皮肤完整性临终关怀的护理个案

皮肤完整性临终关怀的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，78岁，因“胰腺癌晚期伴多发转移1年余，全身皮肤多处压疮1月”于2025年3月10日入住我院临终关怀病房。患者2024年1月因“上腹部疼痛伴黄疸”就诊于x医院，经腹部增强CT、肿瘤标志物检测及病理穿刺活检确诊为胰腺癌（导管腺癌，IV期），伴肝转移、腹腔淋巴结转移。确诊后接受2周期吉西他滨联合顺铂化疗，因出现严重骨髓抑制（IV度中性粒细胞减少）及恶心呕吐（III度），患者及家属拒绝继续抗肿瘤治疗，转为对症支持治疗。2025年2月患者出现卧床不起，逐渐出现骶尾部、双侧髋部皮肤发红、破溃，在外院予换药处理后效果不佳，为求进一步临终关怀护理收入我院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；2型糖尿病病史10年，长期皮下注射胰岛素（门冬胰岛素早8U、午6U、晚6U，甘精胰岛素睡前12U），空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）疾病诊断与病情现状1.主要诊断：胰腺癌晚期（IV期）伴肝转移、腹腔淋巴结转移；2.次要诊断：骶尾部压疮（III期）、双侧髋部压疮（II期）；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病；营养不良（中度）；癌痛（重度）。入院时病情：患者神志清楚，精神萎靡，呈被动体位，卧床不起。主诉上腹部及腰背部持续性疼痛，NRS评分8分，活动后加剧。全身皮肤黏膜干燥，弹性差，巩膜轻度黄染。骶尾部可见一5-×4-大小创面，创面基底呈暗红色，覆盖30%黄色腐肉，渗液量中等，有轻度异味；左侧髋部可见3-×2-大小红斑，压之不褪色，皮肤完整；右侧髋部可见2-×1.5-大小水疱，疱皮完整。体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度95%（自然空气下）。身高155-，体重42kg，BMI17.5kg/m²。（三）皮肤完整性专项评估1.Braden压疮风险评估x评分：6分（感知能力1分，潮湿程度1分，活动能力1分，移动能力1分，营养状况1分，摩擦力和剪切力1分），属于极高危压疮风险。2.创面评估：骶尾部创面（III期）：创面位置位于骶尾骨隆突处，创面面积5-×4-，创面深度达皮下脂肪层，基底组织50%为红色肉芽组织，30%为黄色腐肉，20%为黑色坏死组织；渗液量中等（每日约20-30ml），呈淡黄色，有轻度异味；创面周围皮肤红肿，范围约2-×2-，皮温稍高。双侧髋部创面（II期）：左侧髋部为不可分期压疮前期表现，红斑范围3-×2-，压之不褪色，皮肤完整无破损；右侧髋部为II期压疮，水疱大小2-×1.5-，疱液清亮，疱皮完整，周围皮肤无明显红肿。3.皮肤其他状况：全身皮肤干燥脱屑，弹性差，捏起皮肤回缩时间＞3秒；双下肢轻度凹陷性水肿，足背动脉搏动减弱；无皮肤瘙痒、皮疹及出血点。（四）全身状况评估1.营养状况：血清白蛋白28g/L，血清前白蛋白120mg/L，血红蛋白95g/L，总淋巴细胞计数1.2×10⁹/L，提示中度营养不良。患者近1周进食量明显减少，每日进食流质饮食约300-400ml，伴恶心，偶有呕吐胃内容物。2.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，静息时疼痛评分6分，翻身时疼痛评分8分，疼痛性质为持续性胀痛伴阵发性刺痛，主要位于上腹部及腰背部，与肿瘤侵犯腹膜及神经有关。3.意识与精神状态：神志清楚，精神萎靡，情绪低落，时有烦躁，对疾病预后有一定认知，家属告知患者病情为“晚期肿瘤”，患者表示希望减少痛苦，平静离世。4.重要脏器功能：血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血小板计数120×10⁹/L；肝功能：总胆红素35μmol/L，直接胆红素18μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶80U/L；肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。心电图示窦性心律，ST-T段轻度压低；胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显实变影。