2025年医保知识考试题库及答案：医保患者权益保障医疗救助发放试题

2025年医保知识考试题库及答案：医保患者权益保障医疗救助发放试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年最新医保政策，参保患者在定点医疗机构就诊时，有权要求医疗机构提供的费用清单应包含以下哪项内容？A.医师个人绩效分配比例B.药品通用名、规格及单价C.医院设备折旧成本D.医护人员薪酬构成答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十三条规定，定点医药机构应当向参保人员提供费用明细，内容需包含药品、医用耗材的通用名称、规格、数量、单价等信息。2.下列哪类人员不属于2025年医疗救助的重点保障对象？A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.年人均收入低于当地低保标准1.5倍的边缘易致贫户D.参加职工医保且月收入稳定在社平工资80%的企业职工答案：D解析：2025年《关于进一步做好医疗救助工作的通知》明确，救助对象包括低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员、因高额医疗费用支出导致基本生活出现严重困难的大病患者等，职工医保参保且收入稳定群体不在此列。3.参保患者申请异地就医直接结算时，以下哪项材料非必需？A.身份证或医保电子凭证B.异地就医备案表（线上备案已完成）C.住院押金缴纳凭证D.社会保障卡答案：C解析：国家医保局2025年《异地就医直接结算经办规程》规定，直接结算只需提供医保凭证（身份证、医保电子凭证或社保卡）及完成备案，押金凭证不作为必要材料。4.某患者因急诊在异地就医，未提前办理备案，其医疗费用报销比例与备案后相比：A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.保持一致D.提高3个百分点答案：C解析：2025年起，全国统一执行“急诊抢救人员视同已备案”政策，未提前备案的急诊费用按参保地同级别医疗机构报销比例结算，不降低待遇。5.医疗救助资金发放时，对经基本医保、大病保险报销后个人自付费用的救助比例，对特困人员的最低要求是：A.50%B.70%C.80%D.90%答案：D解析：《关于健全医疗救助制度的指导意见》（2025修订版）明确，特困人员救助比例不低于90%，低保对象不低于70%，其他对象按梯度降低。6.参保患者发现定点药店存在串换药品（将低价药换成高价药）行为，最直接的投诉渠道是：A.向药店上级主管部门（如连锁总部）反映B.拨打12393医保服务热线C.通过医院医务科转交D.向市场监督管理局举报答案：B解析：12393是全国统一的医疗保障服务热线，负责受理医保基金使用违规行为举报，为最直接渠道。7.某低保户2025年1月住院，总费用10万元，基本医保报销6万元，大病保险报销2万元，个人自付2万元。若当地医疗救助起付标准为0元，救助比例70%，则其可获得的医疗救助金额为：A.1.4万元B.2万元C.1万元D.0.7万元答案：A解析：医疗救助计算基数为经基本医保、大病保险报销后的个人自付部分（2万元），救助金额=2万×70%=1.4万元。8.以下哪项不属于参保患者的基本权益？A.查询本人医保缴费记录B.要求医疗机构优先使用医保目录外药品C.对医保经办机构的处理结果提出行政复议D.获得符合规定的医疗保障待遇答案：B解析：患者有权要求了解药品是否在医保目录内，但无权强制要求优先使用目录外药品，医疗机构应遵循合理用药原则。9.医疗救助对象动态调整的频率至少为：A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：2025年《医疗救助对象认定办法》规定，县级医保部门需每季度与民政、乡村振兴等部门共享数据，动态调整救助对象名单。10.参保患者在定点医院住院时，发现医院强制要求购买“院外指定药店”的药品，该行为侵犯了患者的：A.知情权B.自主选择权C.公平待遇权D.信息安全权答案：B解析：强制指定购药地点限制了患者自主选择购药渠道的权利，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》关于禁止诱导、强迫参保人员使用基金的规定。11.2025年起，医疗救助与基本医保、大病保险的衔接方式为：A.先救助后报销B.一站式结算C.患者先行垫付后分次申请D.由医疗机构垫付救助部分答案：B解析：全国统一推进“基本医保+大病保险+医疗救助”一站式结算，患者出院时只需支付个人自付部分，救助金额由医保系统直接结算。12.