心肺复苏课件

心肺复苏

急诊科徐春生二0一0年五月心肺复苏主要内容1、猝死2、心脏/呼吸骤停3、心肺复苏开放气道----A

人工呼吸----B

人工循环----C

电击除颤----D

复苏药物----D4、复苏有效或放弃的指征

5、复苏结局自主循环恢复（ROSC）复苏后综合征脑死亡/临床死亡

心肺复苏1、猝死

Suddendeath指平时看来健康者或病情稳定的病人，突然意外的自然死亡。不包括各种人为因素如创伤、自杀、他杀、手术及麻醉意外等所致者。90%由心脏原因引起。60～70%发生在院外。猝死的时间标准不统一。WHO建议出现症状后6小时内死亡（临床死亡）为猝死；多数心脏病专家主张发病后1小时内死亡为猝死。美国猝死人数约60万/年，我国大约54万人/年，而且，近年发病呈逐渐增加和年轻化趋势...心肺复苏心源性猝死

（Suddencardiacdeath，SCD）由心脏原因造成的未意料的突然死亡。占猝死患者的90%。心脏猝死的病因中，60～90%为冠心病（缺血性心脏病）。主要发病机理：冠状动脉硬化、痉挛、血栓形成→急性心肌缺血→室速、室颤→SCD。运动性猝死：运动员或进行体育锻炼的人在运动中或运动后24小时内意外死亡。约80％以上是由运动诱发潜在的心脏疾病导致的，即为运动诱发的心脏性猝死。心肺复苏2．心脏骤停

Cardiacarrest，CA

各种原因引起的心脏突然停搏或无效搏动，其本质是心输出量（CO）锐减，无法保证心脑的灌注。心脏骤停的病因心脏本身病变：冠心病最常见，其他如心肌炎、心肌病、瓣膜病、严重心律失常等。非心脏因素：触电、溺水、创伤、窒息、过敏或中毒、蛇咬伤、手术与麻醉意外、酸碱失衡及电解质紊乱、急性坏死性胰腺炎等。心脏骤停与心源性猝死的区别前者侧重现象和过程，经过及时、积极有效的抢救，有可能存活或恢复；后者强调不可挽回的结局。心肺复苏心脏骤停的临床征象

①突然意识丧失（常伴抽搐）；

②大动脉搏动消失（颈动脉、股动脉）；

③呼吸断续、呈叹息样，随即停止；

④心音消失；

⑤瞳孔散大；

⑥皮肤苍白或紫绀明显,二便失禁。心肺复苏心脏骤停的心电图类型

1.心室颤动(VF)：猝死者占90%。

2.无脉性室性心动过速（pulselessVT）

3.心电机械分离或称无脉性电活动（pulselesselectricalactivity,PEA）

ECG:心室自主节律，呈缓慢、矮小、宽大畸形的QRS波。心脏起搏亦常无效。

3.心电静止(asystole)

：心室静止，伴或不伴心房静止。ECG呈等电位线或偶见P波。

心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏

心脏停搏后的临床变化规律

一般情况下,心脏停搏

3秒钟时病人感头晕;

10～20秒意识丧失/晕厥、抽搐;

30～60秒瞳孔散大固定;

60秒后呼吸停止;

4-6分钟，脑组织发生不可逆转的损害（4分钟糖无氧代谢停止，5分钟脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止。）；

10分钟后，脑细胞基本死亡。心肺复苏心脏骤停时相电时相循环时相代谢时相心肺复苏VF导致CA的3个时相第一阶段—电时相期：约5分钟，此时除颤最为重要，这也说明为什么AED在公众场所如飞机场、飞机上、赌场、社区中广泛应用。心肺复苏第二阶段—循环期：心脏停搏5~15分钟内，此期保证心脑灌注是复苏成功关键。但如果用AED则存活率极低，主要原因是当血流动力学停止时AED在放电前后均要分析心律，浪费很多时间。心肺复苏第三阶段—代谢期：在此期复苏很少有成功者，最重要和有前景者是亚低温治疗心肺复苏时间就是生命大量实践表明：

开始复苏时间存活机会

4分钟内50%4~6分钟10%

超过6分钟4%10分钟以上更低

心肺复苏心肺复苏的安全时限系指大脑皮层耐受完全性缺血缺氧的最长时间，而并非心脏能否复跳的时限。一般认为，安全时限为4～6分钟，在此时限内抢救成功，则大部分可无任何后遗症，生存质量高；若抢救措施得力，心脏骤停８分钟亦有相当一部分病例可获救，但遗留后遗症，生存质量较低。心脏骤停现场情况与骤停前病人病情对安全时限的判断有一定影响。心肺复苏安全时限的影响因素环境温度：如现场为低温环境，安全时限可能延长；基础疾病：如心脏骤停前已存在严重器官性疾病，如严重缺血缺氧、休克，安全时限则相对缩短。超出安全时限，即使心脏复苏成功，最终的结局为脑死亡或植物人或丧失基本生活能力，给社会与家庭造成极大的负担。心肺复苏3．心肺复苏

