医院感染防控标准操作流程SOP

医院感染防控是保障医疗质量安全、维护医患健康的核心环节。标准操作流程（SOP）通过规范诊疗全流程的感控行为，将感染风险降至最低。本文结合临床实践与感控规范，梳理关键环节的SOP，为医疗机构提供可落地的操作指引。一、手卫生标准化操作流程手卫生是预防医院感染最经济有效的措施，需贯穿诊疗活动全流程。（一）手卫生时机接触患者前：如问诊、查体、操作前，避免将外界微生物带入患者诊疗环境。清洁/无菌操作前：如置管、注射、换药等，防止污染无菌物品或操作部位。接触患者体液、分泌物、排泄物后：包括血液、伤口、黏膜等，需立即清除污染物。接触患者后：避免将患者携带的微生物传播至其他区域或人群。接触患者周围环境后：如触碰床栏、病历夹等，需清洁双手再进行下一项操作。（二）洗手与手消毒操作1.流动水洗手（可见污染时）取适量洗手液（皂）于掌心，按“七步洗手法”揉搓（内、外、夹、弓、大、立、腕），揉搓时间≥15秒，流动水冲净后，用干手纸巾或消毒干手器干燥，避免用公用毛巾或工作服擦手。2.手消毒剂消毒（无可见污染时）取足量速干手消毒剂（含醇或非醇类）于掌心，重复七步揉搓动作，直至手消毒剂完全干燥（约30秒），过程中无需用水冲洗。（三）手卫生设施管理洗手池应设置在诊疗区域附近，采用非手触式水龙头（感应/脚踏式），配备洗手液、干手设施及“已消毒”擦手纸巾。手消毒剂放置在诊疗床旁、操作台等便于取用的位置，定期检查有效期（如醇类消毒剂开启后≤30天）。二、环境清洁与消毒标准化操作流程医院环境是微生物传播的重要媒介，需根据区域风险等级实施差异化清洁。（一）区域划分与清洁原则清洁区（行政办公区、医护值班室）：每日湿式清扫，使用清洁抹布、地巾，避免扬尘。潜在污染区（走廊、护士站）：每日清洁2次，遇污染时立即消毒，清洁工具分区使用（颜色标识，如蓝色/黄色区分）。污染区（病房、处置室）：每日清洁≥2次，患者出院后立即终末消毒，清洁工具专用，使用后消毒（500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟）、晾干备用。（二）消毒剂选择与使用普通污染表面（家具、设备）：500mg/L含氯消毒剂或等效湿巾擦拭，作用≥10分钟；血渍污染时，先去污染，再用1000mg/L含氯消毒剂处理。特殊区域（新生儿室、ICU）：优先选择刺激性小的消毒剂（季铵盐类），或紫外线消毒（无人时开启，≥30分钟）。地面消毒：拖拭法，重点清洁床旁、走廊，遇污染时“一床一巾”，避免交叉污染。（三）终末消毒流程患者出院/转科/死亡后，对病房实施终末消毒：1.移除一次性物品，按感染性废物处置。2.拆除床单元，送洗衣房高温洗涤（≥80℃，10分钟）。3.物体表面：1000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦净。4.地面：2000mg/L含氯消毒剂拖拭，作用30分钟后清水拖地；传染病患者需过氧乙酸熏蒸或紫外线循环风消毒空气。三、医疗器械与器具处理标准化操作流程医疗器械的清洁、消毒、灭菌是阻断感染传播的关键环节。（一）复用器械处理流程1.预处理：使用后立即去除可见污染物（血液、组织碎片），流动水冲洗或含酶清洗剂浸泡（≤5分钟），防止污染物干涸。2.清洗：手工清洗：拆开器械至最小单元，含酶清洗剂浸泡后刷洗关节、齿槽，流动水漂洗3次。机械清洗：放入清洗消毒机，选择预洗、主洗、漂洗、终末漂洗程序（主洗温度≥45℃，时间≥5分钟）。3.消毒：热力消毒（煮沸15分钟）或化学消毒（2%戊二醛浸泡30分钟，使用前无菌水冲洗）。4.灭菌：压力蒸汽灭菌：耐高温器械，参数为134℃/3.2bar/4分钟（快速）或121℃/1.05bar/15分钟（常规），每周生物监测、每包化学监测。低温灭菌：不耐热器械（内镜、电刀），采用环氧乙烷或过氧化氢等离子体灭菌，严格遵循灭菌周期及通风时间（环氧乙烷灭菌后通风≥6小时）。5.储存：灭菌后器械放入清洁、干燥、密闭储槽，有效期：棉布包装≤7天，无纺布包装≤6个月，潮湿/污染需重新灭菌。