食管癌诊疗指南2025

食管癌诊疗指南2025食管癌是全球常见的恶性肿瘤之一，根据GLOBOCAN2020统计数据，其年新发患者约60.4万例，死亡约54.4万例，在癌症相关死亡中位居第六位。我国是食管癌高发国家，新发病例和死亡病例均占全球一半以上，尤其在河南、河北、山西交界的太行山区及广东潮汕地区等存在明显的地域聚集性。疾病防控的关键在于早期识别、规范诊疗及全程管理，本指南基于最新循证医学证据，结合国内外临床研究进展，对食管癌诊疗策略进行系统阐述。一、流行病学与危险因素食管癌的组织学类型以鳞状细胞癌（食管鳞癌，ESCC）和腺癌（食管腺癌，EAC）为主，全球范围内ESCC约占80%，但在北美、西欧等地区EAC比例逐渐上升至50%以上。我国ESCC占比超过90%，与饮食习惯、环境因素密切相关。危险因素存在显著的组织学差异。ESCC的主要危险因素包括：长期吸烟（风险增加3-8倍）、大量饮酒（尤其是含亚硝胺类物质的劣质酒）、长期摄入过烫饮食（>65℃）、腌制食品（亚硝酸盐含量高）、维生素（如维生素A、C、E）及微量元素（如钼、硒）缺乏，以及人乳头瘤病毒（HPV）感染（部分高发区相关）。EAC的主要危险因素则与胃食管反流病（GERD）、Barrett食管（BE，肠上皮化生）、肥胖（BMI≥30时风险增加2-3倍）及吸烟相关，其中BE是明确的癌前病变，年癌变率约0.12%-0.5%。二、临床表现与早期识别早期食管癌（Tis、T1a）多无特异性症状，部分患者仅表现为胸骨后隐痛、烧灼感、吞咽时轻度哽咽感或异物感，易被忽视。随着病变进展，典型症状为进行性吞咽困难（从固体食物到流质，最终无法进食），常伴体重下降（3个月内体重减轻≥10%提示预后不良）。中晚期患者可出现胸背部持续性疼痛（肿瘤侵犯神经或椎体）、声音嘶哑（喉返神经受累）、呛咳（食管气管瘘）、呕血或黑便（肿瘤破溃出血）等。早期识别是改善预后的核心。对高危人群（年龄≥40岁，有食管癌家族史、长期吸烟饮酒史、GERD病史或BE病史者）应定期进行内镜筛查。研究显示，早期食管癌（T1a）经规范治疗后5年生存率可达90%以上，而晚期（M1）患者5年生存率不足5%。三、诊断与分期（一）诊断方法1.内镜检查：是食管癌诊断的金标准。普通白光内镜可发现黏膜粗糙、糜烂、隆起或溃疡，但对早期病变（如平坦型）检出率有限。色素内镜（卢戈氏碘染色用于鳞癌，亚甲蓝染色用于腺癌）、放大内镜（结合窄带成像NBI）可清晰显示黏膜腺管开口及微血管结构，提高早期病变的识别率（诊断准确率>90%）。超声内镜（EUS）可评估肿瘤浸润深度（T分期）及周围淋巴结转移（N分期），准确率分别为85%-90%和70%-80%。2.影像学检查：增强CT是评估肿瘤外侵及远处转移（肝、肺、腹膜等）的首选方法，推荐扫描范围从颅底至盆腔。PET-CT（18F-FDG）对淋巴结转移（尤其直径<1cm的转移灶）及远处转移的敏感度高于CT，SUVmax>5提示恶性可能大，但对食管鳞癌的特异性略低于腺癌。MRI在评估脑转移或肝转移灶性质时具有优势。3.病理学检查：内镜活检需取4-6块组织，避免挤压以保证诊断准确性。组织学类型需明确（鳞癌、腺癌、腺鳞癌等），免疫组化检测包括CK5/6（鳞癌标记）、CDX2（肠上皮分化标记）、HER2（腺癌需检测，IHC2+时行FISH确认）、PD-L1（CPS评分，指导免疫治疗）。分子检测推荐包括EGFR、MET、NTRK等基因变异（用于靶向治疗筛选）。（二）分期标准采用AJCC/UICC第9版食管癌分期系统（2023年更新），基于T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）及组织学类型（鳞癌与腺癌分期一致，但部分亚组预后不同）。