医院感染预防控制工作执行方案

医院感染预防控制工作执行方案一、背景与目标医疗活动中，医院感染防控是保障医疗质量、维护医患安全的核心环节。随着诊疗技术发展与疾病谱变化，感染源多样性、传播途径复杂性对防控工作提出更高要求。本方案旨在通过系统化、精细化的管理措施，降低医院感染发生率，规范感染防控流程，提升全院感控意识与执行力，为患者提供安全的诊疗环境。二、组织架构与职责分工（一）感染预防与控制领导小组由院长任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖感控科、医务科、护理部、后勤保障部、临床科室主任等。职责：统筹全院感控工作规划，审批重大防控策略，协调跨部门资源配置，监督方案执行成效。（二）职能部门分工感控科：牵头制定防控细则，开展感染监测、风险评估、人员培训与技术指导；定期发布感控数据报告，督导科室整改落实。医务科/护理部：将感控要求融入诊疗、护理规范，审核临床抗菌药物使用，推动多学科协作防控（如多重耐药菌管理）。后勤保障部：负责医用物资供应（如手消剂、防护用品）、环境清洁消毒（含空调通风系统维护）、医疗废物全流程管理。临床科室：科主任为感控第一责任人，落实科室感控制度，规范操作流程（如侵入性操作、器械消毒），及时上报感染病例。三、重点防控措施实施（一）基础防控：手卫生与清洁消毒手卫生管理：在诊疗区域足量配备速干手消毒剂，张贴手卫生流程图；感控科联合护理部开展“手卫生依从性督导”，将手卫生执行情况纳入医护人员绩效考核。每月抽查临床科室手卫生正确率，针对薄弱环节（如接触患者前后、操作无菌物品前）强化培训。环境与物表消毒：划分清洁区、潜在污染区、污染区，明确各区域清洁频次与消毒剂选择（如普通病房每日2次含氯消毒剂擦拭，血透室采用一次性消毒巾）。医疗器械遵循“消毒-清洗-灭菌”流程，复用器械需追溯灭菌参数（如压力蒸汽灭菌的温度、时间），植入类器械必须灭菌合格后方可使用。（二）高风险环节管控医疗废物管理：严格分类收集（感染性、损伤性、病理性等），使用双层黄色包装袋，暂存处每日紫外线消毒、登记交接。转运人员需佩戴防护用品，执行“双签字”交接制度，确保废物全流程可追溯。抗菌药物合理使用：成立抗菌药物管理小组，每月点评住院患者抗菌药物处方，重点监控围手术期预防用药（如Ⅰ类切口术前0.5-2小时给药、疗程≤24小时）、碳青霉烯类药物使用指征。对多重耐药菌感染患者，执行“接触隔离”（单间或床旁隔离、专用器械、医护人员穿隔离衣），每日评估解除隔离指征。（三）重点科室专项防控重症医学科（ICU）：实行“一人一巾一消毒”，呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），床单元终末消毒采用“消毒-清洁-再消毒”三步法。每日监测患者感染指标（如体温、血常规、降钙素原），早发现感染征兆。手术室：术前1小时开启层流系统，术中维持正压通气；手术器械采用“湿热灭菌”为主，外来器械需提前48小时送达消毒供应中心审核。术后对手术间进行“自净+物表消毒”，监测空气菌落数（≤200CFU/m³）。口腔科：诊疗器械“一人一用一灭菌”，牙钻、车针等采用快速灭菌器即时灭菌；诊疗区域配备负压抽吸系统，减少气溶胶扩散。四、监测、评估与持续改进（一）感染监测体系病例监测：临床科室通过电子病历系统上报感染病例，感控科每日查重、分析感染类型（如手术部位感染、导管相关感染），绘制“感染病例时间分布图”，识别聚集性感染信号。环境卫生学监测：每月抽查重点区域（如ICU、新生儿室）的空气、物表、医务人员手的菌落数，每季度监测消毒供应中心灭菌效果（如生物监测）。（二）质量评估与改进感控科每季度发布《感染防控质量报告》，通报各科室感染率、手卫生依从性、消毒效果等指标，对未达标的科室启动“PDCA循环”整改（如分析原因、制定措施、跟踪验证）。引入“根因分析”工具，对感染暴发事件（如3例以上同源感染）追溯流程漏洞，修订制度（如某科室发生导管相关感染，需优化导管维护操作规范）。五、培训与健康宣教（一）分层培训体系新员工/进修生：入职首周完成“感控基础课”（手卫生、标准预防、职业暴露处理），考核合格后方可上岗。在岗人员：每半年开展“专项技能培训”（如多重耐药菌防控、内镜消毒技术），结合案例分析（如某院血透感染事件复盘）强化风险意识。保洁/保安等后勤人员：每季度培训“清洁消毒操作规范”“医疗废物分类要点”，通过现场演示（如含氯消毒剂配置）确保掌握。（二）患者及家属宣教在病区设置“感控宣教角”，通过视频、手册讲解“探视须知”（如探视前洗手、呼吸道感染患者暂缓探视）、“患者自我防护”（如留置导管期间避免沾水）。对手术患者术前宣教“呼吸功能锻炼、皮肤清洁”，降低手术部位感染风险。六、应急处置机制（一）感染暴发应急预案制定《医院感染暴发处置流程》，明确“发现-报告-隔离-调查-控制”各环节责任人。一旦出现聚集性感染，立即启动应急预案：感控科联合微生物室开展溯源（如基因测序确认同源性），临床科室执行“临时隔离措施”（如关闭病区新入院通道），后勤保障部加急调配防护物资。（二）应急演练与物资储备每半年开展“感染暴发应急演练”，模拟“ICU导管相关感染暴发”“手术室器械灭菌失败”等场景，检验多部门协作能力。储备应急物资（如N95口罩、防护服、快速检测试剂），建立“物资预警机制”（库存低于30日用量时启动采购）。七、保障机制（一）人力资源保障感控科按“每200张床位配备1名专职感控人员”标准配置，临床科室设“感控督导员”（由高年资护士或医生兼任），定期接受感控科培训。（二）物资与经费支持将感控物资（如手消剂、灭菌设备）纳入年度预算，优先采购环保型、高效能的消毒产品（如过氧化氢消毒机）。设立“感控专项经费”，用于监测设备更新、人员外出培训。（三）信息化支撑升级医院信息系统，实现“感染病例自动预警”（如体温≥38℃+白细胞升高自动提示）、“手卫生数据实时统计”（通过门禁