骨质疏松骨折诊疗指南

骨质疏松骨折诊疗指南骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的并发症之一，好发于绝经后女性及老年男性，以骨强度下降、骨微结构破坏为病理基础，常导致髋部、椎体、腕部等部位骨折，具有高致残率、高死亡率及高医疗负担的特点。据统计，50岁以上人群中约1/3女性和1/5男性会发生骨质疏松性骨折，其中髋部骨折1年内死亡率可达20%-30%，幸存者中约50%无法恢复独立行走能力，对患者生活质量及社会医疗资源造成巨大影响。一、病理机制与危险因素骨质疏松的核心病理改变是骨重建失衡，表现为破骨细胞活性增强、成骨细胞功能减弱，导致骨量丢失、骨微结构破坏。雌激素缺乏（尤其绝经后）是女性发病的主要诱因，通过抑制成骨细胞活性、促进破骨细胞分化及延长其存活时间加速骨吸收；男性则与增龄性睾酮水平下降、生长激素减少相关。此外，维生素D缺乏（影响钙吸收）、钙摄入不足、长期低体力活动（机械应力刺激减少）、吸烟、酗酒、慢性疾病（如慢性肾病、甲状腺功能亢进）及药物（如糖皮质激素、抗癫痫药）等均会增加骨丢失风险。当骨密度（BMD）降至一定阈值（通常T值≤-2.5）时，骨强度显著降低，轻微外伤（如滑倒、咳嗽）甚至无明显外伤即可引发骨折。二、临床表现与分型（一）急性骨折期表现1.疼痛：为最常见症状，多为局限性锐痛或钝痛，活动、负重时加重，静息或制动后缓解。髋部骨折患者常诉腹股沟区或大腿前侧疼痛，无法站立行走；胸腰椎骨折表现为胸背部突发剧痛，咳嗽、翻身时加剧；桡骨远端骨折则以腕部肿胀疼痛为主。2.活动受限：因疼痛及骨折稳定性破坏，患者主动或被动活动受限。如髋部骨折患者患侧下肢呈外旋、短缩畸形，无法完成“4”字试验；胸腰椎骨折患者常保持强迫体位，腰椎前屈活动明显受限。3.畸形与肿胀：部分骨折可出现局部畸形（如胸腰椎压缩性骨折导致的后凸畸形），或因出血、软组织损伤出现肿胀（如腕部骨折的“银叉样”或“枪刺样”畸形伴腕部肿胀）。（二）慢性期表现未及时治疗或多次骨折患者可出现身高缩短（累计椎体压缩）、脊柱后凸（“驼背”）、胸廓变形（影响呼吸功能）及反复腰背痛（与脊柱生物力学改变、肌肉代偿性劳损相关）。部分患者因长期活动减少继发肌萎缩、关节僵硬，进一步降低生活自理能力。（三）常见骨折部位分型1.髋部骨折：包括股骨颈骨折（Garden分型：Ⅰ型不全骨折，Ⅱ型完全无移位，Ⅲ型部分移位，Ⅳ型完全移位）和股骨转子间骨折（Evans分型：Ⅰ型无移位，Ⅱ型移位无粉碎，Ⅲ型粉碎内侧皮质，Ⅳ型粉碎外侧皮质，Ⅴ型反转子间骨折）。2.椎体骨折：分为压缩性（前柱高度丢失＞20%）、楔形（前柱高度丢失＞20%，中后柱完整）、爆裂性（中柱受累，骨折块突入椎管）及侧方压缩性骨折（侧方高度丢失）。3.桡骨远端骨折：多为Colles骨折（远端向背侧、桡侧移位）或Smith骨折（远端向掌侧移位），常合并下尺桡关节脱位。三、诊断标准与评估（一）病史与体格检查详细采集病史是诊断的关键，需重点关注：①年龄（＞50岁）、性别（女性绝经时间）；②骨折史（尤其是脆性骨折，即无或轻微外伤导致的骨折）；③家族史（一级亲属髋部骨折史）；④慢性疾病及用药史（如糖皮质激素使用＞3个月，剂量＞5mg/d泼尼松等效量）；⑤生活方式（吸烟、饮酒量、日均钙摄入、户外活动时间）。体格检查需注意脊柱后凸角度、身高变化（较年轻时缩短＞4cm提示椎体骨折可能）、局部压痛（如胸腰椎棘突压痛）及下肢短缩、外旋畸形（髋部骨折体征）。（二）影像学检查1.X线：为骨折初筛的首选方法，可显示骨折线、骨皮质连续性中断及骨小梁稀疏。但早期椎体压缩性骨折（高度丢失＜20%）易漏诊，需结合侧位片测量椎体前缘、中缘、后缘高度。