高血压病诊疗指南

高血压病诊疗指南高血压是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征的慢性心血管综合征，可导致心、脑、肾等重要靶器官损害，是全球范围内最常见的慢性病之一。其诊断需基于规范的血压测量，治疗需结合生活方式干预与药物治疗，同时关注并发症管理及患者长期预后改善。以下从疾病定义、流行病学特征、病理机制、临床表现、诊断流程、治疗策略及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、疾病定义与分类标准根据2023年更新的《中国高血压防治指南》，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；若患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90mmHg仍应诊断为高血压。血压水平分级采用三级分类法：1级高血压（SBP140-159mmHg和/或DBP90-99mmHg）、2级高血压（SBP160-179mmHg和/或DBP100-109mmHg）、3级高血压（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg）。此外，家庭自测血压≥135/85mmHg或24小时动态血压平均值≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）亦可作为诊断参考。高血压分为原发性与继发性两类。原发性高血压占90%-95%，病因尚未完全明确，与遗传、环境等多因素相关；继发性高血压占5%-10%，由明确的疾病或病因引起，如肾实质性疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。二、流行病学特征我国高血压流行呈现“三高三低”特点：高患病率、高致残率、高死亡率；低知晓率、低治疗率、低控制率。根据2020年中国慢性病及危险因素监测数据，18岁及以上居民高血压患病率为27.5%，患病人数约3亿；但仅51.6%的患者知晓自己患病，45.8%接受治疗，16.8%血压控制达标（<140/90mmHg）。农村地区患病率增长速度快于城市，男性高于女性，且随年龄增长显著升高，65岁以上人群患病率超50%。高血压是心脑血管疾病的首要危险因素，约50%的心肌梗死、70%的脑卒中与高血压相关，控制血压可使脑卒中风险降低35%-40%，心肌梗死风险降低20%-25%。三、病因与发病机制原发性高血压的发病是遗传与环境因素共同作用的结果。遗传方面，约30%-50%的血压变异由基因决定，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经活性、离子转运等相关基因多态性。环境因素包括：①高钠饮食：每日钠摄入每增加1g（相当于盐2.5g），收缩压升高2-8mmHg；②超重/肥胖：BMI≥24者高血压风险是正常体重者的2-3倍，腰围男性≥90cm、女性≥85cm时风险显著增加；③过量饮酒：每日酒精摄入≥30g者高血压风险增加1.5倍；④长期精神紧张：交感神经过度激活可导致血管收缩、心率增快及RAAS激活；⑤其他：缺乏运动、吸烟、睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等。病理机制涉及多系统失衡：①神经调节异常：交感神经兴奋促使去甲肾上腺素释放，引起小动脉收缩及心肌收缩力增强；②RAAS激活：肾素分泌增加导致血管紧张素Ⅱ生成增多，引起血管收缩、醛固酮分泌增加（水钠潴留）；③血管结构与功能异常：长期压力负荷增加导致血管平滑肌细胞增殖、内皮功能受损（一氧化氮生成减少，缩血管物质如内皮素-1增多）；④水钠代谢失衡：肾脏排钠能力下降，细胞外液容量增加，外周阻力升高；⑤胰岛素抵抗：高胰岛素血症可刺激交感神经、促进钠重吸收并影响血管舒张功能。四、临床表现与靶器官损害多数高血压患者早期无明显症状，仅在体检或出现并发症时被发现。部分患者可表现为头痛（多为颞部或枕部胀痛）、头晕、心悸、耳鸣、乏力等非特异性症状。随着病情进展，可出现靶器官损害相关表现：1.心脏损害：长期压力负荷增加导致左心室肥厚（LVH），表现为心悸、劳力性呼吸困难；进一步发展可出现心力衰竭（活动后气促、夜间阵发性呼吸困难、下肢水肿）；合并冠状动脉粥样硬化时可出现心绞痛（胸骨后压榨性疼痛）或心肌梗死（持续性胸痛、伴大汗）。2.肾脏损害：早期表现为微量白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g），随病情进展出现血肌酐升高、夜尿增多（夜间尿量超过白天），终末期可发展为慢性肾衰竭（乏力、食欲减退、贫血）。