医疗长期处方管理标准操作手册

医疗长期处方管理标准操作手册一、总则为规范医疗机构长期处方管理，保障慢性病患者用药可及性与安全性，提升慢性病全程管理质量，依据《处方管理办法》《长期处方管理规范（试行）》等法规，结合临床实践制定本手册。本手册适用于各级各类开展长期处方服务的医疗机构，指导医师、药师、护理及行政管理人员规范开展相关工作。二、适用对象与评估要求（一）适用患者范围长期处方服务对象为诊断明确、病情稳定、用药依从性良好、无严重药物不良反应史的慢性病患者，常见病种包括（但不限于）：高血压、2型糖尿病、冠心病、稳定性心绞痛、慢性心力衰竭（心功能Ⅰ-Ⅱ级）、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）、支气管哮喘（控制期）、帕金森病、阿尔茨海默病、类风湿关节炎（稳定期）、甲状腺功能减退症（规律替代治疗）等。（二）评估流程1.首次评估：医师需详细采集患者病史（现病史、既往史、过敏史、用药史）、当前病情控制情况（如血压/血糖监测记录、症状评分）、用药依从性（通过问卷、用药记录等评估），结合实验室/影像学检查结果，判断是否符合长期处方条件。2.定期复评：长期处方开具后，需每12周（或根据病种调整，如糖尿病可每4周）通过门诊复诊、线上随访等方式复评，重点评估病情稳定性、药物不良反应、用药依从性变化，决定是否延续或调整长期处方。三、处方开具规范（一）医师资质与职责开具长期处方的医师应为具有执业医师资格、注册在本机构、且熟悉患者病情的临床医师（如专科医师、全科医师）。医师需：确认患者符合长期处方条件，向患者/家属充分告知长期处方的目的、用药风险、复诊要求；处方内容完整清晰，注明“长期处方”字样，药品名称使用通用名，剂型、规格、用法用量明确（如“硝苯地平控释片30mg口服每日1次”），处方量一般不超过12周（特殊情况如节假日出行可延长至16周，需在处方备注栏注明理由）；同步记录《长期处方评估表》，内容包括患者基本信息、诊断、用药方案、评估结论、复诊时间等。（二）处方限制与禁忌限制类药品：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、含特殊管理成分的复方制剂（如含麻黄碱类复方制剂）不得开具长期处方；病情不稳定患者：如血压波动≥20/10mmHg、血糖空腹＞11.1mmol/L或随机＞16.7mmol/L、急性加重期慢性病患者，暂缓开具，待病情稳定后重新评估。四、处方审核与调配（一）药师审核要点药师需对长期处方进行合法性、规范性、适宜性审核：1.合法性：确认医师资质、处方格式符合规定；2.规范性：药品名称、剂型、规格、用法用量、数量、签名盖章等完整清晰；3.适宜性：评估用药与诊断的相符性（如糖尿病患者开具降糖药）、剂量合理性（如老年人降压药起始剂量）、疗程与处方量匹配性（如12周处方量是否超说明书疗程）、药物相互作用（如阿司匹林与抗凝药联用风险）、重复用药（如不同品牌同成分药品叠加）。审核发现问题时，药师需通过“处方干预系统”或面对面沟通，与医师协商调整方案，禁止擅自修改处方。（二）药品调配与发放1.调配前核对：确认患者身份（姓名、年龄、诊断）、处方信息与系统一致；2.拆零管理：若药品需拆零（如12周量需拆分包装），需使用防潮、避光、标注清晰的拆零容器，注明药品名称、规格、用法用量、有效期、“长期处方”标识及调配日期；3.用药指导：药师向患者/代办人详细说明用药方法（如“每日晨起空腹服用，温水送服”）、漏服处理（如“漏服一次无需补服，下次按原时间服用”）、不良反应监测（如“出现下肢水肿及时复诊”），并发放《长期处方用药须知》。五、使用管理与监测随访（一）患者用药管理患者需：严格按医嘱用药，不得自行调整剂量、停药；建立《家庭用药记录册》，记录每日用药情况、症状变化、血压/血糖等监测数据；按复诊时间（如每12周）携带记录册至门诊复诊，或通过互联网医院提交监测数据。（二）医疗机构监测体系1.随访机制：医疗机构通过电话、微信、APP等方式，在处方开具后第1周、第4周、第12周（或自定义周期）随访患者，询问用药依从性、不良反应、病情变化，记录于《长期处方随访表》；2.不良反应报告：患者或医务人员发现疑似不良反应，需通过“国家药品不良反应监测系统”或院内报告渠道上报，医师及时评估并调整治疗；3.数据管理：信息部门定期统计长期处方的病种分布、用药合理性、患者依从性等数据，每季度向药事管理委员会汇报，持续优化管理流程。六、特殊情况处理（一）病情变化与处方调整若患者出现病情波动（如血压骤升、血糖失控、急性并发症），医师需：立即终止当前长期处方，重新评估病情；调整用药方案后，可根据新评估结果决定是否重启长期处方，或转为普通处方短期治疗。（二）药品短缺应对遇药品临时短缺时，药师需：优先选择同成分、同剂型、同规格的替代药品（如原研药换仿制药需确认生物等效性）；无法替代时，与医师沟通调整治疗方案（如更换作用机制相似的药物），并书面告知患者调整原因及注意事项，同步记录《药品短缺处置记录》。（三）患者失访与处方暂停若患者连续2次随访未回应或未按时复诊，医疗机构需：通过社区、家庭医生等渠道追踪患者去向；追踪无果时，暂停长期处方开具，待患者主动复诊并重新评估后恢复。七、附则1.本手册由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会负责解释，自发布之日起实施；2.医疗机构可根据本手册，结合自身专科特色（如肿瘤慢性病、罕见病）制定补充细则，但不得违反国家相关法规；3.本手册实施后，原有长期处方管理规定与本手册冲突的，以本手册为准。操作工具附录（模板可根据机构需求设计）：《长期处方评估表》：含患者信息、诊断、用药方案、评估结