2.CT：对复杂骨折（如髋部粉碎性骨折、椎体爆裂骨折）的细节显示优于X线，可清晰显示骨折块移位、关节面受累情况，为手术方案制定提供依据。3.MRI：敏感性高，可早期发现X线阴性的骨挫伤或微骨折（如隐匿性股骨颈骨折），并评估脊髓、神经受压情况（椎体骨折合并脊髓损伤时）。4.骨密度检测：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎L1-L4或股骨近端BMD是诊断骨质疏松的金标准。T值=（患者BMD-同种族正常成人峰值BMD）/正常成人BMD标准差，T值≤-2.5为骨质疏松，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≥-1.0为正常。（三）实验室检查1.基础生化：检测血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能，排除甲状旁腺功能亢进（高血钙、低血磷、PTH升高）、慢性肾病（血肌酐升高、钙磷代谢紊乱）等继发性骨质疏松。2.骨转换标志物：血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）、N端肽（NTX）反映骨吸收，血清骨钙素（OC）、Ⅰ型前胶原N端肽（P1NP）反映骨形成。治疗后3-6个月监测可评估药物疗效。3.维生素D检测：血清25-羟基维生素D[25(OH)D]＜50nmol/L（20ng/mL）提示缺乏，需补充维生素D以改善钙吸收。四、治疗原则与方案（一）非手术治疗适用于稳定性骨折（如无移位的椎体压缩性骨折、稳定型桡骨远端骨折）或无法耐受手术的高危患者（如合并多器官功能衰竭、ASA评分Ⅳ级）。1.制动与康复：椎体骨折需卧床休息2-4周（避免仰卧位轴向翻身），随后佩戴胸腰椎支具（需覆盖胸骨上缘至骨盆上缘）3-6个月；桡骨远端骨折行石膏或支具固定4-6周，固定期间需主动活动手指及肩肘关节，防止关节僵硬。2.药物治疗-基础补充剂：钙剂（元素钙1000-1200mg/d）与维生素D（普通维生素D800-1200IU/d，或活性维生素D如骨化三醇0.25-0.5μg/d）需联合使用，以纠正钙缺乏、促进肠钙吸收。-抗骨吸收药物：双膦酸盐（如阿仑膦酸钠70mg/周，口服；唑来膦酸5mg/年，静脉）通过抑制破骨细胞活性减少骨丢失，为一线选择，需注意口服制剂需空腹服用、服药后30分钟保持直立位以减少食管刺激；降钙素（鲑鱼降钙素200IU/d，鼻喷）可快速缓解骨折疼痛，适用于急性期；选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬60mg/d）适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但增加静脉血栓风险。-促骨形成药物：特立帕肽（20μg/d，皮下注射）通过激活成骨细胞功能促进骨形成，适用于严重骨质疏松（T值≤-3.0或伴多次骨折），疗程不超过24个月。3.疼痛管理：急性疼痛期可短期使用非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/d），避免长期使用增加胃肠道及心血管风险；中重度疼痛可联合弱阿片类药物（如曲马多50-100mg/次，每6-8小时），需注意呼吸抑制及便秘副作用；降钙素因具有中枢镇痛作用，可作为疼痛管理的辅助药物。（二）手术治疗手术的核心目标是恢复骨折部位解剖结构、早期活动以降低卧床并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮），适用于不稳定性骨折或非手术治疗无法缓解症状者。1.髋部骨折：早期手术（伤后24-48小时内）可显著降低死亡率及并发症风险。