症状无明显缓解。后于当地医院就诊，查胸部CT示“双肺下叶散在斑片影，考虑炎症”，给予“头孢哌酮舒巴坦钠（3.0g，静滴，2次/日）”抗感染治疗10天，咳嗽、咳痰症状稍减轻，但仍反复发作。1周前患者上述症状加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增至20-30ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后可稍缓解，夜间能平卧。无发热（体温波动于36.5-37.2℃），无咯血及胸痛。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入呼吸内科。（三）既往史与个人史既往史：COPD病史8年，长期规范吸入沙美特罗替ka松粉吸入剂，无急性加重史。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前为教师，无粉尘、化学物质、放射性物质接触史。无吸烟、饮酒史。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：130/80mmHg，SpO：92%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓呈桶状胸，双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及散在湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数（WBC）8.5×10/L，中性粒细胞百分比（N%）72.3%，淋巴细胞百分比（L%）20.5%，血红蛋白（Hb）135g/L，血小板计数（PLT）250×10/L，C反应蛋白（CRP）45.6mg/L，降钙素原（PCT）0.15ng/ml。2.生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.8μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L。肾功能：血肌酐（Scr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。4.血气分析（自然空气下，2025-3-10）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO48mmHg，HCO26mmol/L，BE1.5mmol/L。5.病原学检查：痰涂片：革兰染色可见少量革兰阳性球菌及阴性杆菌，抗酸染色阴性。痰培养+药敏（2025-3-11）：普通细菌培养无致病菌生长。支气管肺泡灌洗液（BALF）检查（2025-3-13）：BALF外观呈淡黄色浑浊液体，白细胞计数1.2×10/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比25%，巨噬细胞百分比10%。BALF抗酸染色阴性，BALF培养（2025-3-20）：偶发分枝杆菌生长，药敏结果显示对阿米ka星、克拉霉素、左氧氟沙星敏感，对异烟肼、利福平、乙胺丁醇耐药。6.影像学检查：胸部CT（2025-3-10）：双肺野透亮度增高，双肺下叶可见多发斑片状、条索状高密度影，部分病灶内可见小空洞形成，直径约0.5-1.0-，边界欠清；双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结；心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。7.肺功能检查（2025-3-15）：FEV1.5L，FEV/FVC60%，FEV占预计值55%，提示中度阻塞性通气功能障碍。（六）护理评估1.生理功能评估：患者存在咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状，自然空气下SpO92%，血气分析提示轻度低氧血症伴代偿性呼吸性酸中毒；双肺下叶可闻及湿性啰音；肺功能为中度阻塞性通气功能障碍。日常生活活动能力评分（ADL）65分，属于中度依赖，活动后气促明显，需协助完成洗漱、穿衣等日常活动。2.心理状态评估：患者因病情反复、病程较长，担心治疗效果及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。夜间睡眠质量差，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。3.营养状态评估：体重65kg，身高170-，体重x（BMI）22.5kg/m，属于正常范围。白蛋白38g/L，提示营养状态尚可，但患者食欲欠佳，每日进食量较平时减少约1/3。4.用药依从性评估：患者既往长期规律使用吸入剂，用药依从性较好，但对新型抗生素（如阿米ka星、克拉霉素）的作用、用法及不良反应了解不足，存在潜在用药不依从风险。5.疾病认知评估：患者及家属对“偶发分枝杆菌肺炎”疾病知识缺乏，不清楚病因、传播途径、治疗疗程及注意事项，易产生误解和担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。3.焦虑与病情反复、担心治疗效果及预后有关。4.睡眠形态紊乱与咳嗽、胸闷、焦虑情绪有关。5.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲欠佳、疾病消耗增加有关。6.知识缺乏与对疾病知识、治疗方案及用药注意事项不了解有关。7.有药物不良反应的风险与使用阿米ka星（耳毒性、肾毒性）、克拉霉素（胃肠道反应、肝损伤）等药物有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓性转为白色黏痰，量减少至10ml/日以下；自然空气下SpO维持在95%以上，气促症状缓解，活动耐力有所提高，ADL评分提升至75分以上；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时；患者及家属了解疾病的基本知识及治疗方案，能够配合治疗护理；无明显药物不良反应发生。