医院电子病历书写规范

医院电子病历书写规范电子病历作为医疗信息化的核心载体，是记录患者诊疗全过程的重要医疗文书，其书写质量直接关系到医疗安全、医患沟通效率及医疗纠纷的法律认定。规范电子病历书写，既是保障医疗质量的内在要求，也是顺应智慧医疗发展、实现区域医疗信息共享的基础前提。本文结合临床实践与行业标准，从书写原则、内容规范、质量控制等维度，系统阐述电子病历的书写规范与实践要点。一、电子病历书写的核心原则电子病历的书写需以“真实、及时、完整、规范、一致”为核心准则，确保医疗信息的可靠性与可用性。（一）真实性原则电子病历应客观反映患者的诊疗过程，所有记录需基于实际问诊、查体、检验检查及诊疗操作结果，禁止虚构、篡改或隐瞒医疗信息。病程记录中，症状演变的描述需与患者主诉、辅助检查结果形成逻辑闭环——例如，主诉为“咳嗽咳痰3天”，病程需同步记录痰液性状（如“白色黏痰，量约5ml/日”）、血常规（如“白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%”）等信息，避免出现“主诉与记录脱节”的矛盾表述。（二）及时性原则诊疗行为发生后应及时完成记录，避免因延迟书写导致信息失真。门急诊病历需在诊疗结束后即时完成；住院病历中，入院记录应在患者入院后24小时内完成（危重症患者需在8小时内完成首次病程记录），日常病程记录需根据病情变化动态更新——病情稳定的患者至少3天记录一次，危重症患者需每日记录，抢救记录需在抢救结束后6小时内完成（特殊情况需注明延迟原因）。（三）完整性原则电子病历应涵盖患者从就诊到出院（或转归）的全流程信息，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、疗效观察、医患沟通记录等。需特别注意“隐性信息”的记录：如老年患者的跌倒风险评估、肿瘤患者的心理状态对诊疗的影响、围手术期患者的营养支持方案等，避免因信息缺失导致诊疗决策偏差。（四）规范性原则病历书写需使用医学专业术语，避免口语化或模糊表述。例如，“肚子痛”应规范为“腹痛”，并注明部位（如“右上腹持续性胀痛”）、性质（如“绞痛”“隐痛”）、诱因（如“进食油腻食物后”）及伴随症状（如“伴黄疸、发热”）。格式上需遵循《病历书写基本规范》：主诉需精炼（一般不超过20字），现病史需按“时间线+症状演变+诊疗经过”的逻辑梳理，鉴别诊断需列出具体疾病并说明排除依据（如“需与‘胃十二指肠溃疡’鉴别：患者无周期性上腹痛，胃镜检查未见溃疡病灶，可排除”）。（五）一致性原则电子病历中不同模块的信息需相互对应，避免出现逻辑矛盾。例如，医嘱中的“头孢曲松钠静脉滴注”需与病程记录中的“抗感染治疗”、护理记录中的“输液执行情况”保持一致；手术记录的“术中出血量约200ml”需与麻醉记录、术后医嘱中的“补液量”“输血记录”形成数据闭环，防止因信息冲突引发医疗纠纷。二、电子病历的内容规范与书写要点电子病历的内容需根据诊疗场景（门急诊、住院）和记录类型（入院记录、病程记录、医嘱等）分类规范，确保信息层次清晰、重点突出。（一）门急诊电子病历书写规范门急诊病历是快速诊疗的关键记录，需在短时间内捕捉核心信息：主诉：提炼患者最主要的症状/体征及持续时间，如“发热伴咳嗽3天”“右侧肢体麻木2小时”。现病史：简明描述症状的发生、发展、诊疗经过，避免冗余。例如：“患者3天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性干咳，无咳痰、胸痛，自服‘布洛芬’体温可降至37.5℃，但反复发热，遂来院就诊。”体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及鉴别诊断相关的阴性体征，如“咽部充血（+），双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音”。初步诊断：按“主要诊断→次要诊断”的顺序排列，如“1.急性上呼吸道感染；2.支气管哮喘（稳定期）”。处理意见：明确检查（如“血常规+CRP”）、用药（如“阿莫西林胶囊0.5gtidpo”）、复诊建议（如“发热超过3天或出现胸闷气促复诊”）等，避免模糊表述（如“对症治疗”需具体说明措施）。（二）住院电子病历书写规范住院病历需更系统地记录诊疗全过程，核心模块包括：1.入院记录现病史：需包含“时间轴+症状细节+诊疗节点”，例如：“患者2023年10月1日无明显诱因出现左侧胸痛，为压榨性，持续约15分钟，休息后缓解，未重视；10月3日胸痛再次发作，持续30分钟，伴大汗、恶心，于当地医院查心电图示‘V1-V4导联ST段抬高’，诊断‘急性心肌梗死’，予阿司匹林、替格瑞洛嚼服后转至我院。”