医院科室感染防控工作规范

医院科室感染防控工作规范医院科室感染防控是保障医疗质量安全、降低医患感染风险的核心环节。为规范临床科室感染防控行为，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及标准，结合临床工作实际，制定本工作规范，旨在为各级医疗机构科室层面的感染防控提供实操指引。一、组织管理与职责落实临床科室应成立以科主任、护士长为双组长的感染防控管理小组，成员涵盖医师、护士、感控专员（可由高年资医护人员兼任）及工勤人员代表。小组需每月召开感染防控专题会议，分析本科室感染防控现状，梳理诊疗操作、环境管理等环节的风险点，制定针对性改进措施。科主任对本科室感染防控负总责，需统筹协调人力、物力资源，确保防控措施与诊疗工作同部署、同落实；护士长负责日常感染防控工作的组织实施，监督护理人员、工勤人员执行消毒隔离、医疗废物管理等制度；感控专员承担感染病例监测、数据上报、科室人员培训督导等工作，及时向小组反馈感控隐患。二、科室布局与流程优化（一）区域功能划分科室应根据诊疗活动性质，明确清洁区、潜在污染区、污染区的划分并设置醒目标识：清洁区（如医务人员值班室、更衣室）：与诊疗区域物理隔离，禁止患者及污染物品进入；潜在污染区（如护士站、治疗室）：需采取过渡性防控措施，如设置手卫生设施、物品传递窗；污染区（如病房、处置室）：直接接触患者或污染物品，需强化消毒与通风。（二）流程设计诊疗流程应遵循“洁污分流、医患分道”原则：患者诊疗路线（如检查、治疗）与医务人员工作路线尽量避免交叉；污染物品（如使用后器械）需经专用通道回收，清洁物品（如无菌包）通过清洁通道配送。新入院患者应先进行感染筛查（如呼吸道传染病流行期的核酸检测），再根据结果安排病房，避免交叉感染。三、人员感染防控管理（一）医务人员防护医务人员需根据操作风险等级选择防护用品：低风险操作（如普通问诊、生命体征监测）：规范佩戴医用外科口罩、工作服；中风险操作（如吸痰、置管）：加戴护目镜/面屏、医用手套，必要时穿隔离衣；高风险操作（如气管切开、新冠核酸采样）：使用医用防护口罩（N95及以上）、防护面屏、防护服、双层手套，操作后严格按流程脱卸并消毒。（二）患者与陪护管理患者宣教：入院时发放感染防控告知书，指导手卫生、呼吸道礼仪（如咳嗽时用纸巾遮挡）、陪护探视制度；对感染性疾病患者（如多重耐药菌感染），告知隔离要求并签署知情同意书。陪护管理：非必要不陪护，确需陪护者需经健康筛查（无发热、呼吸道症状等），发放陪护证并限定活动区域；陪护人员需掌握手卫生、口罩佩戴方法，每日监测体温。（三）工勤人员管理保洁、护工等工勤人员需经感染防控培训（内容包括清洁消毒流程、医疗废物分类）后方可上岗，每季度复训1次。清洁工具实行“一室一用一消毒”，不同区域工具（如病房、走廊、卫生间）以颜色或标识区分，避免交叉污染。四、清洁与消毒管理（一）环境清洁日常清洁：诊疗区域地面、物表（如床栏、床头柜）每日至少清洁2次，遇污染时立即消毒；病房终末消毒（患者出院/转科后）需采用含氯消毒剂（500mg/L~1000mg/L）擦拭或喷雾，作用30分钟后清水擦拭。特殊区域：手术室、ICU等洁净区域按《医院洁净手术部建筑技术规范》维护空气质量，每月监测尘埃粒子数；血透室透析机每次使用后消毒，透析用水每周检测细菌菌落数。（二）医疗器械消毒复用器械（如止血钳、输液器）：进入消毒供应中心集中处理，遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌后包外注明灭菌日期、失效期，保存于干燥无菌环境。特殊器械（如内镜、超声探头）：按专业规范消毒，内镜每次使用后立即清洗、酶洗、消毒，每月监测消毒效果（如细菌培养）。（三）手卫生管理手卫生时机：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，需严格执行“七步洗手法”，时间不少于15秒。设施维护：诊疗区域每2张病床（或每10㎡）设置1套手卫生设施（感应式水龙头、速干手消毒剂），每周检查设施完好性，手消毒剂开启后标注启用时间，过期及时更换。五、医疗废物与污水处理（一）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如使用后棉签、引流袋）、损伤性废物（如针头、手术刀）、病理性废物（如手术切除组织）、药物性废物（如过期药品）、化学性废物（如废显影液）分别置于专用包装物或容器，标识清晰。暂存与交接：科室医疗废物暂存点需上锁、防渗漏，每日与医院暂存处交接，填写转运登记本（包括种类、重量、交接时间），资料保存3年。（二）污水处理科室产生的污水（如病房污水、检验科废水）需经预处理（如加氯消毒）后排入医院污水处理系统，检验科含病原体废水需先经消毒（如次氯酸钠处理）、达标后再排放；每月监测污水余氯含量、细菌学指标，确保符合《医疗机构水污染物排放标准》。六、感染监测与持续改进（一）日常监测感控专员每日查阅病历，监测医院感染病例（如手术部位感染、导管相关感染），发现疑似感染及时上报医院感染管理科，协助开展溯源调查（如追溯器械灭菌记录、环境消毒情况）。（二）环节监测手卫生依从性：每月抽查医务人员手卫生执行情况，计算依从率（实际执行次数/应执行次数×100%），目标值≥95%。消毒效果监测：每季度对治疗车、物表、医务人员手进行细菌培养，细菌菌落数≤10cfu/cm²（清洁区）、≤5cfu/cm²（无菌区）；对灭菌器械进行无菌试验，确保灭菌合格率100%。（三）持续改进针对监测中发现的问题（如手卫生依从性低、消毒效果不达标），科室感染防控小组需召开分析会，制定改进措施（如增设手卫生督导员、优化消毒流程），1个月后复查效果，直至问题闭环解决。七、培训与应急处置（一）培训教育新入职医务人员：岗前培训需包含感染防控内容（如隔离技术、职业暴露处置），考核合格后方可上岗。在职人员：每半年开展1次感染防控专项培训，内容涵盖最新指南（如《新型冠状病毒感染防控方案》）、本科室高风险操作防控要点；发生感染暴发时，24小时内开展针对性培训。（二）应急处置科室需制定感染暴发应急预案，明确报告流程（发现3例及以上疑似同源感染病例，2小时内上报医院感染管理科）、应急措施（如暂停相关诊疗操作、强化消毒、追溯感染源