二、护理计划与目标（一）总体目标在患者生命终末期，通过全面、系统的护理干预，维持皮肤完整性，促进压疮创面愈合或控制创面x，减轻患者疼痛及不适症状，改善营养状况，提高患者生活质量，给予患者及家属心理支持，帮助患者平静、有尊严地离世。（二）具体护理目标1.皮肤完整性：骶尾部III期压疮创面腐肉清除，肉芽组织生长良好，渗液量减少，异味消失；双侧髋部II期压疮未x为III期，水疱逐渐吸收或愈合；无新的压疮发生。2.疼痛管理：患者疼痛NRS评分控制在3分以下，患者对疼痛控制满意。3.营养支持：患者进食量逐渐增加，每日达到500-600ml，血清白蛋白升至30g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上，体重维持在42kg以上。4.症状控制：患者体温维持在正常范围，恶心呕吐症状缓解，每日呕吐次数＜1次；双下肢水肿减轻；患者舒适度提高，烦躁情绪减少。5.心理社会支持：患者及家属焦虑、抑郁情绪得到缓解，家属掌握基本的皮肤护理及疼痛管理知识，能积极配合护理工作，患者能接受疾病结*局，保持平静心态。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性护理1.压疮创面护理（1）骶尾部III期压疮护理：采用“清创-抗感染-促进肉芽生长”的护理原则。每日换药2次（上午9点、下午4点），换药前评估创面情况并记录。换药时严格执行无菌操作，先用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的渗液及坏死组织；再用碘伏棉球消毒创面周围皮肤（范围5-）；然后用无菌剪刀清除创面内的黄色腐肉及黑色坏死组织，动作轻柔，避免损伤新鲜肉芽组织；最后根据创面情况选择敷料：创面渗液中等时，选用泡沫敷料覆盖，吸收渗液，保持创面湿润环境；创面肉芽组织生长后，改用水胶体敷料，促进创面愈合。换药过程中密切观察患者疼痛情况，若患者疼痛加剧，暂停操作，遵医嘱给予镇痛药物后再继续。（2）双侧髋部II期压疮护理：左侧髋部红斑处，避免*局部继续受压，每日用温水清洁后，涂抹赛肤润皮肤保护剂，促进*局部血液循环，改善皮肤营养状况，每日3次。右侧髋部水疱，因疱皮完整，采用保守治疗，避免水疱破裂，每日用碘伏消毒水疱表面及周围皮肤2次，并用无菌纱布覆盖保护，观察水疱变化，若水疱自行吸收，继续观察；若水疱破裂，及时用生理盐水清洁创面，涂抹莫匹罗星软膏预防感染，并用无菌纱布覆盖。2.体位护理与减压措施：建立翻身ka，每2小时翻身1次，采用30°侧卧位，避免90°侧卧位，防止*局部皮肤受压过重。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦损伤。在患者骶尾部、双侧髋部、足跟等骨隆突处放置气垫圈或减压垫，减轻*局部压力。使用电动气垫床，调节气垫床压力至适中（根据患者体重调整，一般为20-30mmHg），保持气垫床充气良好，避免漏气。每日检查气垫床表面是否平整，有无异物，防止皮肤受压不均。3.皮肤清洁与保湿：每日用温水为患者擦浴1次（下午2点），水温38-40℃，避免使用肥皂等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹gu沟、颈部等），擦浴后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。全身皮肤涂抹润肤露，保持皮肤湿润，防止皮肤干燥脱屑，每日2次（擦浴后、睡前）。4.大小便护理：患者因卧床不起，予留置导尿管，保持导尿管通畅，每日更换尿袋1次，每周更换导尿管1次。每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口及会阴部2次，防止尿路感染。观察尿液颜色、性状及量，记录24小时尿量。若患者出现大便失禁，及时用温水清洁肛周皮肤，涂抹皮肤保护剂，更换清洁床单及衣物，保持肛周皮肤干燥清洁，避免粪便刺激皮肤引起破损。（二）营养支持护理1.饮食指导：根据患者营养状况及饮食习惯，制定个性化饮食计划。给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、肉汤、米糊等。少量多餐，每日6-8餐，每餐量约100-150ml。避免给予辛辣、油腻、刺激性食物，防止加重胃肠道不适。进食时协助患者采取半坐卧位或抬高床头30°，防止食物反流引起呛咳或误吸。进食后观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状。2.