压疮风险评估及护理干预流程

压疮风险评估及护理干预流程压疮（压力性损伤）作为长期卧床、术后康复及老年患者常见的并发症，不仅降低患者生活质量，还可能引发感染、骨髓炎甚至败血症，显著增加医疗成本与护理难度。构建科学的风险评估体系与精准的护理干预流程，是预防压疮发生、促进创面愈合的核心环节。本文结合临床实践与循证护理证据，系统阐述压疮风险评估的关键维度、分层级干预策略及各分期压疮的护理要点，为临床护理工作提供可操作的实践框架。一、压疮风险评估的核心要素（一）评估工具的选择与应用临床常用Braden量表（含感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6个维度）与Norton量表（含身体状况、精神状态、活动能力、移动能力、失禁情况5个维度）评估压疮风险。以Braden量表为例，各维度评分范围为1-4分（或1-3分），总分≤12分为高风险，13-14分为中风险，15-18分为低风险，得分越低风险越高。需注意，量表评估需结合患者实际情况（如水肿患者的“营养”维度需综合血清蛋白水平判断），避免机械套用。（二）评估时机与动态监测首次评估：患者入院（或转入）2小时内完成，明确风险等级；重点时段复评：术后24小时、病情变化（如意识障碍加重、营养摄入骤减）、使用约束具或镇静药物时，需4-8小时内重新评估；长期监测：高风险患者每日复评，中风险患者每3日复评，低风险患者每周复评，直至风险解除。二、分层级护理干预的实施路径（一）低风险患者（Braden评分15-18分）体位管理：指导患者每2-3小时自主翻身或调整体位，避免同一部位持续受压；皮肤观察：每日检查骨隆突处（骶尾部、足跟、肘部等）皮肤颜色、温度及完整性，记录异常变化；健康宣教：向患者及家属讲解压疮预防知识，指导其掌握自主活动与皮肤护理技巧。（二）中风险患者（Braden评分13-14分）减压措施：使用减压床垫（如交替充气床垫），骨隆突处垫软枕或硅胶减压垫，避免直接接触床面；翻身管理：每2小时协助翻身，采用30°侧卧体位（避免90°侧卧增加剪切力），翻身时避免拖拽皮肤；皮肤护理：每日用温水清洁皮肤，擦干后涂抹保湿乳（干燥皮肤）或皮肤保护膜（失禁患者），保持皮肤屏障功能。（三）高风险患者（Braden评分≤12分）强化减压：使用气垫床或悬浮床，足跟部使用减压靴，坐起时加用减压坐垫；动态体位管理：每1-2小时翻身，必要时使用翻身枕、牵引带辅助体位变换；营养支持：联合营养师制定个性化饮食方案，补充优质蛋白（如鸡蛋、鱼肉）、维生素C及锌剂，必要时予肠内营养制剂；创面预警：若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红、不可变白），立即予水胶体敷料减压，禁止按摩发红部位（避免加重组织损伤）。三、不同分期压疮的精细化护理要点（一）Ⅰ期压疮（淤血红润期）核心原则：解除压力，保护皮肤完整性。护理措施：使用透明贴或泡沫敷料覆盖发红区域，每24小时观察敷料下皮肤变化；通过体位变换、减压装置分散压力，避免局部刺激。（二）Ⅱ期压疮（炎性浸润期）未破溃水疱：无菌操作下用注射器抽吸疱液，保留疱皮，覆盖水胶体敷料，每3日更换敷料并观察愈合情况；破溃创面：生理盐水清洗后，涂抹水胶体或银离子敷料，吸收渗液并促进上皮再生，避免使用刺激性消毒液（如碘伏、酒精）。（三）Ⅲ/Ⅳ期压疮（溃疡期）清创处理：根据创面情况选择清创方式：干性坏死组织：外科清创（锐器清创）去除腐肉；湿性坏死组织：自溶性清创（使用水凝胶敷料）溶解坏死组织；敷料选择：大量渗液：藻酸盐敷料（吸收渗液）+泡沫敷料（保护创面）；少量渗液：水胶体敷料（促进上皮爬行）；感染创面：银离子敷料（抗菌）或含抗生素软膏（根据药敏结果选择）；感染防控：定期行创面分泌物培养，遵医嘱使用敏感抗生素，监测体温及血常规变化。四、质量管控与效果追踪的闭环管理（一）护理质量督查成立压疮管理小组，每周抽查高风险患者护理措施落实情况（如翻身记录、皮肤护理频次）；分析院内新发压疮案例，追溯评估、干预环节的疏漏，制定改进措施（如优化翻身流程、加强营养支持培训）。（二）效果评价指标压疮发生率：统计院内新发压疮例数（尤其高风险患者的压疮发生率）；愈合时间：记录各分期压疮的愈合周期，评估干预措施的有效性；患者体验：通过疼痛评分（如NRS评分）、家属满意度调查，评价护理干预对患者舒适度的改善效果。结语压疮的预防与管理是一项系统工程，需以精准的风险评估为起点，分层级实施个体化干预