皮肤结核抗结核治疗的护理个案

皮肤结核抗结核治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，45岁，农民，因“躯干、四肢红斑、结节伴破溃1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无结核病史及结核接触史，无糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子1女，子女均健康。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因于右侧腰部出现蚕豆大小红色丘疹，无明显瘙痒、疼痛，未予重视。随后丘疹逐渐增大为结节，中央出现破溃，有少量淡黄色稀薄分泌物，伴轻度触痛。自行外用“红霉素软膏”治疗1周，创面未愈合，反而逐渐扩大，并于左侧腹部、双下肢出现类似皮疹，部分结节也出现破溃。3天前患者自觉破溃处疼痛加重，分泌物增多，伴低热，体温波动于37.5-38.0℃，遂来我院就诊。门诊以“皮肤溃疡原因待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重较前减轻约2kg。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无粉尘、化学物质接触史。婚姻史：25岁结婚，配偶体健。家族史：父母健在，无遗传性疾病及传染病史。（四）身体评估T37.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，体重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣及肝掌。右侧腰部可见一3-×4-大小溃疡，创面基底呈暗红色，表面覆少量淡黄色稀薄分泌物，边缘呈潜行性，质硬，周围皮肤红肿；左侧腹部有一2-×3-溃疡，性状同腰部；双下肢可见3-4个直径1-2-大小红色结节，部分结节中央已破溃，有少量分泌物。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。3.C反应蛋白（CRP）：18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）12.5μmol/L，白蛋白（ALB）38g/L，肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L。5.结核菌素试验（PPD）：72小时后观察结果，硬结直径15mm×16mm，伴轻度水疱。6.皮肤组织病理检查：取右侧腰部溃疡边缘组织送检，病理示：表皮缺损，真皮层可见结核结节形成，中央为干酪样坏死，周围绕以淋巴细胞、上皮样细胞及朗汉斯巨细胞。7.胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结核灶及占位性病变。8.痰涂片及痰培养：3次痰涂片均未找到抗酸杆菌，痰培养无结核分枝杆菌生长。9.创面分泌物涂片：找到抗酸杆菌（+）。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：皮肤结核（寻常狼疮型）2.诊断依据：①患者躯干、四肢出现红斑、结节及破溃，伴低热、体重减轻；②皮肤溃疡边缘潜行性，质硬；③PPD试验强阳性；④皮肤组织病理检查见结核结节及干酪样坏死；⑤创面分泌物涂片找到抗酸杆菌。3.鉴别诊断：①孢子丝菌病：多有外伤史，皮疹沿淋巴管分布，病理检查无结核结节，真菌培养可阳性；②麻风病：有感觉障碍，周围神经粗大，麻风菌素试验及病理检查可鉴别；③皮肤癌：溃疡边缘隆起、质硬，呈菜花状，病理检查可见癌细胞。（七）心理社会评估患者因皮肤溃疡长期不愈且逐渐增多，担心疾病的严重性及传染性，害怕影响日常生活和家庭，出现焦虑情绪，情绪低落，对治疗缺乏信心。家属对疾病了解较少，担心患者病情，积极配合治疗，但希望得到更多的疾病相关知识和护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损与皮肤结核结节破溃、感染有关。2.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与结核感染导致机体消耗增加、食欲下降有关。4.焦虑与疾病迁延不愈、担心预后及传染性有关。5.知识缺乏与对皮肤结核的病因、治疗方案、护理措施及预防知识不了解有关。6.潜在并发症：药物不良反应（如肝功能损害、胃肠道反应、视神经炎等）、创面继发感染。（二）护理目标1.患者皮肤溃疡创面逐渐愈合，无新的皮疹出现。2.患者体温恢复至正常范围并维持稳定。3.患者营养状况得到改善，体重逐渐增加。4.患者焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗和护理。5.患者及家属掌握皮肤结核的相关知识和自我护理技能。6.患者无药物不良反应发生或发生后能及时发现并处理，创面无继发感染。（三）护理措施计划1.皮肤护理：保持创面清洁干燥，正确进行创面换药，观察创面愈合情况；指导患者避免搔抓、摩擦创面，防止加重损伤。2.体温监测与护理：定时监测体温变化，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患者多饮水，注意休息。3.营养支持：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食；必要时遵医嘱给予营养制剂。4.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的主诉和担忧；向患者讲解疾病的相关知识和治疗x，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者心理支持。