2.长期目标（入院8-30天）：患者咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状基本消失，双肺湿性啰音消失；血气分析恢复正常，肺功能有所改善；焦虑情绪消失，睡眠质量良好；营养状态维持良好，食欲恢复正常；掌握药物的正确用法、注意事项及自我监测方法，用药依从性良好；顺利完成阶段性治疗，病情稳定出院。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：给予低流量吸氧（2-3L/min），监测SpO变化，每日监测血气分析1次；指导患者进行有效呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸；合理安排休息与活动，避免劳累，根据患者耐受情况逐渐增加活动量。2.清理呼吸道无效的护理：指导患者有效咳嗽咳痰方法；给予雾化吸入治疗（生理盐水20ml+氨溴索30mg，2次/日）；协助患者翻身、拍背，每2小时1次；必要时给予吸痰，严格执行无菌操作；观察痰液的颜色、性质、量及气味，做好记录。3.焦虑的护理：主动与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理支持；向患者介绍疾病的治疗x及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4.睡眠形态紊乱的护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃）、湿度适宜（50%-60%）；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈活动；睡前可给予温水泡脚、听轻音乐等放松措施；必要时遵医嘱给予助眠药物。5.营养失调风险的护理：评估患者的饮食喜好，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；少食多餐，避免暴饮暴食；监测患者的体重、白蛋白等营养指标变化；必要时给予营养支持治疗。6.知识缺乏的护理：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂等方式，向患者及家属介绍疾病的病因、传播途径、治疗疗程、注意事项等；讲解所用药物的作用、用法、剂量及不良反应；定期组织患者及家属进行健康知识问答，强化其对疾病知识的掌握。7.药物不良反应风险的护理：严格遵医嘱用药，准确掌握药物的剂量、用法及输注速度；监测患者的听力、肾功能（如Scr、BUN）、肝功能（如ALT、AST）等指标，每周复查1次；观察患者有无胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻）、皮疹等不良反应，发现异常及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-7天）患者入院后，立即给予低流量吸氧（2L/min），监测生命体征，SpO维持在93%-95%。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、血气分析、胸部CT等。给予阿米ka星（0.4g，静滴，1次/日）、克拉霉素（0.5g，口服，2次/日）抗感染治疗，同时给予氨溴索（30mg，静滴，2次/日）化痰、多索茶碱（0.3g，静滴，1次/日）平喘治疗。1.气体交换受损护理：入院第1天，患者仍感胸闷、气促，活动后明显。指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每次10-15分钟，每日3次。调整吸氧流量至3L/min，SpO升至95%-96%。每日监测血气分析，入院第3天血气分析示：pH7.40，PaO75mmHg，PaCO45mmHg，HCO25mmol/L，提示低氧血症及呼吸性酸中毒较前改善。根据患者耐受情况，指导其在床上进行四肢活动，如踝泵运动、握拳运动，每次5-10分钟，每日2次，避免长时间卧床导致下肢静脉血栓形成。2.清理呼吸道无效护理：患者入院时咳黄色脓性痰，量约25ml/日，痰液黏稠。给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，2次/日，每次15-20分钟。雾化后协助患者翻身、拍背，指导其进行有效咳嗽：先进行深呼吸，在呼气末屏气片刻，然后用力咳嗽，将痰液咳出。入院第3天，患者痰液转为淡黄色黏痰，量减少至15ml/日；入院第7天，痰液转为白色黏痰，量约8ml/日，双肺下叶湿性啰音较前减少。3.焦虑与睡眠护理：患者入院后因对疾病不了解，表现为焦虑、烦躁，夜间入睡困难。责任护士主动与患者沟通，详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，告知偶发分枝杆菌肺炎虽然病程较长，但通过规范治疗可以控制病情。同时向患者介绍同病房病情好转的患者，增强其治疗信心。指导患者睡前用温水泡脚，听舒缓的轻音乐，避免睡前交谈紧张话题。入院第4天，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至48分；睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6小时左右。4.营养与知识宣教护理：评估患者食欲欠佳，每日进食量约为平时的2/3。与营养师沟通，为患者制定饮食计划：早餐给予小米粥、鸡蛋、馒头；午餐给予清蒸鱼、炒时蔬、米饭；晚餐给予瘦肉粥、蔬菜包子。同时鼓励患者少食多餐，在两餐之间给予水果（如苹果、香蕉）补充维生素。向患者及家属发放偶发分枝杆菌肺炎健康宣教手册，讲解疾病的病因、传播途径、治疗疗程（通常需要6-12个月）及注意事项，告知患者需坚持长期规范用药，不可自行停药或调整剂量。