颈椎病临床诊疗指南

颈椎病临床诊疗指南颈椎病是因颈椎间盘退行性改变及其继发的椎间关节退行性变，导致脊髓、神经、血管等组织结构受压或刺激，从而引发一系列临床症状和体征的综合征。本病好发于40岁以上人群，但随着现代生活方式改变，发病年龄呈现年轻化趋势。临床诊疗需遵循规范化流程，结合患者个体特征制定个性化方案，以缓解症状、改善功能、延缓病情进展为核心目标。一、流行病学与病理机制颈椎病在全球范围内普遍存在，我国流行病学调查显示，成年人患病率约为17.3%-38.7%，其中神经根型占比最高（约50%-60%），脊髓型虽占比约10%-15%，但因其可能导致严重神经功能障碍，需重点关注。病理机制以颈椎退行性变为基础，涉及多因素协同作用：①椎间盘退变：髓核水分减少、弹性降低，纤维环破裂，椎间盘高度下降，导致椎间隙狭窄；②椎体及小关节增生：椎间隙狭窄引发椎体边缘骨赘形成，小关节突增生、肥大，关节囊增厚；③韧带退变：前纵韧带、后纵韧带及黄韧带增生、钙化，进一步加重椎管或神经根管狭窄；④生物力学失衡：颈椎正常生理曲度改变（如变直或反弓），应力分布异常，加速退变进程。上述病理改变可直接或间接压迫脊髓、神经根、椎动脉或交感神经，产生相应临床症状。二、临床分型与表现根据受累组织及临床表现，颈椎病可分为以下五型，部分患者可合并多型表现（混合型）。（一）神经根型颈椎病最常见类型，占比约50%-60%。主要因单侧或双侧神经根受压或刺激引起。症状：颈肩痛向同侧上肢放射（沿神经根分布区），疼痛性质多为电击样、烧灼样或酸胀感，可伴上肢麻木、无力（以手部精细动作障碍为主，如持物不稳）。颈部活动、咳嗽或打喷嚏时症状加重。体征：①颈部活动受限（以患侧旋转、后伸为著）；②颈神经根支配区感觉减退（如C5神经根受累时肩外侧感觉减退，C6神经根对应拇指、示指，C7对应中指，C8对应环指、小指）；③上肢肌力下降（如C5支配三角肌，C6支配肱二头肌，C7支配肱三头肌）；④压颈试验（Spurling试验）阳性：患者坐位，头偏向患侧并后伸，术者双手按压头顶，诱发或加重上肢放射痛；⑤臂丛牵拉试验（Eaten试验）阳性：术者一手扶患者患侧颈部，一手握患侧腕部，向相反方向牵拉，诱发放射痛或麻木。（二）脊髓型颈椎病致残率最高的类型，占比约10%-15%，多由中央型椎间盘突出、后纵韧带骨化（OPLL）或椎体后缘骨赘压迫脊髓引起。症状：早期表现为下肢麻木、沉重感（“踩棉花感”），行走不稳；随病情进展出现上肢麻木、无力（持物易落），精细动作困难（如系纽扣、拿筷子）；严重者可出现大小便功能障碍（如尿频、尿急、便秘或失禁）。体征：①感觉障碍：躯干或四肢痛温觉减退（呈“束带感”），深感觉（位置觉、振动觉）可受累；②肌力下降：上下肢肌力减弱（下肢以胫前肌、腓肠肌为主，上肢以手内在肌为主）；③反射异常：肱二头肌、肱三头肌反射亢进，膝反射、跟腱反射亢进，Hoffmann征（Hoffmannsign）阳性（快速弹拨中指远节指背，引发拇指及示指屈曲为阳性），Babinski征阳性（划足底外侧引发拇趾背屈为阳性）；④脊髓传导束损害：Lhermitte征（屈颈时出现沿脊柱向下的电击样感觉）阳性。（三）椎动脉型颈椎病因椎动脉受压或痉挛导致椎-基底动脉供血不足，占比约2%-5%。症状：发作性眩晕（与颈部旋转或屈伸相关），可伴恶心、呕吐；头痛（以枕部、颞部胀痛为主）；视觉障碍（复视、眼前发黑）；耳鸣、听力下降；严重者可出现猝倒（无意识丧失，多在颈部快速旋转时发生）。体征：椎动脉扭转试验阳性（患者坐位，头后仰并向一侧旋转，出现眩晕或恶心为阳性），但需注意该试验可能诱发脑缺血，需谨慎操作。