高血压临床诊疗指南

高血压临床诊疗指南高血压是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征的慢性心血管综合征，可导致心、脑、肾等重要靶器官损害，是全球范围内心血管疾病发病和死亡的主要危险因素之一。我国成人高血压患病率已达27.9%，且呈年轻化趋势，规范诊疗对降低心血管事件风险具有关键意义。一、高血压的定义与分级标准高血压的诊断需基于非同日3次诊室血压测量，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。家庭自测血压≥135/85mmHg或24小时动态血压监测（ABPM）的平均血压≥130/80mmHg（白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）亦可作为诊断依据。根据血压水平，高血压分为1级（140-159/90-99mmHg）、2级（160-179/100-109mmHg）、3级（≥180/110mmHg）。需注意，收缩压与舒张压分级不一致时，以较高分级为准。二、高血压的分类与鉴别高血压分为原发性（占90%-95%）和继发性（占5%-10%）两大类。原发性高血压病因复杂，与遗传、环境（高盐饮食、肥胖、酗酒、精神压力）、神经内分泌（肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活）等多因素相关。继发性高血压需重点排查以下病因：1.肾性高血压：包括肾实质性（慢性肾小球肾炎、多囊肾、糖尿病肾病）和肾血管性（肾动脉狭窄，多由动脉粥样硬化或纤维肌性发育不良引起）。肾实质性高血压常伴蛋白尿、血肌酐升高；肾血管性高血压可闻及腹部血管杂音，肾动脉超声或CT血管造影（CTA）可明确诊断。2.内分泌性高血压：-原发性醛固酮增多症（PA）：表现为高血压伴低血钾（或正常血钾但尿钾排泄增加），血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）≥30（需排除干扰因素）可筛查，确诊依赖生理盐水负荷试验或卡托普利抑制试验。-嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（PHEO/PGL）：阵发性或持续性高血压，伴头痛、心悸、多汗“三联征”，检测24小时尿儿茶酚胺或血浆游离甲氧基肾上腺素（MNs）有助于诊断，影像学（CT/MRI）定位肿瘤。-库欣综合征：向心性肥胖、紫纹、多毛，血皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制可确诊。3.药物性高血压：常见于长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、口服避孕药、促红细胞生成素等，停药或调整剂量后血压可改善。4.其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进等。对以下情况需警惕继发性高血压：血压突然升高或难以控制（≥3种药物仍未达标）、发病年龄＜30岁或＞55岁、伴腹部血管杂音、低钾血症、血尿/蛋白尿等，应尽早完善相关检查。三、高血压的诊断与评估（一）病史采集需详细记录：①血压水平及波动特点（如清晨血压、夜间血压）；②症状（头痛、头晕、心悸、胸闷、夜尿增多等）；③心血管危险因素（吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）；④生活方式（盐摄入量、饮酒量、运动量、睡眠质量）；⑤用药史（包括非处方药及保健品）；⑥既往疾病史（肾病、糖尿病、甲亢等）。（二）体格检查重点包括：①规范测量血压（坐位、右上臂，使用合适袖带，安静休息5分钟后测量，首诊双侧血压）；②身高、体重（计算BMI）、腰围（男性≥90cm，女性≥85cm提示腹型肥胖）；③颈部（甲状腺肿大、血管杂音）、腹部（血管杂音、肾区叩击痛）、四肢（动脉搏动、双下肢水肿）；④眼底检查（视网膜动脉痉挛、出血或渗出提示靶器官损害）。（三）实验室与辅助检查1.基础检查：血常规、尿常规（尿蛋白/肌酐比值）、血生化（血钾、血肌酐、估算肾小球滤过率eGFR、空腹血糖、血脂）、心电图（筛查左室肥厚、心肌缺血）。2.靶器官损害评估：-心脏：超声心动图（左室质量指数LVMI，男性＞115g/m²、女性＞95g/m²提示左室肥厚）、动态心电图（心律失常）。-肾脏：尿微量白蛋白（≥30mg/24h提示早期肾损害）、eGFR＜60ml/min/1.73m²提示肾功能不全。