讲解阿米ka星、克拉霉素的作用及不良反应，如阿米ka星可能引起耳鸣、听力下降，克拉霉素可能引起恶心、腹泻等，指导患者如出现不适及时告知医护人员。5.药物不良反应监测：入院第1-7天，每日监测患者的听力（询问患者有无耳鸣、听力下降），每周复查肾功能、肝功能。患者未出现耳鸣、听力下降等耳毒性反应，肾功能、肝功能指标均在正常范围。口服克拉霉素后第3天，患者出现轻微恶心，无呕吐、腹泻，告知患者饭后服用药物可减轻胃肠道反应，调整服药时间后，恶心症状缓解。（二）入院中期护理（8-21天）患者经过初期治疗护理后，病情逐渐稳定，咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状明显缓解。继续给予原抗感染方案治疗，调整吸氧流量至2L/min，SpO维持在96%-98%。1.气体交换与活动护理：患者气促症状基本消失，可在病房内缓慢行走，活动后无明显不适。指导患者逐渐增加活动量，如从病房内行走50米逐渐增加至100米，每日2-3次。入院第15天，复查肺功能：FEV1.7L，FEV/FVC63%，FEV占预计值60%，较入院时有所改善。血气分析恢复正常：pH7.42，PaO85mmHg，PaCO42mmHg，HCO24mmol/L。2.呼吸道护理：患者痰液量进一步减少，约5ml/日，痰液稀薄易咳出。减少雾化吸入次数至1次/日，继续指导患者有效咳嗽咳痰。双肺下叶湿性啰音基本消失。3.心理与睡眠护理：患者焦虑情绪完全消失，能积极配合治疗护理，与医护人员、家属沟通良好。睡眠质量良好，每晚睡眠时间达到7-8小时，无需服用助眠药物。4.营养与用药护理：患者食欲恢复正常，每日进食量达到平时水平，体重稳定在65kg左右，白蛋白升至40g/L。患者已掌握药物的正确用法及注意事项，能够按时按量服药，用药依从性良好。继续监测药物不良反应，患者未出现耳毒性、肾毒性、肝损伤及胃肠道反应。5.复查与病情观察：入院第20天，复查胸部CT示：双肺下叶斑片状、条索状高密度影较前明显吸收，空洞缩小至0.3-0.5-。BALF培养结果回报偶发分枝杆菌生长较前减少。继续维持原治疗方案，告知患者需坚持长期治疗，定期复查。（三）入院后期护理（22-30天）患者病情稳定，无咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查各项指标均在正常范围，医生决定患者于入院第30天出院，出院后继续口服克拉霉素（0.5g，2次/日）、左氧氟沙星（0.5g，1次/日）治疗，定期门诊复查。1.出院前评估：患者ADL评分90分，属于轻度依赖，可独立完成日常生活活动；SAS评分40分，无焦虑情绪；营养状态良好，BMI22.5kg/m；掌握药物的正确用法、注意事项及自我监测方法。2.出院指导：用药指导：严格遵医嘱服药，不可自行停药、减药或换药。克拉霉素饭后服用，左氧氟沙星饭后服用，避免空腹。告知患者药物可能出现的不良反应，如克拉霉素可能引起胃肠道不适，左氧氟沙星可能引起关节疼痛、皮疹等，如出现不适及时就医。生活指导：注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠。保持室内空气流通，避免受凉感冒。戒烟酒，避免接触粉尘、烟雾等刺激性物质。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。饮食指导：继续给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。复查指导：出院后1个月、3个月、6个月到门诊复查胸部CT、肝肾功能、痰培养等指标，根据复查结果调整治疗方案。如出现咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状加重，及时就医。心理指导：保持积极乐观的心态，避免情绪波动，家属给予患者足够的关心和支持。3.随访计划：建立患者随访当案，出院后每周电hua随访1次，了解患者的用药情况、症状变化及有无不良反应，给予必要的健康指导。1个月后改为每月随访1次，直至治疗结束。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的病情特点、心理状态、营养状况等，制定了个性化的护理方案，如根据患者痰液黏稠情况调整雾化吸入次数和药物剂量，根据患者焦虑情绪给予针对性的心理支持，根据患者食欲欠佳制定个性化的饮食计划等，提高了护理效果。2.多维度的健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、图文并茂、案例分享等多种方式，向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗方案、用药注意事项、生活指导等多个方面，提高了患者及家属对疾病的认知度和用药依从性。3.密切的药物不良反应监测：对偶发分枝杆菌肺炎治疗中使用的具有潜在不良反应的药物（如阿米ka星、克拉霉素）进行密切监测，每日询问患者有无耳鸣、听力下降等耳毒性反应，每周复查肝肾功能，及时发现并处理轻微的胃肠道反应，确保了用药安全。4.延续性护理的开展：建立患者随访当案，出院后进行定期电hua随访，了解患者的病情变化和用药情况，给予必要的健康指导，实现了从住院护理到家庭护理的延续，有助于患者的长期康复。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼的指导不够系统：在患者入院初期，虽然指导了患者进行缩唇呼吸、腹式呼吸训练，但缺乏对训练效果的定期评估和个性化调整，导致患者在训练过程中可能存在方法不正确或训练强度不足的问题，影响了呼吸功能的改善速度。2.对患者家属的健康宣教不够深入：在健康宣教过程中，更多地关注了患者本人，对家属的健康宣教不够深入，如未详细指导家属如何协助患者进行呼吸功能锻炼、如何观察患者的病情变化及药物不良反应等，导致家属在患者出院后的家庭护理中不能给予有效的协助。3.营养评估的深度不够：虽然对患者进行了体重、BMI、白蛋白等营养指标的监测，但未采用更全面的营养评估工具（如主观全面评定法SG