痔中西结合诊疗指南2025版

痔中西结合诊疗指南2025版痔是肛肠科最常见的疾病之一，现代医学定义为肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块；中医称“痔”，最早见于《黄帝内经》，认为与饮食不节、久坐久立、劳逸失度、气血瘀滞等相关。本指南基于循证医学证据，结合中西医诊疗优势，涵盖诊断、治疗、预防及调护全流程，适用于各级医疗机构肛肠科及相关科室临床实践。一、分类与分期（一）西医分类1.内痔：发生于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。根据症状严重程度分四期：-Ⅰ期：便时带血、滴血或喷射状出血，无痔核脱出，便后出血可自行停止；-Ⅱ期：常有便血，排便时痔核脱出，便后可自行还纳；-Ⅲ期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累时痔核脱出，需手辅助还纳；-Ⅳ期：痔核持续脱出，无法还纳或还纳后易脱出，常伴嵌顿、水肿、坏死。2.外痔：发生于齿状线以下，表面覆盖肛管皮肤，分为：-血栓性外痔：肛缘突发暗紫色肿块，疼痛剧烈；-炎性外痔：肛缘皮肤皱襞红肿、疼痛，伴渗出；-结缔组织性外痔：肛缘皮赘增生，无明显症状，偶伴瘙痒；-静脉曲张性外痔：肛缘皮下静脉曲张团，久站或排便后增大，休息后缩小。3.混合痔：同一方位齿状线上下均有痔核，表面分别为直肠黏膜和肛管皮肤，具有内外痔双重特征，严重者可呈环状脱出（环状混合痔）。（二）中医辨证分型结合临床症状、舌脉及病因，分为四型：1.风伤肠络证：便血色鲜，点滴或喷射状，肛门瘙痒，口干，舌红苔薄黄，脉浮数；2.湿热下注证：便血色红，量多，痔核脱出，肿胀疼痛，肛门灼热，大便黏滞，舌红苔黄腻，脉滑数；3.气滞血瘀证：痔核脱出嵌顿，色紫暗，肿胀疼痛剧烈，或肛缘血栓形成，舌紫暗或有瘀斑，脉弦或涩；4.脾虚气陷证：痔核脱出，需手托还，便血色淡，肛门坠胀，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔薄白，脉细弱。二、诊断标准（一）临床表现1.症状：主要表现为便血（无痛性、间歇性，色鲜红）、痔核脱出、肛门疼痛（血栓性外痔或内痔嵌顿时明显）、肛门瘙痒（分泌物刺激或湿疹）及肛门坠胀感。2.体征：内痔需肛镜检查可见齿状线上黏膜隆起，色鲜红或暗红，表面可糜烂；外痔可见肛缘肿块，血栓性外痔触之质硬、压痛明显；混合痔可见齿状线上下连续隆起。（二）辅助检查1.肛门指诊：排除直肠下段占位性病变（如直肠癌、息肉），内痔指诊多无异常，嵌顿痔可触及质硬肿块。2.肛门镜检查：明确内痔部位、大小、数目及黏膜情况，观察有无出血点、糜烂。3.实验室检查：便血量大者需查血常规（评估贫血程度）、凝血功能（排除凝血障碍）；长期便血者查铁代谢（判断缺铁性贫血）。4.影像学检查：怀疑合并直肠脱垂或盆底功能障碍时，可行排粪造影或盆腔MRI；疑似肿瘤时行肠镜检查。（三）鉴别诊断1.直肠癌：便血暗红，伴黏液脓血便、大便习惯改变（变细、次数增多），直肠指诊可触及质硬、固定肿块，肠镜+活检可确诊。2.直肠息肉：低位带蒂息肉可脱出肛门，色鲜红，质软，圆形，易出血，与内痔脱出需鉴别，肠镜下可见息肉形态。3.肛裂：典型“周期性疼痛”（排便时刀割样痛→缓解→括约肌痉挛剧痛），伴便秘、便血（量少、手纸染血），肛缘可见前哨痔及肛裂溃疡。4.肛乳头肥大：脱出物为白色或淡红色带蒂肿物，质硬，表面光滑，无出血，肛镜下可见齿状线处肥大肛乳头。