营养制剂补充：因患者进食量少，单纯饮食无法满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞代）鼻饲，每日500ml，分4次鼻饲，每次125ml，鼻饲速度为30ml/h。鼻饲前检查胃管位置，回抽胃内容物，若胃内残留量＞100ml，暂停鼻饲，防止胃潴留引起呕吐。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，若出现不适，及时调整鼻饲速度或暂停鼻饲。3.静脉营养支持：遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液（20AA）250ml+脂肪乳注射液（20%）250ml+葡萄糖注射液（50%）50ml，每日1次，补充能量及蛋白质。输注过程中观察患者有无发热、寒战、静脉炎等不良反应，严格控制输液速度，防止心力衰竭。定期监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据指标变化调整营养支持方案。（三）疼痛管理1.镇痛药物使用：根据患者疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物。初始给予吗啡缓释片10mg口服，每12小时1次，同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次，预防应激性溃疡。用药后30分钟评估患者疼痛情况，若NRS评分仍＞4分，遵医嘱追加吗啡片5mg口服。若患者出现恶心呕吐，无法口服药物，改为吗啡注射液10mg皮下注射，每4小时1次。密切观察镇痛药物的不良反应，如呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、嗜睡等。若患者出现呼吸抑制（呼吸频率＜10次/分），立即停药，给予纳洛酮0.4mg皮下注射，并给予吸氧；若出现便秘，给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，必要时给予开塞露40ml灌肠；若出现恶心呕吐，给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次。2.非药物镇痛措施：采用放松疗法，如播放患者喜欢的轻音乐，每日2次，每次30分钟，帮助患者放松心情，减轻疼痛感受。给予舒适的体位，避免疼痛部位受压，在疼痛部位进行温和的按摩（避开创面），促进*局部血液循环，缓解疼痛。与患者进行沟通交流，转移患者注意力，减轻对疼痛的关注。（四）症状护理1.发热护理：患者入院时体温37.8℃，考虑与压疮创面感染有关。遵医嘱给予物理降温，用温水擦浴患者额头、腋窝、腹gu沟等大血管处，每次擦浴时间15-20分钟，每4小时测量体温1次，观察体温变化。若体温升至38.5℃以上，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，用药后1小时复测体温。保持室内通风，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度保持在22-24℃，湿度保持在50%-60%。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1000-1500ml，促进散热。2.恶心呕吐护理：患者伴有恶心，偶有呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，每日2次。呕吐时协助患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，及时清理呕吐物，清洁口腔，保持口腔卫生。观察呕吐物的颜色、性状及量，记录呕吐次数。饮食上给予清淡、易消化的食物，避免油腻、辛辣刺激食物，少量多餐，减轻胃肠道负担。3.呼吸困难护理：患者呼吸22次/分，血氧饱和度95%，给予持续低流量吸氧，氧流量2L/min，保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管1次。观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，若出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降＜90%，及时通知医生，调整吸氧流量或给予无创呼吸机辅助通气。保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，若患者无力咳嗽，给予翻身拍背，促进痰液排出。