Cardio-pulmonaryresuscitation，CPR

对心脏骤停/呼吸骤停的紧急挽救过程。

心肺脑复苏

Cardio-pulmonarycerebralresuscitation，CPCR

当心跳呼吸骤停发生时，给予迅速有效的人工呼吸与胸外心脏按压，同时积极保护大脑，最终使大脑功能获得最大限度恢复等系列挽救过程。心肺复苏心肺脑复苏阶段1、ROSC：即刻-20min。短暂脉搏恢复，持续大于20min，建立自主循环，心跳、血压、呼吸生命指标重建。—基本生命支持2、早期：20min-6-12h。此时早期干预最有效。

—高级生命支持3、中期：12h-72h。此期损伤仍在继续，积极治疗，

—器官功能支持4、恢复期5、康复期心肺复苏CPR目标初极目标：ROSCresumptionofspontaneouscirculation次级目标：减少神经系统损伤措施血流动力学指标的维持与优化;

亚低温与脑保护性治疗;

内环境尤其是血糖的调节终级目标：出院存活率心肺复苏基础生命支持/现场复苏

CPR的程序化和标准化

A（airway）开放气道

B（breathing）人工通气

C（circulation）人工循环

D(defibrillation)除颤

心肺复苏心脏骤停生存链四早：

1、早期识别与呼叫；

2、早期CPR；

3、早期电击除颤；

4、早期高级生命支持心肺复苏FIRST-AID(早期识别与呼叫）1、环境判断；2、意识判断；3、触摸颈动脉搏动；4、呼吸判断；5、一旦确认无意识及脉搏，立即呼叫急救中心；6、及早实行CPR心肺复苏心脏骤停的识别心肺复苏脉搏的观察：用食指和中指在喉节外侧方的组织凹陷处触摸颈动脉搏动。（要求在10秒钟之内确定）心肺复苏呼吸的观察：1、看：患者胸部有无上下起伏；2、听：病人呼吸的气流声；3、感觉：用手掌放在病人鼻孔前面感受气息。（要求在10秒钟之内完成）心肺复苏CPR-A开放气道◆为什么要开放气道？◆简便快捷但不可靠的人工气道：１.手法开放气道压额提颏法双手抬颌法压额抬颈法

2.口咽通气管与鼻咽通气管（限制舌后坠）心肺复苏A（airway）压额提颏法心肺复苏开放气道

压额抬颈法心肺复苏◆确切可靠但不够便捷的人工气道：

１、气管内插管２、环甲膜穿刺术３、气管切开术心肺复苏CPR-B人工呼吸

１、口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对面罩人工呼吸

2、面罩-球囊加压通气（简易呼吸器）

3、气管插管-呼吸机通气心肺复苏基础生命支持-人工呼吸①开放气道②捏紧病人的鼻孔③用自己的双唇包绕封住病人的口唇④给予2次人工呼吸（每次吹气持续1秒以上）心肺复苏

人工呼吸方式

①口对口及口对鼻人工呼吸优点：抢救者呼出的气体可提供足够气体量缺点：抢救人员体力的限制；仅提供低浓度氧；性传播疾病及传染性疾病的风险②口对面罩人工呼吸优点：避免直接接触患者口鼻；系统单向活办，避免暴露于呼出气中；可补充给氧；提供有效的给氧与通气。

心肺复苏③球囊－面罩加压通气（BVM，简易呼吸器）

120常规配备，现场CPR必备。用于院前急救、院内有创通气前的过渡。缺点：因为面罩极易漏气，难以提供病人足够的通气量。两人操作，效果更好。④气管插管--呼吸机通气效果最可靠、有效，但属有创，现场难以实施。属高级生命支持心肺复苏气囊面罩通气心肺复苏

球囊－面罩加压通气

●准备：摆好体位，面罩充气，接好氧气；●Ｃ－Ｅ技术：开放气道，固定面罩；●按压频率：按３０：２挤压球囊；●主要问题：难以提供病人足够的通气量，因为面罩极易漏气。两人操作，效果更好。●主要用于：院前急救；院内有创通气前的过渡。●应用现状：120常规配备，现场CPR必备。