三、治疗原则与方案遵循“无症状的痔无需治疗；有症状的痔以减轻或消除症状为主要目的，而非根治”的原则，结合病情严重程度选择阶梯化治疗，优先保守治疗，无效或严重者考虑手术，同时注重中医整体调理。（一）一般治疗1.饮食调整：增加膳食纤维（每日25-30g），如燕麦、红薯、芹菜、苹果等；多饮水（每日1500-2000ml）；避免辛辣刺激食物（辣椒、酒精）及易致便秘食物（油炸食品、精细主食）。2.排便习惯：定时排便（建议晨起或餐后30分钟），缩短排便时间（≤5分钟），避免久蹲努挣；便秘者可短期使用缓泻剂（如聚乙二醇4000散，10-20g/日），避免长期依赖刺激性泻药（如番泻叶）。3.局部护理：便后温水清洗肛门（可用便携式冲洗器），保持干燥；避免久坐久站（每1小时活动5-10分钟），睡眠时可侧卧位减轻肛门压力。（二）西医治疗1.药物治疗：-局部用药：①栓剂（如肛泰栓、复方角菜酸酯栓）：止血、止痛、保护黏膜，每日1-2次纳肛；②膏剂（如马应龙麝香痔疮膏、硝酸甘油软膏）：适用于外痔肿痛或内痔脱出，外涂或注入肛内，每日2次；③冷敷：血栓性外痔急性期（48小时内）可用冰袋外敷（每次10-15分钟，间隔1小时），减轻水肿、疼痛。-口服药物：①静脉活性药物（地奥司明片，0.5g/次，2次/日；迈之灵片，150mg/次，2次/日）：增加静脉张力，改善微循环，减轻痔核水肿；②止痛药（对乙酰氨基酚0.5g/次，必要时；布洛芬0.4g/次，必要时）：用于中重度疼痛，避免长期使用；③铁剂（多糖铁复合物胶囊，150mg/日）：用于缺铁性贫血，血红蛋白正常后继续服用3-6个月。2.非手术治疗：-胶圈套扎术（RBL）：适用于Ⅰ-Ⅲ期内痔，通过套扎器将胶圈套于痔核基底部，阻断血供使其坏死脱落。术后可能出现疼痛（可口服止痛药）、出血（少量渗血可观察，大量出血需急诊处理），禁忌证为凝血功能障碍、痔核感染。-硬化剂注射术：适用于Ⅰ-Ⅱ期内痔，常用硬化剂为聚桂醇注射液（1:1稀释），在痔核黏膜下注射，使组织纤维化。注射后避免剧烈活动，1周内复查有无脱核出血。-红外线凝固术：通过红外线照射痔核，产生热凝固效应，适用于Ⅰ-Ⅱ期内痔，疼痛轻，复发率较高。3.手术治疗：-外剥内扎术（Milligan-Morgan术）：经典术式，适用于混合痔、多发痔。操作要点：外痔部分剥离至齿状线，内痔部分结扎，保留皮桥（≥0.5cm）防止肛门狭窄。术后常见并发症为疼痛（可予长效局麻药切口浸润）、尿潴留（热敷下腹部或导尿）、水肿（口服地奥司明+中药熏洗）。-吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：适用于Ⅲ-Ⅳ期内痔、环状混合痔。通过吻合器环形切除齿状线上2-4cm黏膜及黏膜下组织，上提肛垫。优势为疼痛轻、恢复快，需注意吻合口出血（术后24小时内多见）、直肠狭窄（术后定期扩肛）。-选择性痔上黏膜切除术（TST）：在PPH基础上选择性切除病变黏膜，保留正常黏膜桥，减少对肛门功能的影响，适用于非环状混合痔。（三）中医治疗1.内治法（辨证论治）：-风伤肠络证：治法凉血祛风、止血通便；方用凉血地黄汤（生地15g、当归10g、地榆12g、槐角12g、黄连6g、天花粉10g、甘草6g）；便血甚者加仙鹤草15g、侧柏叶12g；便秘者加火麻仁15g、郁李仁12g。-湿热下注证：治法清热利湿、消肿止痛；方用脏连丸（黄连6g、黄芩12g、赤芍10g、当归10g、槐角12g、地榆12g、阿胶10g烊化）；肛门灼热者加黄柏10g、栀子10g；水肿明显者加泽泻12g、车前子15g包煎。