-股骨颈骨折：GardenⅠ-Ⅱ型（无移位）可选择空心钉内固定；GardenⅢ-Ⅳ型（移位）因股骨头血供破坏严重，建议人工髋关节置换（年轻患者选全髋置换，高龄患者选半髋置换）。-股骨转子间骨折：稳定性骨折（EvansⅠ-Ⅱ型）采用动力髋螺钉（DHS）固定；不稳定性骨折（EvansⅢ-Ⅴ型）首选髓内固定（如股骨近端防旋髓内钉PFNA），以提高抗旋转及负重能力。2.椎体骨折：疼痛剧烈、椎体高度丢失＞50%或伴神经压迫症状者，推荐经皮椎体成形术（PVP）或后凸成形术（PKP）。PKP通过球囊扩张恢复椎体高度，骨水泥渗漏风险低于PVP，更适用于严重压缩性骨折。3.桡骨远端骨折：移位明显（背侧成角＞20°、桡骨短缩＞5mm）或关节面台阶＞2mm者需切开复位内固定（如锁定钢板），以恢复腕关节解剖结构及功能。（三）围手术期管理1.风险评估：术前需完成心、肺、肾等器官功能评估（如心电图、肺功能、血气分析），合并糖尿病者控制空腹血糖＜8mmol/L，高血压者控制收缩压＜160mmHg。2.抗凝治疗：髋部及下肢骨折术后需常规抗凝（低分子肝素4000IU/d，皮下注射）至术后10-14天，或延长至35天（高风险患者），预防深静脉血栓（DVT）及肺栓塞（PE）。3.营养支持：术后早期补充高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素饮食，必要时静脉输注氨基酸、维生素C等促进伤口愈合。五、术后康复与长期管理（一）早期康复髋部骨折术后24-48小时在助行器辅助下部分负重（根据内固定稳定性调整负重量），6-8周后逐步过渡到完全负重；椎体成形术后6小时可佩戴支具下地活动；桡骨远端骨折术后2周开始腕关节主动屈伸训练，4周后增加旋转及抗阻训练。康复过程需遵循“循序渐进”原则，避免暴力牵拉导致内固定松动。（二）抗骨质疏松持续治疗无论手术与否，所有骨质疏松骨折患者均需长期抗骨质疏松治疗（至少3-5年）。术后1个月复查骨转换标志物（如CTX、P1NP），若CTX下降＜30%或P1NP无升高，提示药物疗效不佳，需调整方案（如更换双膦酸盐类型或联合特立帕肽）。（三）并发症监测与处理1.骨折不愈合/延迟愈合：多见于股骨颈骨折内固定术后，表现为持续疼痛、X线显示骨折线清晰、骨痂形成少。可采用冲击波治疗或翻修手术（如更换人工关节）。2.内固定失败：因骨质疏松导致螺钉切割（如DHS的“尖顶距”＞25mm易发生），需及时更换更长螺钉或改用髓内固定。3.再骨折预防：骨折后1年内再骨折风险增加3-5倍，需每6-12个月复查骨密度，调整药物剂量；加强跌倒预防（如改善居家环境、使用防滑鞋、夜间照明），避免提重物、快速转身等高危动作。六、预防策略（一）一级预防（未发生骨折）针对骨量减少人群（T值-2.5至-1.0），重点在于提高骨峰值（青年期）及减缓骨丢失（中年期）。建议每日钙摄入1000mg（饮食+补充剂）、维生素D800IU；每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）联合抗阻训练（如举哑铃）以刺激骨形成；戒烟限酒（酒精＜25g/d），避免过量咖啡因（＜400mg/d）。（二）二级预防（已发生骨质疏松但未骨折）定期进行骨密度筛查（50岁以上女性及65岁以上男性每年1次）；使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐）降低骨折风险；对长期使用糖皮质激素者（＞3个月），需同时补充钙、维生素D并加用双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）。（三）三级预防（已发生骨折）建立多学科随访团队（骨科、内分泌科、康复科），制定个