NCCN临床实践指南：止吐（2025.v2）课件

NCCN临床实践指南：止吐（2025.v2）科学止吐，精准护航目录第一章第二章第三章指南引言与背景风险评估与分层预防策略与方案目录第四章第五章第六章治疗管理方法特殊人群考量总结与推荐指南引言与背景1.规范止吐治疗本指南旨在为肿瘤治疗相关恶心呕吐（CINV）提供标准化管理方案，涵盖化疗、放疗、靶向治疗等多种致吐性抗肿瘤治疗场景。根据治疗方案致吐风险等级（高/中/低/轻微）制定差异化止吐方案，适用于成人及儿童患者群体。为肿瘤科、药剂科、护理团队提供联合决策依据，强调个体化评估和动态调整。整合最新临床研究证据（如NK-1受体拮抗剂联用数据），确保推荐意见的科学性和时效性。在核心推荐基础上允许结合地区药物可及性进行方案优化，适应不同医疗资源环境。分层预防策略循证医学基础全球适用性调整多学科协作框架目的与适用范围新增福沙匹坦静脉制剂与奥氮平联用方案，针对高致吐性化疗的延迟性呕吐提供更强效控制。NK-1RA新药纳入地塞米松减量策略生物标志物应用特殊人群扩展基于药物累积毒性研究，对多日化疗方案中的地塞米松使用提出阶梯式减量建议。首次提出5-HT3受体基因多态性检测对帕洛诺司琼用药剂量的指导价值。补充老年患者、肝肾功能不全者的剂量调整算法，并细化妊娠期CINV管理注意事项。2025.v2版更新亮点关键术语定义指预防性止吐方案实施后仍出现的需抢救性治疗的呕吐事件，强调24小时内≥3次呕吐发作的客观标准。爆发性呕吐由条件反射引发的治疗前恶心现象，与既往CINV控制不良相关，需行为干预联合药物预防。预期性恶心特指因药物相互作用（如CYP3A4抑制剂联用NK-1RA）或吸收障碍导致的方案失效，区别于方案本身缺陷。功能性止吐失败风险评估与分层2.风险因素评估工具用于评估化疗后恶心呕吐（CINV）风险，包含20项临床指标，如年龄、化疗方案致吐性、既往CINV史等。高分患者需采用多药联合止吐方案，低分患者可简化治疗。该工具需在化疗前24小时内完成评估。MASCC评分系统针对术后恶心呕吐（PONV）的四项核心指标（女性、非吸烟者、PONV史、术后阿片类使用），每项1分。≥2分患者需预防性使用5-HT3受体拮抗剂，并考虑联合地塞米松或NK-1拮抗剂。Apfel简化评分模型急性呕吐发生在化疗后24小时内，与5-HT3大量释放直接相关。典型表现为突发性剧烈呕吐，需在化疗前30分钟静脉注射5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼），并联合地塞米松增强疗效。延迟性呕吐出现于化疗后24-120小时，多见于顺铂等高致吐方案。机制涉及NK-1受体激活和胃肠道黏膜损伤，推荐阿瑞匹坦+地塞米松+帕洛诺司琼的三联方案，持续用药至化疗后第4天。预期性呕吐由条件反射引发，常见于既往CINV控制不佳的患者。需采取行为干预（如系统脱敏疗法）联合苯二氮䓬类药物，同时优化当前化疗周期的止吐方案以阻断恶性循环。呕吐发作类型分类基于化疗方案致吐分级将方案分为高（顺铂/蒽环类）、中（奥沙利铂/卡铂）、低（紫杉类/吉西他滨）和极低（长春花碱类）四个等级。高致吐方案强制要求四联止吐（NK-1拮抗剂+5-HT3拮抗剂+地塞米松+奥氮平），中致吐方案采用三联方案。个体化调整因素评估患者特异性风险如慢性眩晕病史、妊娠期呕吐史、胃肠动力障碍等。合并≥2项额外风险因素时，需在基础方案上升级治疗（如追加劳拉西泮或大麻素类药物）。患者分层逻辑预防策略与方案3.要点三5-HT3受体拮抗剂通过选择性阻断外周和中枢的5-HT3受体，有效抑制化疗或放疗诱发的呕吐反射，代表药物包括昂丹司琼、格拉司琼等，适用于中高致吐风险方案的预防。要点一要点二NK1受体拮抗剂通过阻断P物质与NK1受体的结合，显著减少延迟性呕吐的发生，常与5-HT3受体拮抗剂联用，如阿瑞匹坦、福沙匹坦，尤其适用于多日高致吐化疗方案。糖皮质激素地塞米松等药物通过抗炎和调节呕吐中枢敏感性发挥协同止吐作用，是中高致吐方案的基础用药，需注意长期使用的代谢副作用。要点三药物类别概述01根据化疗药物或放疗的致吐风险等级（高、中、低）制定分层方案，高致吐方案需联合5-HT3拮抗剂、NK1拮抗剂及地塞米松。致吐风险分级02评估年龄、既往呕吐史、合并症（如糖尿病、精神疾病）及药物代谢差异，调整方案以避免心脏毒性或药物相互作用。患者个体因素03多日化疗需延长止吐覆盖时间，延迟性呕吐高风险患者需加强NK1拮抗剂和地塞米松的后续剂量。治疗周期影响04儿童、老年或肝肾功能不全患者需调整剂量，如老年患者减少地塞米松用量以降低兴奋或失眠风险。特殊人群考量预防方案选择标准剂量与给药规范昂丹司琼片剂推荐8-24mg/日，分次服用；阿瑞匹坦首日125mg，后续80mg/日，需注意与CYP3A4抑制剂联用的剂量调整。