具体定义如下：-T分期：Tis（原位癌/高度异型增生）；T1a（黏膜固有层或黏膜肌层）；T1b（黏膜下层）；T2（固有肌层）；T3（纤维膜）；T4a（侵犯胸膜、心包或膈肌）；T4b（侵犯主动脉、椎体或气管）。-N分期：N0（无淋巴结转移）；N1（1-2枚）；N2（3-6枚）；N3（≥7枚）。-M分期：M0（无远处转移）；M1（有远处转移）。四、治疗策略（一）早期食管癌（Tis-T1aN0M0）以根治性治疗为目标，优先选择内镜治疗。1.内镜黏膜切除术（EMR）：适用于病变直径≤2cm、无淋巴血管侵犯（LVI）的分化型鳞癌或腺癌。完整切除率约80%-90%，局部复发率<5%。2.内镜黏膜下剥离术（ESD）：可完整切除直径>2cm的病变（尤其环周病变），整块切除率>95%，局部复发率<3%。术后需评估切缘（R0/R1）及LVI，若存在R1或LVI，推荐追加手术（经胸食管切除术+淋巴结清扫）。（二）局部进展期食管癌（T1b-T4aN+M0或T4aN0M0）采用多学科综合治疗（MDT），以手术为主，结合新辅助治疗提高疗效。1.新辅助治疗：-新辅助放化疗（nCRT）：推荐用于cT2-4aN+或cT4aN0的鳞癌及腺癌患者。放疗剂量为41.4-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次），同步化疗方案：鳞癌首选顺铂（75mg/m²d1）+5-氟尿嘧啶（1000mg/m²d1-4，q3w×2周期）或紫杉醇（135-175mg/m²d1）+顺铂（75mg/m²d1，q3w×2周期）；腺癌推荐顺铂+5-氟尿嘧啶或FLOT方案（多西他赛50mg/m²、奥沙利铂85mg/m²、5-氟尿嘧啶2600mg/m²持续输注24h、亚叶酸钙200mg/m²，q2w×4周期）。研究显示，nCRT后R0切除率提高至90%以上，病理完全缓解（pCR）率为20%-40%，5年生存率较单纯手术提高10%-15%。-新辅助化疗（nCT）：适用于无法耐受放疗或拒绝放疗的患者，方案同nCRT中的化疗部分。CROSS研究亚组分析显示，nCT疗效略低于nCRT，但可作为替代选择。2.手术治疗：-手术方式：推荐微创食管切除术（胸腔镜/腹腔镜联合，或达芬奇机器人辅助），与开放手术相比，术后并发症（如肺部感染）发生率降低20%-30%，但需保证淋巴结清扫质量（至少清扫15枚淋巴结）。-切除范围：食管鳞癌多为胸段，需行食管次全切除（切缘距肿瘤≥5cm），胃代食管吻合（颈部或胸内吻合）；食管腺癌多位于食管胃结合部（EGJ），需行近端胃大部切除+食管下段切除（SiewertⅡ/Ⅲ型）。-淋巴结清扫：胸段鳞癌推荐三野清扫（颈、胸、腹），腺癌推荐两野清扫（胸、腹）。3.术后辅助治疗：-对ypN+（新辅助治疗后淋巴结阳性）或R1切除患者，推荐辅助放化疗（放疗剂量50.4Gy，化疗方案同新辅助）。-对未行新辅助治疗的pT3-4N+患者，推荐辅助化疗（FLOT或顺铂+5-氟尿嘧啶方案）。（三）不可切除局部晚期/转移性食管癌（M1）以全身治疗为主，结合局部姑息治疗缓解症状。1.一线治疗：-鳞癌：PD-L1CPS≥10者，推荐帕博利珠单抗（200mgq3w）+顺铂（75mg/m²d1）+5-氟尿嘧啶（1000mg/m²d1-4，q3w），中位总生存期（OS）可达12.4个月（KEYNOTE-590研究）；CPS<10者，首选紫杉醇（175mg/m²d1）+顺铂（75mg/m²d1，q3w）或伊立替康（180mg/m²d1）+顺铂（60mg/m²d1，q3w）。