帕金森病步态冻结的护理个案

帕金森病步态冻结的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“进行性肢体震颤、运动迟缓5年，步态冻结反复发作3个月”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现左手静止性震颤，情绪紧张时加重，睡眠时消失，未予重视。3年前震颤累及双侧上肢，并出现动作迟缓，穿衣、扣纽扣等日常活动耗时较前延长约1倍，在外院诊断为“帕金森病”，予口服多巴丝肼片（美多芭）125mg/次，3次/日治疗，症状有所缓解。1年前患者自觉药物疗效减退，加用普拉克索片0.25mg/次，3次/日，症状控制尚可。3个月前患者开始出现步态冻结现象，表现为行走过程中突然“粘”在原地，无法迈步，持续数秒至数十秒不等，情绪紧张或通过狭窄通道时更易发作，期间摔倒2次，均致双膝皮肤擦伤，为进一步系统治疗及护理入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期口服缬沙坦胶囊80mg/次，1次/日，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。意识清楚，精神尚可，表情略显呆板，言语尚清晰但语速稍慢。营养状况良好，皮肤黏膜完整，双侧膝关节可见陈旧性擦伤瘢痕。全身淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。2.专科症状评估（1）运动症状：①静止性震颤：双侧上肢可见4-6Hz静止性震颤，以左侧为著，下肢震颤较轻；②肌强直：双侧肢体肌张力增高，呈“铅管样”强直，左侧更明显；③运动迟缓：指鼻试验、轮替动作完成缓慢，动作协调性差，面部表情肌运动减少，呈“面具脸”；④步态异常：行走时起步困难，步幅小，呈“慌张步态”，行走过程中反复出现步态冻结，发作时患者双足似被粘在地面，肢体僵硬，需他人搀扶或等待数秒后才能继续行走，发作频率约5-8次/小时，每次持续3-15秒。（2）非运动症状：①睡眠障碍：入睡困难，每晚需30-60分钟才能入睡，睡眠浅，易醒，每晚觉醒2-3次，晨起感疲劳；②便秘：每3-4天排便1次，大便干结，排便费力；③情绪状态：焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分52分，提示轻度抑郁；④认知功能：简易精神状态检查表（MMSE）评分27分，提示轻度认知功能下降。3.辅助检查评估（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。（2）影像学检查：头颅MRI平扫：脑内散在腔隙性脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，提示脑萎缩；双侧基底节区未见明显异常信号。（3）专科x评估：帕金森病统一评分x（UPDRS）：UPDRSⅠ（精神、行为和情绪）评分10分；UPDRSⅡ（日常生活活动能力）评分25分；UPDRSⅢ（运动检查）评分32分；UPDRSⅣ（治疗并发症）评分3分（主要为轻度症状波动）。Hoehn-Yahr分级：Ⅲ级（患者出现轻度至中度双侧症状，有姿势不稳，但仍能独立行走）。步态冻结x（FOG-Q）评分18分，提示中度步态冻结。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与步态冻结、运动迟缓、肌强直导致的平衡障碍及摔倒史有关。2.躯体活动障碍：与帕金森病导致的震颤、肌强直、运动迟缓、步态冻结有关。3.睡眠形态紊乱：与帕金森病非运动症状、焦虑情绪有关。4.便秘：与帕金森病导致的肠道功能紊乱、活动量减少、饮水不足有关。5.焦虑：与步态冻结反复发作、担心疾病x及生活质量下降有关。6.知识缺乏：与对帕金森病步态冻结的疾病知识、康复训练方法及用药注意事项了解不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）（1）患者住院期间无摔倒等意外伤害发生。（2）患者步态冻结发作频率较入院时减少30%，发作持续时间缩短至10秒以内。（3）患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以内。（4）患者便秘症状缓解，每2-3天排便1次，大便质地变软，排便费力感减轻。（5）患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下。（6）患者及家属能掌握帕金森病步态冻结的相关知识及基础康复训练方法。2.长期目标（出院后3-6个月）（1）患者能独立完成日常活动，步态冻结发作频率减少50%以上，无严重意外伤害发生。（2）患者运动功能明显改善，UPDRSⅢ评分较入院时降低10分以上。（3）患者睡眠形态恢复正常，SAS、SDS评分均处于正常范围。（4）患者养成良好的饮食及排便习惯，便秘症状消失，每日或每2日排便1次。（5）患者及家属能熟练掌握康复训练方法及用药自我管理技巧，生活质量明显提高。三、护理过程与干预措施（一）安全护理：预防跌倒1.环境改造：保持病房地面干燥、清洁，无障碍物；在卫生间、走廊两侧安装扶手，卫生间放置防滑垫；床头呼叫器放在患者随手可及的位置；病房光线充足，夜间开启地灯；将患者常用物品（如水杯、毛巾）放在床头柜上，避免患者频繁起身取物。