4.水肿护理：患者双下肢轻度凹陷性水肿，抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿。每日测量双下肢腿围（髌骨上缘10-处），记录水肿变化情况。避免穿过紧的衣物及袜子，防止影响血液循环。遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，利尿消肿，用药后观察尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症）。（五）心理社会支持护理1.患者心理护理：每日与患者沟通交流，时间不少于30分钟，倾听患者的感受和需求，给予情感支持。尊重患者的意愿，鼓励患者表达内心的恐惧、焦虑和抑郁情绪，对患者的情绪给予理解和接纳。向患者介绍临终关怀的理念和服务内容，让患者了解到护理团队会尽力减轻她的痛苦，陪伴她度过生命的最后阶段。鼓励患者回忆美好的往事，给予患者精神上的慰藉，帮助患者树立平静面对死亡的信心。2.家属心理支持：与家属建立良好的护患关系，定期召开家属座谈会，每周2次，向家属介绍患者的病情变化、护理措施及预后情况，让家属了解患者的真实状况。倾听家属的担忧和需求，给予家属心理疏导，缓解家属的焦虑、抑郁情绪。指导家属如何与患者沟通交流，如何给予患者关爱和支持，鼓励家属多陪伴患者，参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。为家属提供哀伤辅导，告知家属在患者离世后可能出现的心理反应及应对方法，帮助家属做好心理准备。3.社会支持：联系患者所在社区的志愿者，为患者及家属提供必要的帮助，如代购物品、陪伴患者等。鼓励患者的亲友前来探视，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到社会的关爱。（六）伦理与沟通护理1.伦理决策：在护理过程中，尊重患者的自主权和知情权，所有护理措施均在患者及家属知情同意的情况下实施。对于是否继续进行有创治疗（如静脉输液、导尿等），与患者及家属充分沟通，了解患者及家属的意愿，结合患者的病情和预后，共同做出决策。始终以患者的利益为中心，避免过度治疗，减轻患者的痛苦和负担。2.沟通技巧：采用温和、亲切的语言与患者及家属沟通，避免使用专业术语过多，让患者及家属能够理解。沟通时注意倾听，保持目光接触，给予患者及家属充分的表达机会。及时向患者及家属反馈护理效果和病情变化，让患者及家属感受到被重视和关心。当患者及家属出现情绪激动时，保持冷静，耐心解释，避免与患者及家属发生冲突。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2025年4月5日安详离世，在院期间共26天。经过积极的护理干预，患者皮肤完整性得到有效维护：骶尾部III期压疮创面腐肉基本清除，肉芽组织生长良好，创面面积缩小至3-×2-，渗液量明显减少，无异味；左侧髋部红斑消退，右侧髋部水疱自行吸收，无新的压疮发生。疼痛控制良好，患者疼痛NRS评分稳定在2-3分，未出现明显疼痛爆发。营养状况有所改善，血清白蛋白升至31g/L，血红蛋白升至98g/L，体重维持在42kg。症状得到有效控制，体温维持在36.5-37.2℃，恶心呕吐症状缓解，每日呕吐次数＜1次，双下肢水肿减轻，患者舒适度明显提高，烦躁情绪减少。患者及家属对护理工作满意，患者在生命的最后阶段保持了平静和尊严。（二）护理亮点1.压疮护理方案个体化：根据患者不同分期的压疮创面特点，制定了针对性的护理方案，如骶尾部III期压疮采用“清创-抗感染-促进肉芽生长”的阶梯式护理，双侧髋部II期压疮采用保守治疗与预防相结合的护理措施，取得了良好的护理效果。2.疼痛管理多模式结合：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的多模式疼痛管理方法，不仅有效控制了患者的疼痛，还减少了镇痛药物的不良反应，提高了患者的舒适度。3.心理社会支持全方位：不仅关注患者的生理需求，还重视患者及家属的心理社会需求，通过沟通交流、情感支持、哀伤辅导等措施，帮助患者及家属缓解了心理压力，让患者在生命的最后阶段感受到了关爱和温暖。（三）护理不足与原因分析1.压疮预防措施执行不够彻底：在患者入院初期，由于护理人员不足，翻身时间偶尔延迟，导致左侧髋部红斑一度有加重趋势。分析原因：护理人员排班不合理，对临终关怀患者的压疮预防重视程度不够，缺乏有效的x机制。2.营养支持方案调整不及时：患者在院期间曾出现一次腹胀、腹泻，与肠内营养制剂