-血管：颈动脉超声（内膜中层厚度IMT≥0.9mm或斑块）、踝臂指数（ABI＜0.9提示外周动脉疾病）。-脑：头颅CT/MRI（腔隙性梗死、脑白质病变）。3.继发性高血压筛查：根据临床线索选择，如怀疑PA检测ARR、血/尿醛固酮；怀疑PHEO检测MNs；怀疑肾动脉狭窄行肾动脉超声或CTA等。四、高血压的危险分层与治疗策略根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害（TOD）及临床并发症（CCVD），将患者分为低危、中危、高危、很高危四层（表1）。危险分层决定初始治疗时机与强度：低危/中危患者可先进行3-6个月生活方式干预，若血压未达标则启动药物治疗；高危/很高危患者应立即启动药物治疗，同时干预生活方式。表1高血压患者心血管风险分层标准|其他危险因素/病史|1级高血压|2级高血压|3级高血压|||-|-|-||无其他危险因素|低危|中危|高危||1-2个危险因素|中危|中危|很高危||≥3个危险因素或TOD或糖尿病|高危|高危|很高危||有临床并发症或合并糖尿病|很高危|很高危|很高危|注：危险因素包括年龄（男性＞55岁，女性＞65岁）、吸烟、血脂异常（TC≥5.7mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L）、早发心血管病家族史（男性＜55岁，女性＜65岁）、腹型肥胖；TOD包括左室肥厚、颈动脉斑块、尿微量白蛋白、eGFR＜60ml/min；CCVD包括冠心病、脑卒中、心衰、慢性肾病（CKD≥3期）、外周动脉疾病。五、高血压的综合治疗（一）生活方式干预（基石治疗）所有高血压患者均需终身坚持，具体措施如下：1.限盐：每日钠盐摄入＜5g（约1啤酒瓶盖），减少酱油、腌制品等高盐食物，使用低钠盐（肾功能不全者慎用）。2.控制体重：BMI目标＜24kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；减重速度以每周0.5-1kg为宜，避免过度节食。3.合理膳食：采用DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食，增加蔬菜（每日≥500g）、水果（每日200-350g）、全谷物、低脂乳制品，减少红肉（每日＜50g）、饱和脂肪（＜总热量10%）及反式脂肪摄入。4.规律运动：每周5-7天，每天30分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），运动时心率控制在（220-年龄）×60%-70%；合并冠心病或心衰者需在医生指导下制定运动计划。5.戒烟限酒：完全戒烟并避免二手烟；饮酒者男性每日酒精量＜25g（白酒＜50ml，葡萄酒＜200ml，啤酒＜750ml），女性＜15g，建议高血压患者不饮酒。6.心理调节：通过冥想、正念训练或心理咨询缓解焦虑、抑郁等负面情绪，保证每日7-8小时睡眠，OSA患者需积极治疗（如持续气道正压通气）。（二）药物治疗1.降压药物选择原则：小剂量起始、优先长效制剂（减少血压波动）、联合用药（提高达标率）、个体化治疗（结合合并症）。2.常用降压药物分类及特点：-钙通道阻滞剂（CCB）：通过阻断血管平滑肌钙通道扩张血管，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并糖尿病/冠心病患者。代表药物：氨氯地平（5-10mgqd）、硝苯地平控释片（30-60mgqd）、非洛地平缓释片（2.5-10mgqd）。常见副作用：踝部水肿、面部潮红，可与ACEI/ARB联用减轻水肿。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），具有心肾保护作用，适用于合并糖尿病、慢性肾病（CKD）、心衰患者。代表药物：贝那普利（5-40mgqd）、依那普利（5-40mgbid）、雷米普利（2.5-10mgqd）。禁忌：双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾（＞5.5mmol/L）；副作用：干咳（发生率约10%-20%，可换用ARB）。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：作用机制与ACEI类似，无干咳副作用，适用于不能耐受ACEI的患者。代表药物：缬沙坦（80-160mgqd）、氯沙坦（50-100mgqd）、厄贝沙坦（150-300mgqd）。