2.跌倒风险评估与告知：入院后采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分65分，属于高跌倒风险。向患者及家属详细告知跌倒的风险因素及预防措施，签署跌倒知情同意书，并在床头悬挂“防跌倒”警示标识。3.协助活动：患者行走时需有家属或护士陪同，必要时使用助行器。指导患者在步态冻结发作时不要强行迈步，可采用“视觉提示法”（如注视前方地面的标记线）、“听觉提示法”（如听有节奏的音乐或口令）或“触觉提示法”（如家属轻推患者背部）帮助缓解冻结状态。每次发作后协助患者休息片刻，避免因疲劳再次诱发冻结。4.衣物与鞋子选择：指导患者穿着宽松、舒适的衣物，避免穿着过长或过紧的裤子影响行走；选择鞋底有防滑纹路、合脚的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。5.病情观察：密切观察患者步态冻结的发作频率、持续时间、诱发因素及缓解方式，做好记录，及时调整护理措施。如发现患者发作频率增加或持续时间延长，及时报告医生调整治疗方案。（二）运动功能护理：改善步态冻结与运动迟缓1.康复训练计划制定：根据患者的病情及身体状况，与康复师共同制定个性化的康复训练计划，每日训练2次，每次30-40分钟，训练强度由弱到强，循序渐进。2.步态训练（1）视觉提示训练：在地面上用彩色胶带粘贴间距为30-40-的平行线，指导患者跟随标记线行走，眼睛注视前方标记，保持步幅均匀。训练初期由护士陪同，逐渐过渡到患者独立完成，每次训练10分钟。（2）听觉提示训练：播放节奏为60-80拍/分钟的音乐或使用节拍器，指导患者跟随节奏行走，将步伐与节拍同步。训练时先原地踏步适应节奏，再逐渐开始行走，每次训练10分钟。（3）转身训练：指导患者转身时先迈出健侧下肢，再转动身体，避免突然转身导致平衡失调。每次训练5-8分钟，逐渐增加转身速度和次数。3.平衡训练（1）静态平衡训练：指导患者双脚分开与肩同宽站立，双手自然下垂，眼睛平视前方，保持身体稳定，每次坚持30秒，逐渐增加至1分钟，重复5-8次。（2）动态平衡训练：指导患者在站立位进行左右侧移、前后迈步等动作，每次训练10分钟。训练过程中护士在旁保护，防止患者摔倒。4.肢体功能训练（1）关节活动度训练：依次活动患者的肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节，每个关节做屈伸、旋转等动作，每个动作重复10-15次，每日训练1次，防止关节僵硬。（2）肌力训练：指导患者进行直腿抬高、gu四头肌收缩、踝关节背伸等训练，每个动作保持5-10秒，重复10-15次，增强下肢肌力，改善运动功能。5.训练效果评估：每周对患者的步态冻结发作频率、步幅、行走速度及平衡能力进行评估，根据评估结果调整康复训练计划。入院2周后，患者步态冻结发作频率降至2-3次/小时，发作持续时间缩短至5秒以内，步幅较前增加约5-，行走速度提高约0.2m/s。（三）用药护理：确保疗效与安全1.用药指导：向患者及家属详细讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。患者目前口服药物：①多巴丝肼片125mg/次，3次/日，餐前30分钟服用；②普拉克索片0.25mg/次，3次/日，餐后服用；③缬沙坦胶囊80mg/次，1次/日，晨起服用。告知患者多巴丝肼片需空腹服用，以提高药物吸收率；普拉克索片可能引起头晕、嗜睡等不良反应，服药期间避免驾驶或从事高空作业。2.症状波动观察：密切观察患者药物疗效及症状波动情况，如“开关现象”“剂末效应”等。患者入院前存在轻度剂末效应，表现为服药后3-4小时症状逐渐加重。遵医嘱调整多巴丝肼片剂量为125mg/次，4次/日，分别于晨起、上午10点、下午3点、晚上7点服用，调整后患者剂末效应明显改善，症状控制更平稳。3.不良反应监测：定期监测患者的血压、心率、肝肾功能等指标，观察有无药物不良反应。患者服用普拉克索片后出现轻微头晕，告知患者起床时动作缓慢，避免突然站立，头晕症状逐渐缓解。未出现其他明显不良反应。4.用药依从性管理：为患者制定用药时间表，发放用药提醒ka，指导家属协助患者按时服药。每日护士定时巡视，检查患者服药情况，确保患者遵医嘱用药。（四）睡眠护理：改善睡眠质量1.睡眠环境调整：保持病房安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；拉上窗帘，减少光线刺激；选择柔软、舒适的床垫和枕头，为患者创造良好的睡眠环境。2.睡眠习惯养成：指导患者养成规律的作息时间，每日固定上床睡觉和起床时间，即使周末也不例外；睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免吸烟、饮酒；睡前1小时避免进行剧烈运动或观看刺激性电视节目，可进行温水泡脚、听轻音乐等放松活动，促进睡眠。3.焦虑情绪干预：针对患者的焦虑情绪，进行心理疏导，鼓励患者表达内心感受，向患者讲解帕金森病的治疗x及预后，增强患者治疗信心。必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg，睡前口服，帮助患者入睡。4.睡眠监测：采用睡眠日记的方式，记录患者每日的入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数、睡眠质量等情况。