3.脑血管损害：可引起脑卒中（缺血性或出血性），表现为突发一侧肢体无力/麻木、言语不清、口角歪斜；长期高血压还可导致脑小动脉玻璃样变，引发腔隙性脑梗死（可无明显症状或仅有轻微肢体麻木）或血管性认知障碍（记忆力减退、执行功能下降）。4.视网膜损害：眼底检查可见视网膜动脉痉挛（Ⅰ级）、硬化（Ⅱ级）、出血/渗出（Ⅲ级）、视乳头水肿（Ⅳ级），严重时可致视力下降甚至失明。5.高血压急症与亚急症：高血压急症指血压急剧升高（通常SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg）并伴急性靶器官损害（如脑出血、急性心力衰竭、主动脉夹层），需立即降压治疗；高血压亚急症指血压显著升高但无急性靶器官损害，需在24-48小时内逐步降压。五、辅助检查与诊断流程（一）基本检查用于评估心血管风险、排除继发性因素及检测靶器官损害：-实验室检查：血常规（贫血提示肾性高血压）、尿常规（蛋白尿、血尿提示肾实质性疾病）、血生化（血钾降低提示原发性醛固酮增多症；血肌酐、尿素氮升高提示肾功能不全；空腹血糖、血脂异常提示代谢综合征）、尿酸（高尿酸血症与高血压相关）。-心电图：左心室高电压或ST-T改变提示LVH；心律失常（如房颤）提示心脏电重构。（二）推荐检查-动态血压监测（ABPM）：可评估24小时血压波动规律（如“勺型”或“非勺型”），鉴别白大衣高血压（诊室血压高但家庭/动态血压正常）或隐蔽性高血压（诊室血压正常但家庭/动态血压高）。-超声心动图：评估左心室肥厚（LVMI男性≥115g/m²、女性≥95g/m²）、心脏收缩/舒张功能及瓣膜病变。-颈动脉超声：检测颈动脉内膜中层厚度（IMT≥0.9mm）及斑块（提示动脉粥样硬化）。-尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期发现肾脏损害（UACR≥30mg/g为异常）。（三）继发性高血压筛查对以下情况需重点排查：①发病年龄<30岁或>50岁且无高血压家族史；②血压≥3级（SBP≥180mmHg和/或DBP≥110mmHg）；③降压治疗效果差（联合3种降压药仍未达标）；④伴随症状：发作性头痛/心悸/多汗（嗜铬细胞瘤）、肌无力/周期性麻痹（原发性醛固酮增多症）、向心性肥胖/多毛（库欣综合征）；⑤体征：腹部血管杂音（肾动脉狭窄）、双上肢血压差>20mmHg（主动脉缩窄）。常用筛查方法包括：肾动脉超声（肾血管性高血压）、血浆肾素-醛固酮比值（ARR，原发性醛固酮增多症）、24小时尿儿茶酚胺（嗜铬细胞瘤）、皮质醇节律（库欣综合征）、肾上腺CT/MRI（肾上腺肿瘤）等。六、治疗原则与策略高血压治疗的核心目标是降低心脑血管事件及死亡风险，需根据患者心血管风险分层制定个体化降压目标。一般患者应降至<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病（CKD）、冠心病或心力衰竭者，目标可降至<130/80mmHg（老年或耐受差者可适当放宽）；80岁以上高龄患者目标为<150/90mmHg（如能耐受可进一步降至<140/90mmHg）。（一）生活方式干预（所有患者的基础治疗）1.限盐饮食：每日钠盐摄入<5g（约1啤酒瓶盖），减少酱油、腌制品等高钠食物；增加钾摄入（每日≥4.7g，通过新鲜蔬菜、水果如香蕉、菠菜补充）。2.控制体重：BMI目标<24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；减重5%即可显著降低血压。3.规律运动：每周≥5天中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30-60分钟；可辅以抗阻训练（如举哑铃），每周2-3次。4.限制饮酒：男性每日酒精摄入≤25g（相当于啤酒750ml或葡萄酒250ml或高度白酒50ml），女性≤15g，建议戒酒。5.戒烟：吸烟可急性升高血压并加速动脉粥样硬化，戒烟后血压可逐步下降。6.心理调节：通过冥想、瑜伽等方式缓解压力，避免长期焦虑或抑郁；必要时联合心理治疗。（二）药物治疗（需结合患者年龄、合并症及药物特性选择）1.降压药物分类及特点-钙通道阻滞剂（CCB）：通过阻断L型钙通道抑制血管平滑肌收缩，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并糖尿病/冠心病患者。代表药物：氨氯地平（5-10mgqd）、硝苯地平控释片（30-60mgqd）。常见副作用：下肢水肿、面部潮红、牙龈增生。