禁忌同ACEI。-利尿剂：通过排钠利尿降低血容量，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心衰患者。小剂量（氢氯噻嗪12.5-25mgqd）可减少电解质紊乱风险。代表药物：吲达帕胺（1.25-2.5mgqd）、氢氯噻嗪（12.5-25mgqd）。注意监测血钾（长期使用可能导致低血钾，可与ACEI/ARB联用）。-β受体阻滞剂：通过抑制交感神经活性降低心率和血压，适用于合并快速性心律失常、心绞痛、慢性心衰（稳定期）患者。代表药物：美托洛尔缓释片（47.5-95mgqd）、比索洛尔（2.5-10mgqd）。禁忌：哮喘、二度及以上房室传导阻滞；注意监测心率（静息心率≥55次/分）。-其他药物：α受体阻滞剂（如哌唑嗪）适用于合并前列腺增生患者，需注意体位性低血压；肾素抑制剂（如阿利吉仑）因疗效有限且增加副作用风险，临床少用。3.联合用药方案：单药治疗血压未达标（一般患者＜140/90mmHg，高危患者＜130/80mmHg）时，应尽早联合用药。优先选择具有协同作用且副作用互补的组合：-CCB+ACEI/ARB：协同降压，CCB的踝部水肿可被ACEI/ARB减轻，适用于大多数患者。-ACEI/ARB+利尿剂：利尿剂激活RAAS，ACEI/ARB抑制RAAS，协同增效并减少低钾血症风险，适用于老年或盐敏感型高血压。-CCB+利尿剂：适用于老年、容量负荷重的患者。-三药联合：常用CCB+ACEI/ARB+利尿剂，适用于3级高血压或高危患者。-固定复方制剂（如氨氯地平/贝那普利、缬沙坦/氢氯噻嗪）可提高用药依从性。4.特殊人群的降压策略：-老年高血压：收缩压高、脉压大、易发生体位性低血压。初始治疗小剂量起始，目标血压＜150/90mmHg（若耐受可降至＜140/90mmHg）；避免过度降低舒张压（DBP＜60mmHg可能增加冠脉缺血风险）。优先选择CCB、利尿剂，避免强利尿剂或大剂量β受体阻滞剂。-糖尿病合并高血压：血压目标＜130/80mmHg（若尿蛋白≥300mg/d或eGFR＜60ml/min，目标同前）。首选ACEI/ARB（可延缓糖尿病肾病进展），联合CCB或小剂量利尿剂；避免大剂量利尿剂（影响血糖、血脂）。-慢性肾病（CKD）：血压目标＜130/80mmHg（尿蛋白≥1g/d时＜125/75mmHg）。ACEI/ARB为首选（需监测血肌酐和血钾，血肌酐＞265μmol/L时慎用），联合CCB；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）。-高血压合并心衰：血压目标＜130/80mmHg（射血分数降低的心衰HFrEF）或＜140/90mmHg（射血分数保留的心衰HFpEF）。首选ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂（如螺内酯），病情稳定后加用ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）。-妊娠高血压：目标血压130-155/80-105mmHg（非重度）或140-150/90-100mmHg（重度）。首选拉贝洛尔（50-200mgtid）、甲基多巴（250-500mgtid）、硝苯地平（10-20mgq6h）；禁用ACEI/ARB、利尿剂（孕中晚期）。-高血压急症：血压突然显著升高（＞180/120mmHg）并伴急性靶器官损害（如脑出血、急性心梗、主动脉夹层），需在数分钟至1小时内将SBP降至160mmHg左右（主动脉夹层需降至＜140mmHg），避免过度降压导致脑灌注不足。静脉用药首选硝普钠（0.25-10μg/kg/min）、乌拉地尔（12.5-50mg静脉推注后维持）、尼卡地平（5-15mg/h）。六、高血压的长期管理与随访（一）随访频率根据危险分层调整：很高危/高危患者每2-4周随访1次，血压达标后每1-3个月随访1次；中危患者每1-2个月随访1次，达标后每3-6个月随访1次；低危患者每3-6个月随访1次。（二）随访内容1.血压监测：诊室血压联合家庭自测血压（每日早晚各测2-3次，连续7天，取后6天平均值），必要时行动态血压监测（ABPM）评估24小时血压节律。2.药物调整：根据血压控制情况调整药物剂量或种类，避免频繁换药；关注药物副作用（如ACEI的干咳、利尿剂的低钾），及时处理。3.生活方式评估：了解患者盐摄入、运动、戒烟酒等依从性，针对性强化教育（如提供低钠食谱、运动日志）