-气滞血瘀证：治法行气活血、消肿止痛；方用止痛如神汤（秦艽10g、桃仁10g、皂角刺10g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、当归尾10g、泽泻10g、槟榔6g、熟大黄6g）；疼痛剧烈者加乳香6g、没药6g；血栓形成者加红花10g、三棱10g。-脾虚气陷证：治法补中益气、升阳举陷；方用补中益气汤（黄芪20g、党参15g、白术12g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡6g、甘草6g）；便血者加阿胶10g烊化、炮姜炭6g；便溏者加山药15g、炒白扁豆15g。2.外治法：-中药熏洗：适用于各型痔肿痛、脱出、术后水肿。常用方剂：苦参汤（苦参30g、黄柏20g、蛇床子20g、地肤子20g、苍术15g、防风15g、花椒10g），加水1500ml煎煮20分钟，先熏后洗（温度40-45℃，避免烫伤），每次15-20分钟，每日2次。-中药外敷：血栓性外痔用金黄膏（大黄、黄柏、姜黄、白芷各25g，南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各10g，天花粉50g，共研细末，凡士林调敷），每日1次；炎性外痔用四黄膏（黄连、黄柏、黄芩、大黄各等份，凡士林调敷），每日2次。-中药塞肛：止血用九华栓（大黄、浙贝母、侧柏叶等），每日2次；消肿用化痔栓（苦参、冰片、五倍子等），每日1-2次。3.特色疗法：-针灸：主穴取长强、承山、二白（双侧），配穴根据证型选择：风伤肠络加曲池、合谷；湿热下注加阴陵泉、三阴交；气滞血瘀加血海、太冲；脾虚气陷加脾俞、胃俞。操作：毫针直刺，平补平泻，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。-挑治疗法：在背部膀胱经区域寻找“痔点”（红色或暗红色丘疹，压之不褪色），常规消毒后用三棱针挑破，挤出少量血液或组织液，每周1次，适用于内痔出血。-穴位注射：取承山穴，用复方当归注射液2ml，常规消毒后垂直刺入1-1.5寸，回抽无血后缓慢推注，每侧1ml，隔日1次，5次为1疗程，用于痔核脱出、肛门坠胀。（四）中西医结合治疗策略1.围手术期中医干预：-术前：脾虚气陷型患者口服补中益气汤，改善体质，减少术后脱肛风险；湿热下注型予槐角丸（槐角、地榆、黄芩等）清利湿热，降低感染概率。-术后：①疼痛：耳穴贴压（取神门、直肠、皮质下），配合口服元胡止痛片（4片/次，3次/日）；②水肿：中药熏洗（苦参汤加泽兰15g、赤芍15g）+地奥司明口服；③便秘：麻子仁丸（火麻仁、杏仁、大黄等）10g/次，2次/日，避免峻下伤正；④创面愈合慢：生肌玉红膏（当归、白芷、甘草、紫草等）外敷，促进肉芽生长。2.慢性出血性痔：西医铁剂纠正贫血，联合中医凉血止血法（如凉血地黄汤加阿胶、黄芪），兼顾止血与补血，提高疗效。3.复发性痔：手术联合中药调理，针对体质偏颇（如湿热体质者予三仁汤清热化湿；气虚者予四君子汤健脾益气），减少复发。四、预防与调护1.饮食调护：建立“高纤维、低刺激”饮食模式，推荐每日摄入全谷物（50-150g）、新鲜蔬菜（300-500g）、水果（200-350g）；忌暴饮暴食，晚餐不宜过饱（7-8分饱）。2.生活习惯：避免久蹲、久坐、久站，办公族每小时做5分钟提肛运动（收缩肛门3秒，放松3秒，重复20次）；每日规律运动（如快