（四）交感型颈椎病因颈椎退变刺激交感神经末梢，引发交感神经功能紊乱，占比约5%-10%。症状：①头部症状：头晕、头痛、枕部痛；②眼部症状：眼胀、干涩、视物模糊；③心血管症状：心悸、胸闷、心律失常（需与心内科疾病鉴别）；④消化系统症状：恶心、呕吐、腹胀；⑤其他：耳鸣、听力下降、面部或肢体麻木（无明确神经分布区）、出汗异常（多汗或无汗）。体征：无特异性阳性体征，症状与颈部活动相关，需结合影像学排除其他系统疾病。（五）混合型颈椎病同时存在上述两型或以上表现，以神经根型合并脊髓型、神经根型合并交感型多见。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1.病史采集：重点询问症状特点（部位、性质、诱因、持续时间）、病程进展（急性或慢性）、既往治疗史（药物、理疗、手术）及相关危险因素（长期低头、外伤史）。2.体格检查：全面评估颈部活动度、压痛点、神经功能（感觉、运动、反射）及特殊试验（如压颈试验、Hoffmann征）。3.影像学检查：-X线：观察颈椎生理曲度（变直、反弓）、椎间隙狭窄、椎体骨质增生、椎间关节退变及韧带钙化（如项韧带钙化）；动力位片（过伸过屈位）可评估颈椎稳定性（椎体前后滑移>3mm提示不稳）。-CT：重点显示骨结构（如后纵韧带骨化、小关节增生）及椎间孔狭窄程度，对脊髓型颈椎病的骨源性压迫评估优于MRI。-MRI：首选评估软组织（椎间盘、脊髓、神经根）的检查，可清晰显示脊髓受压部位及信号改变（如T2加权像高信号提示脊髓水肿或变性），对神经根型、脊髓型颈椎病的诊断价值最高。4.辅助检查：肌电图（EMG）可判断神经根损伤程度及定位（如C5-C6神经根损伤时，肱二头肌、三角肌出现纤颤电位）；椎动脉超声或CT血管成像（CTA）可评估椎动脉血流及狭窄情况（适用于椎动脉型）。（二）鉴别诊断1.神经根型需鉴别：肩周炎（肩关节活动受限，无神经放射痛）、胸廓出口综合征（上肢麻木与体位相关，Adson试验阳性）、周围神经卡压（如腕管综合征，仅累及手部正中神经分布区）。2.脊髓型需鉴别：脊髓肿瘤（进行性加重，MRI可见占位性病变）、肌萎缩侧索硬化（无感觉障碍，肌电图显示广泛神经源性损害）、多发性硬化（中枢神经系统多病灶，MRI可见脑白质脱髓鞘病灶）。3.椎动脉型需鉴别：梅尼埃病（眩晕伴耳鸣、听力下降，无颈部诱因）、前庭性偏头痛（头痛与眩晕相关，无颈部活动诱发）、后循环缺血（多有高血压、糖尿病史，影像学可见脑梗死灶）。4.交感型需鉴别：冠心病（心电图、心肌酶异常）、焦虑症（症状与情绪相关，无颈部体征）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进，伴代谢亢进表现）。四、治疗原则与方案治疗需遵循“阶梯化、个体化”原则，优先选择非手术治疗，仅在保守治疗无效或出现严重神经功能障碍时考虑手术。（一）非手术治疗适用于各型颈椎病早期或症状较轻者，约80%-90%患者可通过非手术治疗缓解症状。1.一般治疗：-休息与制动：急性发作期需减少颈部活动，可短期（不超过2周）佩戴颈托（软质或硬质）限制颈椎过度屈伸及旋转，避免加重刺激。-姿势调整：避免长时间低头（如看手机、伏案工作），建议每30分钟活动颈部；睡眠时选择高度适中的枕头（一拳高，侧卧时与肩同高），保持颈椎中立位。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选缓解疼痛及炎症，如塞来昔布（200mg/次，1-2次/日）、依托考昔（60mg/次，1次/日），注意胃肠道及心血管不良反应。-神经营养药：维生素B1（10mg/次，3次/日）、甲钴胺（0.5mg/次，3次/日），促进神经修复。