入院2周后，患者入睡时间缩短至20分钟以内，夜间觉醒次数减少至0-1次，睡眠质量明显改善。（五）便秘护理：促进肠道蠕动1.饮食指导：指导患者增加膳食纤维的摄入，每日食用蔬菜300-500g（如芹菜、菠菜、韭菜等），水果200-350g（如苹果、香蕉、猕猴桃等）；多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。2.排便习惯养成：指导患者养成定时排便的习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，即使无便意也需在马桶上坐5-10分钟，建立良好的排便反射。排便时避免过度用力，防止诱发心脑血管意外。3.腹部按摩：每日早晚协助患者进行腹部按摩，以肚脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次按摩10-15分钟，力度适中，促进肠道蠕动，缓解便秘。4.药物干预：遵医嘱给予乳果糖口服液15ml/次，1次/日，口服，软化大便。用药3天后，患者排便间隔缩短至2天，大便质地变软，排便费力感明显减轻。入院2周后，患者可每1-2天排便1次，便秘症状基本缓解。（六）心理护理：缓解焦虑情绪1.建立良好护患关系：护士主动与患者沟通交流，关心患者的生活及病情变化，耐心倾听患者的诉求，给予患者情感支持，让患者感受到被尊重和理解。2.认知行为干预：向患者讲解步态冻结的发病机制、治疗方法及康复训练的重要性，纠正患者对疾病的错误认知，帮助患者树立正确的疾病观。鼓励患者积极参与康复训练，通过不断进步增强自信心。3.家庭支持系统动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和生活上的照顾。指导家属如何帮助患者应对步态冻结发作，共同参与患者的康复过程，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，每日训练1次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪。入院2周后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（七）健康教育：提高自我管理能力1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解帕金森病的病因、临床表现、病程x、治疗原则及预后等知识，重点讲解步态冻结的诱发因素、预防措施及应对方法，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.康复训练指导：向患者及家属演示康复训练的具体方法，包括步态训练、平衡训练、肢体功能训练等，确保患者及家属能够熟练掌握。指导患者出院后坚持每日训练，根据自身情况调整训练强度和时间，避免过度劳累。3.用药知识宣教：再次强调药物的用法、剂量、作用及不良反应，指导患者及家属做好用药记录，观察药物疗效及不良反应，如出现异常及时就医。告知患者不要自行增减药物剂量或停药，需遵医嘱调整治疗方案。4.日常生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，合理饮食，规律作息，适当运动；注意保暖，避免受凉；保持心情舒畅，避免情绪激动；定期复查，一般每3-6个月复查一次，以便医生及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理成效患者住院2周后，各项护理目标基本达成：①住院期间无摔倒等意外伤害发生；②步态冻结发作频率由入院时的5-8次/小时降至2-3次/小时，发作持续时间由3-15秒缩短至5秒以内；③睡眠质量明显改善，入睡时间缩短至20分钟以内，夜间觉醒次数减少至0-1次；④便秘症状缓解，每1-2天排便1次，大便质地变软，排便费力感消失；⑤焦虑情绪明显缓解，SAS评分由58分降至45分；⑥患者及家属能够熟练掌握帕金森病步态冻结的相关知识、康复训练方法及用药注意事项。患者UPDRSⅢ评分由入院时的32分降至25分，Hoehn-Yahr分级仍为Ⅲ级，但运动功能明显改善，日常生活活动能力有所提高。（二）护理不足1.康复训练的个性化程度有待提高：虽然为患者制定了康复训练计划，但在训练过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分，如患者在进行听觉提示训练时，对某些音乐节奏不适应，未能及时调整训练方案，影响了训练效果。2.对患者心理状态的评估不够全面：除了焦虑情绪外，患者还存在轻度认知功能下降，但在护理过程中，对认知功能的干预措施较少，未能及时给予针对性的认知训练。3.出院随访计划不够完善：虽然对患者进行了详细的出院指导，但未建立系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的康复情况，不能根据患者的病情变化调整护理措施。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与康复师、药师等其他学科人员的沟通协作还不够频繁，未能充分发挥多学科团队的优势，共同为患者提供更优质的护理服务。（三）改进措施1.优化康复训练方案：在制定康复训练计划前，加强对患者