（二）一次性器械管理严禁重复使用一次性医疗器械（注射器、输液器等），使用后立即放入锐器盒或感染性废物袋，按医疗废物规范处置；一次性内镜、导管等特殊器械，核查“一次性使用”标识，使用后按感染性废物处理，禁止回收再加工。四、患者管理相关感染防控SOP针对患者的隔离、宣教及分泌物处理，需精准落实防控措施。（一）感染患者隔离措施接触隔离（多重耐药菌、诺如病毒）：单人病房或同病种同室，病房悬挂“接触隔离”标识，医护人员穿隔离衣、戴手套，操作后脱卸并手卫生。飞沫隔离（流感、百日咳）：患者戴医用外科口罩，单间或同病种病房，医护人员近距离操作（≤1米）时戴N95口罩、护目镜、穿隔离衣。空气隔离（肺结核、麻疹）：负压病房（气流方向：清洁区→潜在污染区→污染区，空气高效过滤后排出），医护人员戴N95口罩、穿防护服，病房每日紫外线消毒2次（每次60分钟）。（二）患者及陪护健康教育指导患者及陪护掌握手卫生方法，咳嗽/打喷嚏时用纸巾遮挡（无纸巾时用肘部），避免随地吐痰；告知陪护限制探视人数及时长，探视时戴口罩，不随意触摸病房物品，接触患者前后洗手。（三）分泌物与排泄物处理患者痰液、尿液、粪便等需规范收集：痰液放入带盖痰杯，尿液、粪便排入带盖容器，按感染性废物或污水处置；传染病患者分泌物需加入2倍量2000mg/L含氯消毒剂，搅拌均匀后作用2小时，再倒入下水道或按医疗废物处理。五、职业防护标准化操作流程医护人员的职业防护是感控体系的重要组成，需根据操作风险选择防护用品。（一）防护用品选择与使用手套：接触血液、体液等时戴一次性医用手套，操作后立即脱卸，脱手套后必须手卫生，禁止戴手套触摸清洁区域（病历、键盘等）。口罩：医用外科口罩：一般诊疗、飞沫隔离，佩戴时金属条贴合鼻梁，覆盖口鼻及下颌，4小时更换或潮湿/污染时立即更换。N95口罩：空气隔离、气溶胶操作（吸痰、气管插管），佩戴前做密合性试验（吸气时口罩紧贴面部，无漏气）。护目镜/面屏：喷溅操作（内镜检查、清创）时佩戴，防止体液溅入眼、口、鼻，使用后75%乙醇擦拭消毒。隔离衣/防护服：接触隔离患者或高风险操作（核酸采样）时穿隔离衣，进入污染区（传染病病房）时穿防护服，脱卸时遵循“从污染到清洁”顺序，避免污染自身或环境。（二）职业暴露处理流程针刺伤/锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，肥皂水+流动水冲洗3分钟，75%乙醇或碘伏消毒，报告科室感控护士，评估暴露源（乙肝、HIV等），必要时预防性用药（如乙肝暴露后24小时内注射乙肝免疫球蛋白）。黏膜暴露：立即用大量生理盐水或流动水冲洗眼、口、鼻黏膜，持续15分钟，报告并评估风险，根据情况后续处理（如HIV暴露后服用阻断药）。（三）防护用品处置使用后的防护用品（口罩、手套、隔离衣）按感染性废物处理，放入双层黄色医疗废物袋；锐器放入锐器盒，禁止随意丢弃或与生活垃圾混放。六、监测与持续改进SOP通过系统监测发现感控漏洞，以PDCA循环持续优化流程。（一）医院感染病例监测主动监测：感控专职人员每日查阅病历、检验报告，追踪疑似感染病例，重点监测ICU、新生儿室、手术科室等高风险区域。被动监测：临床科室发现感染病例后，24小时内填报《医院感染病例报告卡》，感控科每月汇总分析，识别感染聚集性事件（同一科室短期内3例同种病原体感染）。（二）环境卫生学监测空气监测：清洁/消毒后或诊疗前，平板暴露法（直径9cm营养琼脂平板，暴露5分钟），普通病房细菌总数≤500CFU/m³，洁净手术室≤200CFU/m³。物体表面监测：5cm×5cm无菌棉拭子涂抹采样，细菌总数≤10CFU/cm²，感染高风险区域（ICU）≤5CFU/cm²。手卫生监测：医护人员洗手/手消毒后，采样方法同物体表面，细菌总数≤10CFU/cm²，外科手消毒≤5CFU/cm²。（三）消毒灭菌效果监测灭菌包监测：每包放置化学指示卡，每周生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢菌片培养，无细菌生长）。消毒剂浓度监测：每日使用前试纸检测含氯消毒剂浓度（如500mg/L试纸显示“合格”色带），确保浓度合规。（四）问题分析与改进对监测问题（手卫生依从性低、灭菌包生物监