-脱水剂：脊髓型或严重神经根水肿时，短期使用甘露醇（20%甘露醇125ml静脉滴注，1-2次/日，连用3-5天）或地塞米松（5-10mg静脉滴注，1次/日，连用3天），需监测电解质及血糖。-肌肉松弛剂：缓解颈部肌肉痉挛，如乙哌立松（50mg/次，3次/日），注意头晕、乏力等副作用。3.物理治疗：-颈椎牵引：适用于神经根型（脊髓型禁用，可能加重脊髓损伤）。牵引重量2-5kg，每日1-2次，每次20-30分钟，需根据患者耐受度调整。-理疗：超短波、低频电刺激可改善局部血液循环，缓解肌肉紧张；热敷（40-45℃）促进炎症吸收，每日2次，每次15-20分钟。4.中医治疗：-推拿按摩：需由专业医师操作，避免暴力手法（可能导致脊髓损伤）。重点放松颈肩肌群（如斜方肌、肩胛提肌），调整小关节紊乱。-针灸：选取风池、天柱、肩井、曲池等穴位，改善局部气血循环，缓解疼痛。（二）手术治疗1.手术指征：-脊髓型颈椎病：一旦确诊，建议早期手术（尤其出现步态不稳、Hoffmann征阳性者），避免脊髓不可逆损伤。-神经根型颈椎病：经严格非手术治疗3个月无效，或症状进行性加重（如肌力持续下降），或出现严重疼痛影响生活质量。-椎动脉型/交感型颈椎病：非手术治疗无效，且影像学证实椎动脉严重受压（狭窄>70%）或交感神经节持续受刺激。-颈椎不稳：动力位X线显示椎体滑移>3mm，伴反复颈部疼痛或神经症状。2.手术方式：-前路手术：适用于前方压迫（如椎间盘突出、椎体后缘骨赘）为主的病例。术式包括颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）、前路椎体次全切除融合术（ACCF）。通过切除压迫组织，植入融合器或钛板固定，恢复椎间隙高度及稳定性。-后路手术：适用于后方压迫（如黄韧带骨化、多节段椎管狭窄）或前路手术失败的病例。术式包括颈椎后路单开门椎管扩大成形术、椎板切除术。通过扩大椎管容积，解除脊髓压迫，保留颈椎活动度。-前后联合手术：适用于严重前后方双重压迫（如OPLL合并椎间盘突出），需分期或同期完成前后路手术。3.围手术期管理：-术前：完善心、肺功能评估，控制基础疾病（如高血压、糖尿病）；进行气管推移训练（前路手术患者，每日2-3次，每次10-15分钟，为术中暴露食管、气管做准备）。-术后：观察切口渗血、引流情况，监测神经功能（如肢体感觉、运动）；颈托固定6-8周，避免颈部剧烈活动；早期进行四肢功能锻炼（如握拳、踝泵运动），预防深静脉血栓。五、康复与随访（一）康复训练1.急性期（术后1-4周）：以减轻疼痛、预防肌肉萎缩为主。可进行颈部等长收缩训练（双手托住后枕部，颈部后伸对抗，维持5秒，重复10次），四肢关节主动活动（如肩关节前屈、后伸）。2.恢复期（术后4-12周）：逐步增加颈部活动度及肌力训练。-活动度训练：缓慢进行颈部前屈、后伸、左右旋转（每个方向至最大范围，维持3秒，重复10次），避免快速剧烈运动。-稳定性训练：使用弹力带进行抗阻训练（如弹力带套于前额，颈部前屈对抗弹力带阻力，维持5秒，重复15次），增强颈深屈肌力量。-核心肌群训练：平板支撑、侧桥等，改善全身稳定性，减轻颈部负荷。（二）随访计划术后1个月、3个月、6个月、12个月复查，评估内容包括：①临床症状（疼痛VAS评分、神经功能恢复情况）；②影像学（X线观察融合情况，MRI评估脊髓压迫解除程度）；③功能量表（如日本骨科协会JOA评分，脊髓型患者术前术后评分差值可反映疗效）。六、预防策略1.生活方式干预：避免长时间低头（建议使用支架将电子设备置于视线水平）；调整工作姿势（电脑屏幕高度与眼睛平齐，桌椅高度匹配）；睡眠时选择符合颈