-腺癌：HER2阳性（IHC3+或FISH+）者，推荐曲妥珠单抗（8mg/kg负荷量，6mg/kg维持，q3w）+顺铂（80mg/m²d1）+卡培他滨（1000mg/m²bidd1-14，q3w），中位OS13.8个月（ToGA研究）；HER2阴性者，首选FLOT方案（中位OS12.1个月）或顺铂+5-氟尿嘧啶。-无论组织学类型，PD-L1CPS≥1的患者可考虑卡瑞利珠单抗（200mgq3w）+顺铂+5-氟尿嘧啶（ESCORT研究显示OS15.3个月）。2.二线治疗：-未使用过免疫治疗者，推荐纳武利尤单抗（3mg/kgq2w）或帕博利珠单抗（200mgq3w），客观缓解率（ORR）约15%-25%。-免疫治疗失败后，可选紫杉醇（80mg/m²d1,8,15q4w）、伊立替康（150mg/m²q2w）或雷莫芦单抗（8mg/kgq2w，单药或联合紫杉醇）。3.局部姑息治疗：-吞咽困难者，可行食管支架置入（金属支架或可回收支架）或内镜下扩张术；-疼痛明显者，行三维适形放疗（剂量30Gy/10f）或粒子植入；-食管气管瘘者，放置带膜支架或行瘘口封堵术。五、支持治疗与随访管理（一）支持治疗1.营养支持：所有患者治疗前需评估营养状态（NRS-2002评分），评分≥3分者需干预。能经口进食者，推荐高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高热量（30-35kcal/kg/d）饮食；无法经口者，优先选择鼻空肠管饲（避免误吸），长期（>4周）营养支持推荐经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。2.症状管理：-疼痛：按WHO三阶梯原则，轻度疼痛用非甾体类抗炎药（如塞来昔布），中重度疼痛用阿片类药物（如奥施康定、芬太尼透皮贴），神经病理性疼痛加用加巴喷丁或普瑞巴林。-反流：使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgbid）联合促胃肠动力药（如莫沙必利5mgtid）。-骨髓抑制：化疗后中性粒细胞减少（≤1.0×10⁹/L）时，予重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）150-300μg/d至计数恢复。（二）随访管理治疗后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床评估：症状询问、体重监测、体格检查（颈部淋巴结触诊）；-影像学检查：增强CT（每6个月1次）、胃镜（每年1次，术后2年需评估吻合口及残胃）；-肿瘤标志物：鳞癌监测SCC（鳞状细胞癌抗原），腺癌监测CEA（癌胚抗原），异常升高（>2倍正常上限）时需警惕复发；-二次原发癌筛查：食管癌患者发生头颈部癌、胃癌的风险增加，需常规行喉镜及胃镜检查。六、特殊人群管理1.老年患者（≥70岁）：需行老年综合评估（CGA），包括体能状态（ECOG评分≤2）、合并症（心/肺/肝/肾功能）、认知功能等。治疗选择需个体化，优先单药化疗（如紫杉醇周疗）或免疫单药，避免强联合方案。2.合并症患者：-心脏病（射血分数≤50%）：避免蒽环类、曲妥珠单抗（心脏毒性），化疗首选奥沙利铂替代顺铂；-慢性阻塞性肺疾病（FEV1<50%）：避免博来霉素，放疗需减少肺受照体积（V20<30%）；-慢性肾病（eGFR<30ml/min）：调整化疗药物剂量（如顺铂减量50%，5-氟尿嘧啶改用卡培他滨）。七、