心肺复苏气管内插管是建立人工气道的可靠方法心肺复苏气管插管步骤►准备：喉镜、气管导管、导芯、注射器、听诊器等。选择合适大小的导管（７或８号）►头位：抬颈，头后仰，口腔、喉和气管三轴变一，便于暴露喉部和声门►正确放置喉镜►声门暴露，放置气管导管►确定导管位置是否正确►球囊过渡，连接呼吸机心肺复苏气管插管注意事项►心脏骤停抢救需要可靠的开放气道，气管插管要尽可能快►应由最熟练的人操作，以争取宝贵时间►每一次操作时间不得超过３０秒，两次操作间隙应面罩加压给氧►有人帮助按压环状软骨，以便暴露良好，并防胃内容物反流。►禁忌症：上呼吸道梗阻、喉头水肿、鼻咽部肿瘤出血，大咯血等。心肺复苏2005指南对人工呼吸的建议推荐人工呼吸方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。每次人工吹气的时间应持续1秒以上；潮气量要足以产生明显的胸廓起伏；人工呼吸时不可太快或太过用力；如果已建立人工气道，且有二人进行CPR，则每分钟通气8至10次，不必考虑通气与胸外按压的同步。实施通气时不应停止胸外按压。

心肺复苏CPR-C胸外心脏按压

胸外心脏按压的作用机制（自学）

⑴心泵机制；⑵胸泵机制

胸外心脏按压的方法重点有效胸外心脏按压的表现

周围大动脉能触及搏动，上肢SBP在80mmHg左右；颜面及皮肤色泽变红；瞳孔较前缩小；自主呼吸恢复。胸外心脏按压的并发症（自学）

心肺复苏胸外心脏按压

按压部位心肺复苏胸外心脏按压方法

一只手的掌根部放在胸骨下半部、双乳头之间，手掌根部根轴与胸骨长轴方向一致，另一只手掌根重叠放在这只手上，使两手平行重叠,手指不要接触胸壁。按压时肘关节伸直，依靠肩背部力量垂直向下按压。按压后迅速放松，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松的时间大致相等。心肺复苏胸外心脏按压病人体位：去枕仰卧，平滑地面或硬板床，头颈躯干双手位于同一平面抢救者位置：跪于病人右侧（肩部水平）或站在病人右侧开放气道与人工呼吸按压部位：胸骨中下1/3交界点两乳头连线中点按压幅度：4～5厘米按压频率：100次/分钟；

心肺复苏胸外心脏按压每次按压后应使胸廓完全回弹，以利于血流返回心脏；除建立人工气道或者进行除颤等特殊操作，应尽量控制胸外按压的中断时间；如有两名或更多的急救者，胸外按压应每2分钟轮换一次（或以30:2的按压-通气比重复5个周期后轮换），轮换应5秒钟内完成。按压／通气比：因具体情况而异心肺复苏胸外心脏按压☆按压／通气比：单人CPR：婴儿至成人，比率均为30：2；双人CPR：成人：比率为30：2；婴儿及儿童：比率则为15：2；高级气道支持下的CPR：连续胸外心脏按压，100次／min，无需中断按压而行人工通气。人工通气频率8-10次/分。心肺复苏胸外心脏按压几种情况：1、院前单人急救的程序成人：首先打电话，接着立即CPR；婴儿或儿童：首先CPR，５个循环后再电话；主要考虑：猝死的最可能原因，成人患者——心脏性猝死，尽早电除颤；婴儿或儿童——缺氧性／窒息性猝死，溺水等

心肺复苏胸外心脏按压2、CPR时，按压与人工呼吸谁先谁后？

※呼吸尚可（住院病人）：立即开始胸外心脏按压；

※无足够呼吸（呼吸停止或微弱）者，先给２次人工呼吸，再开始３０：２的CPR。★现认为：成人心脏骤停后头4-5分钟，按压最重要而人工呼吸对窒息性心脏骤停者很重要心肺复苏单人或二人心肺复苏心肺复苏心肺复苏CPR-D除颤早期除颤对抢救突发心脏骤停（SCA）十分关键原因如下：

1.VF是现场目击的SCA最常见的原因；

2.电除颤是终止VF最有效的方法；

3.随着时间推移，除颤成功的机会迅速下降；

4.VF常在数分钟内迅速恶化为心脏停止。心前区拳击：有可能使VT恶化，VT转变为VF，发生完全性AVB或心脏停搏，故不推荐在BLS中使用。心肺复苏除颤对于目击的短暂室颤，立即除颤是最佳的处理；对于现场目击的院外心脏骤停，或院内发生的SCA，若有AED可用，急救者应立即进行CPR并迅速进行电除颤，即早期CPR和早期除颤。对非现场目击的院外心脏骤停者，急救者在检查心律和除颤前先给予5个循环或者2分钟的CPR。室颤/无脉性室速时，推荐1次电击而非3次电击后进行CPR。因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，并且，如果首次电击失败，给予胸外按压可使随后进行的电除颤易于成功。心肺复苏除颤低能量双向波除颤的成功率相当于或高于单相波能量递增（200J，300J，360J）连续除颤。首次电击的能量：平面指数双相波应选择150J～200J，直线双相波则应选择120J-200J。后续电击应选择与首次相同或更高的能量。单相波除颤仪首次和后续电击均选择360J。2005指南推荐150-200J除颤。2010指南推荐低能双向波除颤，先低能量120J，再150J,170J,最后为最高能量。心肺复苏除颤—电极位置心肺复苏