某患者因精神疾病长期住院，其医保个人账户使用范围不包括：A.支付住院床位费个人自付部分B.购买医院开具的精神类处方药C.为配偶缴纳城乡居民医保保费D.支付院外心理咨询服务费用答案：D解析：2025年《基本医疗保险个人账户管理办法》明确，个人账户可用于支付本人及近亲属的医保费用、保费缴纳，但不得用于非医疗性服务（如院外心理咨询）。13.异地安置退休人员办理备案后，在备案地就医的报销政策执行：A.参保地起付线、报销比例，就医地目录B.就医地起付线、报销比例，参保地目录C.参保地起付线、报销比例、目录D.就医地起付线、报销比例、目录答案：A解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策”原则，即药品、诊疗项目执行就医地目录，起付线、比例、限额执行参保地政策。14.医疗救助资金的主要来源不包括：A.财政预算拨款B.彩票公益金C.社会捐赠D.基本医保基金划转答案：D解析：医疗救助资金实行专项管理，来源包括财政拨款、彩票公益金、社会捐赠等，基本医保基金不得直接划转用于救助。15.参保患者对医保经办机构作出的不予报销决定有异议，申请行政复议的期限为收到决定之日起：A.15日内B.30日内C.60日内D.90日内答案：C解析：《医疗保障行政争议处理办法》规定，申请人应在知道具体行政行为之日起60日内提出行政复议申请。16.下列哪类医疗费用可纳入医疗救助范围？A.美容整形手术费用B.交通事故中由第三方责任方承担的费用C.经基本医保报销后的合规自付费用D.参保人员因酗酒导致的住院费用答案：C解析：医疗救助仅覆盖经基本医保、大病保险报销后的合规医疗费用，美容、第三方责任、因故意行为（如酗酒）导致的费用不纳入。17.2025年，职工医保参保人员的个人账户可以用于支付：A.父母在药店购买的保健品B.子女的近视矫正手术费用C.配偶在定点医院的门诊挂号费D.本人购买的商业健康保险保费（非医保目录内）答案：C解析：个人账户可支付本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医疗费用（如挂号费），保健品、非医疗手术（近视矫正属非基本医疗）、商业保险保费（除非政策明确允许）不可用。18.医疗救助对象在定点医疗机构就诊时，医疗机构应优先提供的服务不包括：A.先诊疗后付费B.免交住院押金C.优先安排专家门诊D.费用结算时同步扣除救助部分答案：C解析：政策要求对救助对象提供“先诊疗后付费”、免押金、一站式结算等便利，但不强制要求优先安排专家门诊。19.参保患者发现自己的医保电子凭证被他人盗用，应首先采取的措施是：A.联系参保地医保经办机构挂失B.向公安机关报案C.通知所有定点医药机构封锁账户D.在医保APP上自行重置密码答案：A解析：医保电子凭证被盗用，第一步应通过国家医保服务平台APP或拨打12393进行挂失，防止进一步损失，后续可配合公安机关调查。20.某县医疗救助资金年度结余率超过多少时，需调整下一年度救助标准或扩大救助范围？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B解析：《医疗救助基金管理办法》规定，救助资金年度结余率不得超过10%，超过部分需在下一年度调整使用，确保资金高效利用。二、判断题（每题1分，共10分）1.参保患者有权要求医疗机构公开其医保基金使用的详细统计数据。（×）解析：患者有权查询本人费用明细，但无权要求公开机构整体数据（涉及其他患者隐私及机构运营信息）。2.医疗救助对象在非定点医疗机构发生的医疗费用，不可纳入救助范围。（√）解析：医疗救助仅覆盖在定点医药机构发生的合规费用，非定点机构费用原则上不救助。3.异地就医备案后，参保患者可在备案地所有医疗机构直接结算。（×）解析：需在备案地的医保定点医疗机构范围内选择，非定点机构不支持直接结算。4.低保边缘家庭成员的医疗救助起付标准应低于当地上年居民人均可支配收入的5%。（√）解析：2025年政策要求，低保边缘家庭成员救助起付标准按不超过上年居民人均可支配收入5%确定，特困、低保对象起付标准为0。5.参保患者的医保个人信息可以用于医保经办机构开展的统计分析，但需匿名处理。（√）解析：《医疗保障法》规定，医保部门可在匿名化处理后使用个人信息进行统计或研究，不得泄露身份信息。6.医疗救助资金可以用于资助救助对象参加基本医疗保险个人缴费部分。（√）解析：资助参保是医疗救助的重要内容，2025年对特困人员全额资助，低保对象定额资助。7.参保患者因病情需要转外就医，未办理转诊手续的，其报销比例降低20%。（×）解析：2025年取消转诊备案与报销比例挂钩的规定，未办理转诊的按异地就医备案政策执行（急诊视同备案，非急诊需补办）。