电子病历系统操作规程及维护

电子病历系统操作规程及维护电子病历系统作为医疗信息化建设的核心载体，承载着患者诊疗信息的记录、管理与共享功能，其规范操作与稳定维护直接关系到医疗质量、数据安全及医疗服务效率。本文结合临床实践与系统管理经验，从操作规程与维护管理两方面，梳理实用化的执行要点，为医疗机构电子病历系统的高效运行提供参考。一、电子病历系统操作规程（一）登录与权限管理电子病历系统采用“一人一账号”的权限管理模式，操作人员需使用专属账号及符合安全要求的密码（包含数字、字母及特殊字符，每季度更新）登录系统。不同岗位人员权限严格分级：临床医师可录入、修改诊疗记录，护士权限限于护理记录与生命体征录入，系统管理员负责账号管理与系统配置。多人共用终端设备时，操作间隙需锁定系统（快捷键或菜单锁屏），避免账号冒用。（二）病历录入规范1.及时性：患者就诊结束后，首诊病历需在24小时内完成录入，急诊病历应在患者离院（或转入）后4小时内完成；住院病历需在患者入院8小时内完成首次病程记录，后续记录按诊疗规范时限补充。2.准确性与规范性：病历内容需使用医学规范术语，避免口语化表述或错别字；检验、影像等辅助检查结果需通过系统接口自动同步，手动录入数据时需双人核对（如手术记录由主刀医师录入、助手核对）。3.修改与追溯：病历内容原则上“只改不删”，修改时需在系统中注明修改原因、时间及修改人，系统自动保留修改前的原始内容，确保诊疗过程可追溯。（三）查询与调阅管理仅授权人员可查询患者病历，调阅目的需符合医疗规范（如诊疗需要、医保审核、科研项目经伦理审批等）。系统自动记录每一次查询的账号、时间、操作内容，查询后需及时退出查询界面，避免他人获取患者隐私信息。跨机构调阅病历需通过区域医疗信息平台或合规的共享渠道，严禁私自拷贝病历数据。（四）数据备份与导出（五）系统退出与异常处理操作结束后，需通过“安全退出”按钮注销账号，避免直接关闭浏览器或终端；若遇系统卡顿、数据未保存等异常，应立即停止操作，联系信息科技术人员（内部通讯软件或值班电话），并记录故障发生时的操作步骤、报错提示，便于技术人员排查。二、电子病历系统维护管理（一）日常维护要点1.硬件维护：服务器机房需保持恒温（20-25℃）、恒湿（40%-60%），每日检查服务器运行状态（CPU、内存使用率、硬盘容量）；终端设备（工作站、平板电脑）每周清洁一次，避免灰尘影响散热，外设（打印机、扫码枪）每月检查连接稳定性。2.软件维护：信息科每周检查系统日志，清理无效操作记录（如重复登录、误操作）；每季度对数据库进行优化（索引重建、碎片整理），确保查询效率。3.备份验证：每月随机抽取1-2天的备份数据，在测试环境中进行恢复验证，确认备份文件的完整性与可用性。（二）故障处理流程系统故障分为三级：一级故障（系统瘫痪、数据丢失）需立即启动应急预案（启用备用服务器或纸质病历），并联系厂商技术支持（4小时内响应）；二级故障（部分功能异常，如影像无法调阅）需在8小时内排查解决；三级故障（操作卡顿、界面报错）由信息科现场处理，2小时内恢复。所有故障需记录《电子病历故障台账》，分析原因并制定预防措施（如定期更新驱动、优化网络带宽）。（三）安全维护措施1.数据加密：病历数据在传输（如跨科室调阅、远程访问）时采用SSL加密协议，存储时使用AES-256加密算法，确保数据在网络传输与服务器存储环节的安全性。2.权限审计：每季度开展账号权限审计，清理离职、转岗人员的账号，调整兼职人员的权限（如取消休假医师的处方权限）；严禁使用“超级管理员”账号进行日常操作，管理员操作需双人复核。3.防病毒与漏洞修复：服务器及终端设备安装正版杀毒软件，每日更新病毒库；信息科每月关注系统厂商发布的安全补丁，在测试环境验证后及时部署，修复已知漏洞。（四）版本更新与培训系统版本更新前，信息科需在模拟环境中完成功能测试（覆盖门诊、住院、急诊等全流程），确认新功能兼容性（如与HIS、LIS系统的对接）；更新后1周内，组织临床科室开展操作培训（分岗位、分批次），提供《版本更新操作手册》（含新功能说明、操作变化对比），确保医护人员快速适应新流程。结语电子病历系统的规范操作与科学维护，是医疗信息化高