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制血管紧张素Ⅱ生成并减少缓激肽降解，具有心肾保护作用，适用于合并糖尿病、CKD（尿蛋白阳性）、心力衰竭患者。代表药物：贝那普利（10-20mgqd）、依那普利（5-20mgbid）。禁忌证：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾（>5.0mmol/L）；副作用：干咳（发生率约10%-20%）、血管性水肿（罕见）。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，作用与ACEI类似但无干咳副作用，适用于不能耐受ACEI者。代表药物：缬沙坦（80-160mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）。禁忌证同ACEI。-利尿剂：通过排钠减少血容量，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭患者。小剂量（氢氯噻嗪≤25mgqd）可减少电解质紊乱风险；吲达帕胺（1.25-2.5mgqd）为磺胺类利尿剂，对糖脂代谢影响较小。副作用：低血钾、高尿酸（痛风患者慎用）。-β受体阻滞剂：抑制交感神经活性，适用于合并快速性心律失常、冠心病（如心肌梗死后）、心力衰竭患者。代表药物：美托洛尔缓释片（47.5-95mgqd）、比索洛尔（2.5-10mgqd）。禁忌证：哮喘、二度及以上房室传导阻滞；副作用：心动过缓、乏力、糖代谢异常（糖尿病患者慎用大剂量）。2.联合用药原则单药治疗未达标时（一般需2-4周评估），应尽早联合用药。优先选择长效制剂（每日1次）以提高依从性并平稳控制24小时血压。常用联合方案：-CCB+ACEI/ARB：协同降压，兼具心肾保护作用，适用于多数患者。-CCB+利尿剂：增强排钠效果，适用于老年或盐敏感性高血压。-ACEI/ARB+利尿剂：减少利尿剂引起的低血钾（ACEI/ARB可升高血钾），适用于合并心力衰竭或CKD患者。-CCB+β阻滞剂：适用于合并冠心病或心率偏快患者（需注意β阻滞剂可能增加CCB引起的下肢水肿风险）。3级高血压或高危/很高危患者可起始联合治疗（如小剂量CCB+ACEI/ARB），以更快达标。（三）特殊人群管理1.老年高血压：特点为收缩压高、脉压差大、血压波动大（易出现体位性低血压）。降压需缓慢，初始治疗从单药小剂量开始，2-4周内逐步达标；避免舒张压过低（<60mmHg），可能增加心肌缺血风险。优先选择CCB、利尿剂或ACEI/ARB，避免大剂量β阻滞剂（易致乏力、心动过缓）。2.糖尿病合并高血压：血压目标<130/80mmHg（如年龄>65岁或有严重冠心病可放宽至<140/90mmHg）。首选ACEI/ARB（可延缓糖尿病肾病进展），联合CCB或小剂量利尿剂；避免大剂量利尿剂（影响血糖）或非选择性β阻滞剂（掩盖低血糖症状）。3.慢性肾病（CKD）合并高血压：目标血压根据尿蛋白水平调整：尿蛋白<1g/d时<140/90mmHg，≥1g/d时<130/80mmHg。首选ACEI/ARB（需监测血肌酐及血钾，血肌酐>265μmol/L或双侧肾动脉狭窄者慎用），联合CCB；利尿剂选择襻利尿剂（如呋塞米）用于中重度肾功能不全患者。4.冠心病合并高血压：目标<140/90mmHg（稳定性心绞痛）或<130/80mmHg（急性冠脉综合征），需避免降压过快（可能减少冠脉灌注）。首选β阻滞剂（降低心肌耗氧）、ACEI/ARB（改善心室重构），联合CCB（如氨氯地平，不影响心率）；避免短效二氢吡啶类CCB（如硝苯地平片，可能诱发反射性心动过速）。5.心力衰竭合并高血压：目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB、β阻滞剂（需从小剂量起始，逐渐加量）及醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），联合利尿剂（控制容量负荷）；避免CCB（非二氢吡啶类如地尔硫䓬可能抑制心功能，二氢吡啶类仅推荐氨氯地平/非洛地平）。6.脑卒中后高血压：病情稳定（脑出血后1-3个月，脑梗死病情稳定）后目标<140/90mmHg，可降低复发风险。首选长效CCB（如氨氯地平）、ACEI/ARB，避免血压骤降（可能减少脑灌注）。7.妊娠合并高血压：分为妊娠期高血压、子痫前期-子痫、慢性高血压合并妊娠等。降压目标：无蛋白尿或轻度蛋白尿者<155/100mmHg，重度蛋白尿或子痫前期者<140/90mmHg（避免<130/80mmHg，可能影响胎儿灌注）。首选拉贝洛尔（50-100mgbid，最大2400mg/d）、甲基多巴（250mgbid，