心梗急救与溶栓治疗规范

急性心肌梗死（心梗）是心血管急症中的“致命杀手”，黄金救治时间窗（症状出现后12小时内，尤其前3小时）的规范处置，直接决定患者的生存质量与远期预后。本文结合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》及临床实践，从急救全流程到溶栓治疗核心规范进行梳理，为医疗从业者、急救人员及公众提供实用指导。一、心梗的快速识别与现场急救心梗的症状具有多样性，但核心特征需重点关注：（一）症状识别典型表现：胸骨后/心前区出现持续性压榨性胸痛（持续≥15分钟不缓解），可放射至左肩、左臂内侧、下颌或颈部；伴随大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难、濒死感。不典型表现：老年、糖尿病患者可能仅诉“牙痛”“上腹痛”“肩背酸痛”，或无疼痛仅感极度乏力、头晕（需警惕“沉默型心梗”）。（二）现场急救“黄金三步”1.立即呼救：拨打急救电话（如120），清晰告知地点、患者症状（胸痛时长、伴随表现），请求携带除颤仪（AED）的急救团队。若患者意识丧失、呼吸停止，需同步启动心肺复苏（CPR）（按压频率100-120次/分，深度5-6cm）。2.体位与镇静：让患者绝对卧床，解开领口、腰带，保持环境通风；若患者焦虑、疼痛剧烈，可安抚情绪（减少心肌耗氧），避免随意搬动。3.药物干预（仅限有用药经验者）：硝酸甘油：若患者血压正常（收缩压≥90mmHg），舌下含服1片（0.5mg），每5分钟可重复1次（最多3次）。若含服后胸痛不缓解或血压下降，立即停用。阿司匹林：无禁忌时（无活动性出血、过敏史），嚼服300mg（普通肠溶片需嚼碎以快速吸收），为后续溶栓/介入治疗铺路。但需注意：若患者已昏迷、怀疑主动脉夹层（胸痛伴双侧血压差大、撕裂感），禁用阿司匹林，需由急救人员鉴别。二、溶栓治疗的核心规范（针对ST段抬高型心梗（STEMI）患者）溶栓治疗的目标是溶解冠脉内血栓，恢复心肌供血。需严格遵循“适应症-禁忌症-药物选择-监测评估”的全流程规范。（一）适应症（需同时满足）心电图：至少2个相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）提示心梗；发病时间：症状出现≤12小时（若12-24小时内仍有持续胸痛、ST段抬高，且有溶栓获益证据，可谨慎考虑）；患者意愿：知情同意，理解溶栓的获益与出血风险；无绝对禁忌症（见下文）。（二）禁忌症（分“绝对”与“相对”，需严格评估）1.绝对禁忌症：既往颅内出血、脑血管畸形、颅内肿瘤；近3个月内缺血性卒中（除4.5小时内的缺血性卒中，需神经科评估后决策）；活动性内脏出血（如消化道出血、咯血）；主动脉夹层（需影像学确诊排除）；近24小时内接受过重大外科手术、创伤（如颅脑外伤）。2.相对禁忌症：未控制的严重高血压（血压≥180/110mmHg，需降压后再评估）；近1周内有不可压迫的穿刺（如动脉穿刺）；正在使用抗凝药（如华法林，INR>1.5）或有出血倾向；妊娠、严重肝肾功能不全。（三）药物选择与用法（依据指南推荐）溶栓药物需根据患者体重、出血风险及救治场景选择：1.重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：剂量：按体重计算（<65kg用50mg，65-85kg用70mg，>85kg用100mg）；用法：15mg静脉推注，随后30mg在30分钟内静脉滴注，剩余55mg在60分钟内滴注（总时间1.5小时）。2.尿激酶（UK）：剂量：150万U（约2.2万U/kg）；用法：30分钟内静脉滴注完毕。3.替奈普酶（TNK-tPA）：剂量：体重<60kg用30mg，60-69kg用35mg，70-79kg用40mg，80-89kg用45mg，≥90kg用50mg；用法：单次静脉推注（3-5秒内完成），更适合院前溶栓（操作简便）。（四）溶栓的“时间-效果”原则急救人员到达现场后，若确诊STEMI且无禁忌，应争取“门-针时间”（患者入院到溶栓开始）≤30分钟；若为院外急救，可在救护车上启动溶栓（需提前与医院沟通，做好交接）。（五）溶栓后监测与评估1.症状评估：每15分钟评估胸痛程度（用VAS评分），若胸痛明显缓解，提示血栓溶解可能。2.心电图监测：溶栓后2小时内，每30分钟复查心电图，观察ST段回落情况（回落≥50%提示再通可能）。3.心肌酶监测：监测肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTn），若溶栓后3-4小时开始升高，峰值提前（<14小时），提示再通。4.出血监测：观察牙龈、皮肤、消化道（黑便、呕血）、颅内（头痛、意识障碍）出血迹象，定期复查血常规、凝血功能。三、溶栓后的后续管理溶栓仅为“救急”，后续需衔接介入治疗与强化抗栓，降低再梗死风险：（一）转运与介入衔接溶栓后无论是否成功，均应尽快转运至有PCI（经皮冠状动脉介入）能力的医院：若溶栓失败（胸痛不缓解、ST段未回落），需在3-24小时内补救性PCI；若溶栓成功，也建议24小时内常规PCI（减少再梗死风险）。（二）抗栓治疗强化阿司匹林：溶栓后继续每日100-300mg（嚼服3天，后改为100mg长期维持）；P2Y12受体拮抗剂：替格瑞洛（180mg负荷，后90mgbid）或氯吡格雷（300-600mg负荷，后75mgqd），至少维持12个月；抗凝：低分子肝素（如依诺肝素）按体重给药，每12小时皮下注射，持续8天或至PCI后；若用rt-PA溶栓，需同时静脉泵入普通肝素（按APTT调整剂量，维持在50-70秒）。（三）并发症处理出血：轻度出血（牙龈、皮肤）可局部处理；严重出血（颅内、消化道）需停用溶栓/抗凝药，输注血小板、新鲜冰冻血浆，必要时介入止血。再梗死：若溶栓后胸痛复发、ST段再次抬高，需紧急复查心电图、心肌酶，考虑PCI或再次溶栓（需评估出血风险）。四、常见误区澄清1.“心梗胸痛忍一忍就好，不用去医院”：心梗是心肌细胞的“急性坏死”，每延迟1分钟，就有大量心肌细胞死亡，且易并发心律失常、休克，必须立即就医。2.“溶栓会导致脑出血，风险太大”：溶栓的获益（降低死亡率、改善心功能）远大于出血风险（总体颅内出血率约0.3%-0.5%），且严格筛选适应症、规范操作可进一步降低风险。3.“溶栓成功后就万事大吉，不用再治疗”：溶栓仅溶解血栓，冠脉可能残留狭窄，需后续PCI或药物强化治疗，否则再梗死、心衰风险极高。4.“所有心梗都能溶栓”：仅STEMI（或伴LBBB的疑似心梗）适合溶栓，非ST段抬高型心梗（NSTEMI）溶栓无效，甚至增加出血风险，需用抗凝、抗栓+早期PCI。结语急性心梗的救治