5.健康教育：向患者及家属讲解皮肤结核的病因、传播途径、治疗方案及疗程；指导患者正确用药，告知药物的不良反应及观察要点；讲解创面护理的方法和注意事项；强调定期复查的重要性。6.病情观察与并发症预防：密切观察患者的生命体征、皮疹变化、创面情况；定期复查血常规、肝肾功能、血沉等指标；观察患者用药后的反应，及时发现药物不良反应并报告医生处理；严格执行无菌操作，预防创面继发感染。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预患者入院后，立即对创面进行评估，右侧腰部溃疡3-×4-，左侧腹部2-×3-，双下肢多个小溃疡。首先建立创面护理记录单，详细记录创面的大小、深度、基底情况、分泌物性状及量。每日用生理盐水彻底清洁创面，去除表面分泌物及坏死组织，然后用利福平注射液浸湿无菌纱布覆盖创面，外层用无菌敷料包扎，每日换药1次。换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免交叉感染。在换药过程中，观察到患者右侧腰部创面基底暗红色，分泌物较少，边缘有少量新鲜肉芽组织生长；左侧腹部创面情况类似。双下肢破溃结节分泌物较少，周围红肿减轻。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦创面。告知患者不要搔抓创面，防止创面加重或继发感染。每日检查患者皮肤情况，观察有无新的皮疹出现。入院第7天，患者右侧腰部创面缩小至2.5-×3-，左侧腹部缩小至1.5-×2-，双下肢小溃疡部分结痂。入院第14天，腰部创面缩小至2-×2.5-，腹部创面缩小至1-×1.5-，双下肢溃疡基本结痂。为促进创面愈合，遵医嘱给予氦氖激光照射创面，每日1次，每次15分钟，通过激光的热效应和生物效应，促进*局部血液循环，加速创面肉芽组织生长和上皮细胞修复。照射时注意保护患者眼睛，调节好照射距离和功率，避免烫伤。经过2周的治疗和护理，患者创面愈合情况良好，无新的皮疹出现。（二）体温管理干预患者入院时体温37.8℃，给予每日监测体温4次，分别于8:00、12:00、16:00、20:00测量。指导患者卧床休息，减少活动，多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml。当体温超过38.0℃时，给予温水擦浴，擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温。入院第3天，患者体温升至38.3℃，遵医嘱给予柴胡注射液4ml肌肉注射，注射后1小时复测体温降至37.6℃。继续加强体温监测，观察体温变化趋势。随着抗结核药物发挥作用，患者体温逐渐下降，入院第5天体温恢复至37.2℃，入院第7天体温稳定在36.5-37.0℃之间。之后改为每日监测体温2次，直至出院体温均维持正常。（三）营养支持干预评估患者营养状况，患者BMI20.3kg/m²，营养中等，但近1月体重减轻2kg，食欲稍差。与患者及家属共同制定饮食计划，每日热量摄入约2500kcal，蛋白质1.5-2.0g/kg体重，增加富含维生素的食物。具体饮食方案如下：早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个、凉拌蔬菜1份；午餐：米饭1碗（约150g）、瘦肉100g、鱼100g、炒蔬菜2份；晚餐：面条1碗、豆制品50g、蔬菜1份；加餐：水果（苹果、香蕉等）、坚果（核桃、杏仁等）。向患者讲解营养对疾病恢复的重要性，鼓励患者少食多餐，食物多样化。每周测量体重1次，记录体重变化。入院第1周，患者体重无明显变化，食欲较前略有改善。入院第2周，患者体重增加0.5kg，食欲明显好转，能主动进食。入院第3周，体重增加1kg，达到53.5kg。遵医嘱定期复查血常规、白蛋白等指标，入院第2周复查白蛋白39.5g/L，较入院时有所升高，说明营养状况得到改善。由于患者食欲逐渐好转，未给予营养制剂，通过饮食调整满足机体营养需求。在护理过程中，注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道不适症状，及时调整饮食结构。患者未出现胃肠道不适，饮食耐受良好。（四）心理护理干预患者入院时情绪焦虑，对疾病缺乏了解，担心传染给家人。护士主动与患者沟通，每日至少与患者交流30分钟，倾听患者的担忧和顾虑。向患者详细讲解皮肤结核的病因、传播途径，告知皮肤结核主要通过直接接触传播，日常正常接触如握手、共同进餐等不会传染，消除患者对传染的恐惧。向患者介绍治疗方案，说明抗结核药物需要坚持规律服用6-9个月，只要积极配合治疗，大部分患者可以治愈。展示一些皮肤结核治愈的案例图片，增强患者治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持，告诉患者焦虑情绪会影响疾病恢复，帮助患者学会放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。与家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。家属表示会积极配合，多与患者交流，帮助患者缓解焦虑。入院第1周，患者焦虑情绪有所缓解，能主动向护士询问病情。入院第2周，患者情绪明显好转，能积极参与治疗和护理过程，与其他患者交流。出院前，患者焦虑情绪基本消失，对治疗充满信心。（五）健康教育干预1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解皮肤结核的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后。