高级生命支持ALS继续除颤气管插管-呼吸机辅助呼吸建立静脉通道药物治疗心肺复苏复苏给药途径●周围静脉：不中断CPR；但起效慢，浓度低；提昌“弹丸式注射”，继以20ml液体静注。●中心静脉：需中断CPR；但浓度高，见效快；可选颈内或锁骨下静脉。●骨髓给药（IO)：胫骨中段，用于静脉通道建立困难时；相当于中心静脉，安全、可靠、有效。●气管给药:静脉通道建立前，可由气管给药；肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等均可经气管吸收，但血浓度较低；剂量：多为静脉给药的2－2.5倍。●心内注射：近年已不提倡使用。心肺复苏复苏常用药物血管加压类药物：肾上腺素、血管加压素；阿托品抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、镁剂碳酸氢钠纳洛酮中成药：生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等心肺复苏肾上腺素※α受体—血管收缩作用，可提高冠脉和脑的灌注压；

β受体—心肌收缩力增强，做功增加，减少心内膜下心肌灌注，可能有害；※室颤者使用可使细颤变粗颤，电击易成功；※标准剂量：CPR时,1mgIV/IO,3-5min重复；气管内给药，剂量为IV的2-2.5倍;※大剂量：初始／递增偶可改善ROSC和早期生存率；同标准量相比，并不改善出院生存率；常用于：β阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时。

心肺复苏血管加压素※非肾上腺素能外周血管收缩剂，可引起冠脉及肾血管收缩；※用于CPR:与肾上腺素相比，对ROSC、早期和出院生存率无差别；※对心脏骤停的各种心电类型均可用；※用法：40ＵIV／IO，必要时重复。国内应用少。

心肺复苏阿托品※迷走张力过高参与或加重心搏停止;※可逆转胆碱能神经介导的心动过缓，使血管阻力降低和血压下降；※回顾研究认为，对顽固性心脏停搏应用阿托品，能提高入院存活率；※基于其便宜、易于给药、副作用少，可考虑作为心搏停止或PEA抢救用药；※CPR时，阿托品推荐剂量是1mgIV,必要时每隔3-5min重复,总剂量3mg。

心肺复苏胺碘酮※广谱抗心律失常药，在室性心律失常治疗及心肺复苏中已替代利多卡因；※IV时影响钠、钾、钙通道，产生α和β受体阻滞作用，用于治疗对除颤、CPR和血管收缩药物无反应的VF和无脉性VT，改善对除颤的反应；※研究表明，对院外成人的顽固性VF和无脉性VT，胺碘酮与安慰剂或利多卡因比较，可改善入院生存率；※可致血管扩张，引起低血压，事先给以血管收缩剂可预防；※

推荐剂量：300mgIV/IO,

150mg重复。心肺复苏碳酸氢钠

过去强调应用大剂量碳酸氢钠“宁碱勿酸”，目前主张纠酸的原则是有效机械通气为主，碳酸氢钠少量慎用（少量多次）为辅，“宁稍偏酸勿碱”。碳酸氢钠的应用时机：①CPR进行15～20分钟又无条件实施机械通气，首剂100ml缓慢静滴；②自主循环恢复后低血压及无尿，血气pH值＜7.2，碳酸氢根＜10mmol/L时可静滴100ml，后根据血气结果酌情处理。③在缺氧或窒息诱发的心肺骤停，应早期应用。心肺复苏镁离子镁离子可有效终止长QT间期引起的尖端扭转型室速，但对QT间期正常的室速无效。对于与尖端扭转型室速相关的VF和无脉性VT,可给予1～2g硫酸镁，稀释于5%低分子右旋糖苷10ml中5～20min内静注（Ⅱa）。尖端扭转型室速时如有脉搏存在，用1～2g硫酸镁稀释于5%低分子右旋糖苷50～100ml内慢滴。心肺复苏纳洛酮在心跳骤停时，β-EP大量释放，增加了CPCR的难度。纳洛酮是阿片受体的强拮抗剂，能迅速逆转β-EP对循环、呼吸和中枢神经系统的抑制，因此，纳洛酮有助于心、肺、脑的复苏。研究表明，纳洛酮能提高心肺复苏的成功率；有人主张将纳洛酮的应用列入现代CPR方案，并强调宜用较大剂量。如以0.4mg稀释后静注，每30～40分钟重复一次。心肺复苏其它用药利多卡因：作为胺碘酮外的备用药物；氨茶碱：有报道，对肾上腺素无效的CPR，氨茶碱有一定效果。