口服制剂规范昂丹司琼注射剂单次8-16mg，格拉司琼1mg或2mg单次输注，输注时间需超过15分钟以减少心律失常风险。静脉注射规范NK1拮抗剂需在化疗前1小时给药，5-HT3拮抗剂在化疗前30分钟给药，地塞米松分次给药以维持血药浓度。联合用药时机治疗管理方法4.三联药物方案针对高致吐风险化疗（如顺铂），联合使用NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）、5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）和地塞米松，阻断呕吐信号通路的多个环节，显著降低24小时内呕吐发生率。二联药物方案中致吐风险化疗（如奥沙利铂）推荐5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，通过抑制5-羟色胺受体和减轻炎症反应协同止吐。单药干预低致吐风险方案（如吉西他滨）可单用5-HT3受体拮抗剂或地塞米松，重点预防而非强化治疗，减少药物副作用。急性呕吐处理流程顺铂等药物引起的延迟性呕吐需持续应用阿瑞匹坦至化疗后3-5天，覆盖呕吐中枢的持续激活期。NK-1受体拮抗剂延续使用地塞米松从化疗首日高剂量开始，后续逐日递减，既控制炎症又避免突然停药的反跳效应。激素阶梯减量对5-HT3拮抗剂无效者，可加用甲氧氯普胺等药物，通过阻断多巴胺受体缓解胃肠道蠕动异常。多巴胺受体拮抗剂补充延迟性呕吐易导致脱水及电解质紊乱，需加强口服补液或静脉营养，定期检测血钾、血钠水平。营养支持与监测延迟性呕吐控制策略跨机制联合用药对标准方案无效者，可尝试奥氮平（调节多巴胺/5-HT2受体）联合大麻素类药物（激活CB1受体），多靶点干预顽固性呕吐。非药物干预强化结合认知行为疗法或针灸治疗，尤其对预期性呕吐患者，通过心理干预降低条件反射性呕吐频率。个体化评估调整难治性呕吐需重新评估化疗方案致吐风险分级、患者合并用药（如阿片类）及代谢异常（如肝肾功能），针对性调整止吐策略。010203难治性病例管理特殊人群考量5.儿童患者管理要点优先使用儿童专用评估量表（如POVOC-score），需重点监测年龄≥3岁、手术时长≥30分钟、术中阿片类药物使用及既往晕动病史等高危因素。针对高风险患儿建议联合多模式预防方案。风险分层工具避免5-HT3受体拮抗剂过量导致QT间期延长，推荐按体重调整剂量（如昂丹司琼0.1mg/kg）。苯海拉明等抗组胺药需谨慎用于＜2岁婴幼儿，防止中枢抑制。药物选择限制生理功能减退老年患者肝肾功能下降显著影响药物代谢，需减少NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）剂量，并延长给药间隔。同时评估胆碱能药物（如东莨菪碱）诱发谵妄的风险。多药相互作用合并使用抗凝药或抗抑郁药时，需警惕止吐药（如氟哌利多）的酶抑制作用。优先选择代谢途径简单的药物（如帕洛诺司琼）。非药物干预强化针对衰弱老年患者，建议联合术中限制吸入麻醉药、术后早期进食等策略，减少药物依赖。老年患者注意事项心血管疾病患者避免使用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）以防加重心律失常，推荐地塞米松联合小剂量5-HT3拮抗剂。监测糖皮质激素引起的水钠潴留效应。肾功能不全患者调整格拉司琼等经肾排泄药物的剂量，严重肾功能衰竭（GFR＜30ml/min）时禁用阿扑吗啡。优先选择经肝代谢的托烷司琼。合并症患者调整策略总结与推荐6.关键推荐摘要NCCN指南新增伊立替康脂质体（中度）、CAR-T疗法（低度）等药物的致吐风险分类，强调需根据化疗/靶向药物的致吐等级制定个体化止吐方案。致吐风险分级更新推荐5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）与地塞米松联用，尤其对高致吐风险化疗方案（如顺铂）需三联预防。多模式联合止吐策略针对CAR-T治疗及PI3K抑制剂等新型疗法，需关注延迟性恶心呕吐（>24小时）的预防，建议延长止吐药物覆盖时间至72小时以上。特殊人群管理第二季度第一季度第四季度第三季度风险评估前置化分层用药方案不良反应监测患者教育强化在化疗/靶向治疗前48小时内完成患者个体评估，包括既往CINV史、焦虑状态及药物相互作用（如CYP3A4抑制剂影响阿瑞匹坦代谢）。高致吐方案采用“三联+劳拉西泮”强化方案；低致吐方案可简化至单药（如地塞米松）；极小风险药物（如拉罗替尼）无需常规预防。重点关注5-HT3拮抗剂相关便秘、NK1拮抗剂致QT间期延长等副作用，必要时替换为帕洛诺司琼或福沙匹坦等替代药物。指导患者记录呕吐频率、持续时间及触发因素，强调按时服药（即使无症状）对预防延迟性呕吐的重要性。临床实施要点需建立跨国CINV登记