告知患者皮肤结核是由结核分枝杆菌感染引起的慢性皮肤病，治疗需要长期坚持，不能自行停药或减量。2.用药指导：患者医嘱给予异烟肼0.3gqd、利福平0.45gqd、乙胺丁醇0.75gqd、吡嗪酰胺1.5gqd四联抗结核治疗。向患者及家属详细介绍每种药物的作用、用法、用量及不良反应。异烟肼可能引起周围神经炎，告知患者如出现手脚麻木、刺痛等症状及时告知医生；利福平可能引起肝功能损害、胃肠道反应及尿液、汗液颜色变红，属于正常现象，不必惊慌，但需定期复查肝功能；乙胺丁醇可能引起视神经炎，告知患者如出现视力下降、视物模糊、色觉异常等及时就医；吡嗪酰胺可能引起胃肠道反应、高尿酸血症，指导患者多饮水，定期复查尿酸。指导患者按时服药，每天固定时间服药，不可漏服、错服。告知患者药物需饭后服用，以减少胃肠道刺激。发放服药时间表，让患者记录服药情况。家属协助x患者服药，确保患者规律用药。3.创面护理指导：向患者及家属演示创面换药的方法和注意事项，告知患者出院后继续按照医院的换药方法进行创面护理，保持创面清洁干燥，避免污染。指导患者观察创面愈合情况，如出现创面红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，及时就医。告知患者避免搔抓、摩擦创面，穿宽松棉质衣物，避免创面受压。4.复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后第1个月、第3个月、第6个月来院复查，复查项目包括血常规、肝肾功能、血沉、PPD试验、皮肤创面检查等。根据复查结果调整治疗方案。告知患者如出现不适症状，如发热、皮疹加重、药物不良反应等，及时就诊。5.生活指导：指导患者注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力，但避免剧烈运动。保持良好的个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，避免皮肤破损。注意饮食卫生，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。（六）病情观察与并发症预防干预1.病情观察：密切观察患者的生命体征，每日监测体温、脉搏、呼吸、血压2次。观察患者皮肤皮疹的变化，包括皮疹的部位、大小、形态、颜色、有无新皮疹出现等，每日记录创面愈合情况。观察患者的精神状态、食欲、睡眠及大小便情况。定期复查血常规、肝肾功能、血沉等指标，入院第1周复查血常规、肝肾功能均正常，血沉35mm/h，较入院时下降；入院第2周复查血沉25mm/h，继续下降；入院第3周复查血沉18mm/h，恢复正常。2.药物不良反应观察与处理：患者在服用抗结核药物期间，密切观察有无药物不良反应。入院第10天，患者出现轻微恶心、食欲不振，考虑为利福平引起的胃肠道反应。告知患者饭后服药，少食多餐，给予清淡易消化饮食。症状逐渐缓解，未影响治疗。入院第15天，复查肝功能，ALT45U/L，较正常参考值略高，AST正常。遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mgtid口服保肝治疗，嘱咐患者注意休息，避免劳累，多饮水。入院第20天复查肝功能，ALT恢复至32U/L，正常。患者未出现周围神经炎、视神经炎等其他药物不良反应。3.创面继发感染预防：严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌器械和敷料。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者保持创面清洁，避免接触污染物。观察创面有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多、异味等感染迹象，患者住院期间创面无继发感染。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过3周的住院治疗和护理，取得了较好的护理效果。皮肤方面，右侧腰部创面缩小至1.5-×2-，左侧腹部创面缩小至0.8-×1-，双下肢溃疡完全结痂，无新的皮疹出现；体温方面，入院第7天起体温稳定在正常范围，直至出院未再升高；营养状况方面，体重增加1.5kg，白蛋白水平升高，食欲良好；心理方面，焦虑情绪明显缓解，对治疗充满信心，能积极配合治疗和护理；患者及家属掌握了皮肤结核的相关知识、用药方法、创面护理技巧及复查注意事项；住院期间未发生严重药物不良反应及创面继发感染等并发症。患者于2025年4月1日好转出院，出院时医嘱继续抗结核治疗，定期复查。（二）护理过程中的亮点1.创面护理个体化：根据患者创面的不同情况，采用生理盐水清洁创面、利福平纱布湿敷结合氦氖激光照射的综合护理措施，促进了创面的愈合。建立创面护理记录单，详细记录创面变化，为护理措施的调整提供了依据。2.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，通过沟通交流、疾病知识讲解、案例分享等方式，消除了患者的顾虑，增强了治疗信心。同时鼓励家属参与心理支持，形成了良好的护患、医患及家属共同参与的护理模式。3.健康教育多元化：采用多种教育方式，如口头讲解、宣传手册、多媒体演示等，满足了患者及家属不同的学习需求。健康教育内容全面，涵盖了疾病知识、用药指导、创面护理、复查及生活指导等方面，提高了患者及家属的自我护理能力。（三）护理过程中存在的问题1.健康教育深度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在药物不良反应的观察细节上讲解不够深入，如乙胺丁醇引起的视神经炎，未详细告知患者如何进行自我监测，如定期进行视力检查等。2.心理护理持续性有待加强：住院期间患者的焦虑情