鉴别诊断：需结合病史、体征、检查结果，分析需排除的疾病及依据，例如：“需与‘主动脉夹层’鉴别：患者胸痛为压榨性，无背部放射痛，双侧血压对称（左130/80mmHg，右128/78mmHg），D-二聚体正常，暂不考虑。”2.病程记录首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成，包含“病例特点（归纳病史、体征、检查的核心信息）、初步诊断（含诊断依据）、诊疗计划（检查、治疗、监测要点）”。例如，诊疗计划可写：“①完善心肌损伤标志物、心脏超声等检查；②双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、抗凝（低分子肝素）、调脂（瑞舒伐他汀）治疗；③心电监护，监测生命体征及心电图变化。”日常病程记录：需体现“病情观察→分析判断→处理措施→效果评价”的逻辑，例如：“今日患者胸痛缓解，体温36.8℃，心率72次/分，律齐。复查肌钙蛋白I较昨日下降50%，提示心肌损伤处于恢复期。继续当前抗栓、调脂治疗，明日评估是否行冠脉介入治疗。”上级医师查房记录：需记录上级医师的分析（如“患者虽胸痛缓解，但冠脉造影提示前降支近段闭塞，建议行PCI术开通血管”）及下一步计划，体现诊疗思路的传承与优化。3.知情同意书与医嘱知情同意书需明确告知诊疗风险、替代方案，由患者（或授权委托人）电子签名确认，禁止事后补签或代签。医嘱需“有据可依、有迹可循”：长期医嘱需注明起始时间（如“2023-10-0408:00阿司匹林肠溶片100mgqdpo”），临时医嘱需记录执行时间（如“2023-10-0409:30床旁心电图执行时间：09:35”），并与护理记录、病程记录相互印证。三、电子病历的质量控制与安全管理电子病历的质量需通过“内部质控+安全管理”双维度保障，既确保信息准确可用，又防范数据泄露与篡改风险。（一）质量控制体系1.科室自查：临床科室需建立“主治医师初审、科主任复审”的病历质控流程，重点检查：①记录的完整性（如是否遗漏重要检查结果）；②逻辑一致性（如诊断与治疗措施是否匹配）；③术语规范性（如是否存在错别字或不规范缩写）。可采用“病历质量评分表”量化考核，将评分与个人绩效挂钩。2.医院级质控：医务管理部门需定期抽查病历（比例不低于出院病历的10%），针对共性问题（如“现病史描述不清晰”“鉴别诊断流于形式”）开展专题培训，建立“问题反馈-整改-复查”的闭环管理机制。（二）安全管理规范1.数据安全：电子病历系统需具备“异地备份+加密存储”功能，防止因硬件故障或网络攻击导致数据丢失。患者隐私信息（如身份证号、联系方式）需脱敏处理，仅在必要时（如医保结算）由授权人员查看。2.权限管理：实行“岗位-权限”绑定，例如：实习医师仅可查看病历，住院医师可书写但需上级医师审核，主治医师可修改并签字确认，主任医师可审批疑难病例。所有修改需保留“操作日志”（含修改时间、修改人、修改内容），确保“可追溯、可审计”。四、常见问题与改进建议临床实践中，电子病历书写易出现“模板滥用、时效性不足、术语不规范”等问题，需针对性优化：（一）常见问题1.模板复制导致信息失真：部分医师直接复制既往病历模板，未根据患者实际情况修改——例如“患者否认高血压病史”但实际血压高达160/100mmHg，或“查体心肺未见异常”但胸部CT提示肺炎。2.时效性缺失：病程记录延迟书写，导致“今日记录昨日病情”，或抢救记录超过6小时补记，无法还原真实诊疗过程（如“患者突发室颤”的抢救细节因延迟记录出现逻辑漏洞）。3.术语不规范：使用“感冒”“拉肚子”等口语，或自创缩写（如“心功不全”应为“心功能不全”），影响病历的专业性与可读性，甚至导致医保审核不通过。（二）改进建议1.强化培训与案例教学：定期开展“病历书写工作坊”，通过“优秀病历展示+问题病历分析”提升医师的规范意识。例如，对比“腹痛待查”与“右上腹持续性胀痛2天，伴恶心、黄疸（TBIL32μmol/L）”的描述差异，强调细节对诊断的价值。2.系统功能优化：电子病历系统需设置“时效性提醒”（如入院记录超24小时未完成时弹窗提示）、“术语库辅助”（输入“肚子痛”自动联想“腹痛”“上腹痛”等规范术语）、“模板使用限制”（复制模板后强制修改关键信息，如主诉、现病史）。3.建立质控闭环：科室质控员发现问题后，需通过系统“标记-反馈-整改”，整改完成后再次审核，确保问题“件件有回音”。例如，针对“鉴别诊断不充分”的问题，要求医师补充“与胃十二指肠溃疡穿孔的鉴别：患者无腹膜刺激征，腹部平片未见膈下游离气体，可排除”。结语电