8.定点药店可以以“医保额度不足”为由拒绝参保患者使用医保卡购买目录内药品。（×）解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》禁止定点医药机构限制参保人员正常使用医保权益，不得以额度不足为由拒绝结算。9.医疗救助对象经救助后，个人年度累计自付费用仍超过家庭年收入50%的，可申请二次救助。（√）解析：2025年新增“二次救助”政策，对经基本救助后仍存在困难的对象，按超出部分的30%-50%给予再次救助。10.参保患者的医保缴费记录可以通过“国家医保服务平台”APP、支付宝“市民中心”等多渠道查询。（√）解析：国家统一推进医保信息平台互联互通，支持线上多渠道查询缴费、消费等记录。三、简答题（每题5分，共20分）1.简述参保患者在医疗费用结算中的主要权益。答案：参保患者在费用结算中的权益包括：（1）获得费用明细清单的权利，清单需包含药品、耗材的通用名、规格、数量、单价等信息；（2）享受“一站式”结算服务，基本医保、大病保险、医疗救助费用同步结算，只需支付个人自付部分；（3）对不合理收费提出异议并要求核查的权利；（4）通过医保电子凭证、社保卡等多种方式完成结算的选择权；（5）异地就医直接结算的权利，无需先行垫付后报销（急诊或已备案情况）。2.2025年医疗救助对象的认定标准有哪些？答案：2025年医疗救助对象分为三类：（1）重点救助对象：包括特困供养人员、最低生活保障家庭成员；（2）低收入救助对象：低保边缘家庭成员（家庭人均收入低于当地低保标准1.5倍且财产符合规定）；（3）因病致贫救助对象：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的人员（自付费用超过家庭年收入50%且财产符合规定）。此外，各地可根据实际情况扩展其他特殊困难群体。3.参保患者如何办理异地就医备案？需注意哪些事项？答案：备案方式：（1）线上：通过国家医保服务平台APP、微信/支付宝“异地就医备案”小程序、参保地医保局官网等提交备案申请；（2）线下：到参保地医保经办窗口或委托他人代办。注意事项：（1）备案需选择就医地及具体医疗机构（可多选）；（2）急诊就医需在入院后3个工作日内补办备案；（3）备案长期有效（异地安置人员）或按就医类型设定有效期（如转诊住院备案有效期6个月）；（4）备案后应在就医地医保定点机构就诊，否则无法直接结算；（5）备案信息有误需及时修改，避免影响报销。4.定点医疗机构在保障参保患者权益方面应履行哪些义务？答案：（1）严格执行医保目录，优先使用目录内药品、耗材，确需使用目录外项目时需提前告知患者并签字确认；（2）提供真实、完整的费用明细，不得虚列、串换项目；（3）不得诱导、强迫患者接受不必要的检查治疗，或限制患者使用医保权益（如拒绝结算、强制院外购药）；（4）保护患者医保信息安全，不得泄露个人隐私；（5）配合医保部门开展费用审核，对患者的费用异议及时核查反馈；（6）为医疗救助对象提供“先诊疗后付费”、免押金等便利服务。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：张女士，65岁，某市城乡居民医保参保人，2025年3月因突发脑梗死在异地（未提前备案）急诊住院，总费用8万元。经核查，符合医保目录的费用为6万元，基本医保报销比例为60%，大病保险起付线1.5万元，报销比例65%。当地医疗救助对象认定标准为：低保对象救助比例70%，起付线0元。问题：（1）张女士未备案的情况下，能否享受异地就医直接结算？（2）计算其基本医保、大病保险报销金额及个人自付费用。（3）若张女士为低保对象，可获得多少医疗救助？答案：（1）能。2025年政策规定，急诊抢救患者视同已备案，可直接结算。（2）基本医保报销：6万×60%=3.6万元；大病保险起付线1.5万元，合规自付费用=6万-3.6万=2.4万元，超过起付线部分=2.4万-1.5万=0.9万元，大病保险报销=0.9万×65%=0.585万元；个人自付费用=总费用8万-基本医保3.6万-大病保险0.585万=3.815万元（注：总费用中2万元为目录外费用，需全部自付）。（3）医疗救助计算基数为经基本医保、大病保险报销后的合规自付部分（2.4万-0.585万=1.815万元），救助金额=1.815万×70%=1.2705万元。案例2：某县医保局在核查中发现，某乡镇卫生院存在以下行为：（1）将普通感冒患者诊断为“肺炎”以提高医保报销额度；（2）要求患者在院外指定药店购买高价中药，费用由医保卡支付；（3）未向患者提供任何费用明细单。问题：分析该卫生院侵犯了参保患者哪些权益？应承担何种法律责任？答案：（1）侵犯的