中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南2025版

中国抗癌协会脑胶质瘤整合诊疗指南2025版脑胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤，占所有颅内肿瘤的40%-50%。其诊疗需遵循“精准分型、全程管理、多学科协作”的整合模式，涵盖分子诊断、手术、放化疗、靶向与免疫治疗、康复支持及随访监测等关键环节。一、分子分型与精准诊断（一）分子标志物检测标准所有脑胶质瘤患者均需进行核心分子标志物检测，包括：1.IDH1/2突变：采用Sanger测序或二代测序（NGS）检测，突变型提示预后较好，常见于低级别胶质瘤（LGG）及继发性胶质母细胞瘤（sGBM）。2.1p/19q共缺失：通过荧光原位杂交（FISH）或多重连接探针扩增技术（MLPA）检测，为少突胶质细胞瘤的分子特征，对此类肿瘤PCV（丙卡巴肼+洛莫司汀+长春新碱）方案或替莫唑胺（TMZ）化疗敏感。3.MGMT启动子甲基化：采用甲基化特异性PCR（MSP）或焦磷酸测序检测，甲基化状态与TMZ治疗反应正相关，是高级别胶质瘤（HGG）化疗方案选择的重要依据。4.TERT启动子突变：多见于原发性胶质母细胞瘤（pGBM），与肿瘤侵袭性相关；H3K27M突变主要见于弥漫性中线胶质瘤（DMG），提示预后极差。（二）影像学与病理整合诊断术前需行3.0T增强MRI（平扫+T1增强+T2/FLAIR+DWI+PWI+MRS），明确肿瘤边界、血供及周围水肿。PET-CT（18F-FDG或11C-MET）用于鉴别肿瘤复发与放射性损伤（RANO标准中，MET-PETSUVmax>2.3提示复发）。术后72小时内复查增强MRI评估切除程度（全切除：无增强病灶；次全切除：残留增强病灶≤1cm²；部分切除：残留>1cm²）。病理诊断需结合组织学形态与分子检测结果，依据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类进行分型（如IDH突变型星形细胞瘤、1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤、胶质母细胞瘤等）。二、手术治疗：最大范围安全切除（一）手术原则与技术以“最大范围安全切除”为核心目标，优先保护运动、语言、认知等功能区。术中需联合多种辅助技术：-荧光引导：5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）显影（荧光阳性区域提示高增殖活性肿瘤），提高肉眼不可见病灶的识别率，全切除率可提升15%-20%。-神经导航：结合术前MRI与术中实时影像（如术中超声或术中MRI）更新肿瘤位置，误差控制在2mm内。-电生理监测：包括皮层体感诱发电位（CSEP）、运动诱发电位（MEP）及术中唤醒技术，用于功能区边界定位，降低术后永久性神经功能缺损率（从12%降至5%以下）。（二）特殊部位肿瘤处理功能区胶质瘤（如中央区、语言区）采用“分阶段切除”策略：先切除非功能区部分，再在电生理监测下逐步靠近功能边界；深部肿瘤（如丘脑、脑干）若占位效应显著且活检提示HGG，可行次全切除（残留≤50%）；儿童DMG（如桥脑）以活检明确诊断为主，避免根治性切除。三、放射治疗：分层精准照射（一）放疗指征与剂量1.LGG（WHO2级）：高危患者（年龄>40岁、肿瘤直径>6cm、未全切除、IDH野生型）术后尽早放疗（45-54Gy/25-30f）；低危患者可延迟放疗（每3个月MRI监测，进展时启动）。2.HGG（WHO3-4级）：术后4周内启动同步放化疗（Stupp方案）：放疗剂量60Gy/30f（CTV为瘤床+2cm，PTV外放3mm），同步每日TMZ（75mg/m²），结束后行6周期辅助TMZ（150-200mg/m²d1-5，每28天1周期）。（二）放疗技术选择优先采用调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（VMAT），靶区适形度≥0.85，正常组织受量限制：脑干≤54Gy，视交叉≤50Gy，海马≤30Gy（保护认知功能）。质子治疗用于儿童胶质瘤或邻近关键器官的肿瘤（如视神经、垂体），可降低周围正常组织受照剂量30%-50%。四、药物治疗：分子分型指导下的个体化方案（一）化疗核心方案-TMZ：为HGG标准治疗，MGMT甲基化患者5年生存率可从14%提升至46%；LGG（IDH突变型）辅助TMZ可延长无进展生存期（PFS）24个月以上。-PCV方案：用于1p/19q共缺失型少突胶质细胞瘤（尤其TMZ耐药或不耐受者），有效率（ORR）达65%，中位PFS53个月。（二）靶向治疗-抗血管生成治疗：贝伐珠单抗（10mg/kgq2w）用于复发HGG（RANO标准评估有效率20%-30%），可快速缓解脑水肿，但未延长总生存期（OS），需监测蛋白尿、高血压等不良反应。-精准靶向：NTRK融合阳性胶质瘤（通过NGS检测）推荐拉罗替尼（100mgbid），ORR75%；EGFR扩增型GBM（占25%）可尝试奥希替尼联合TMZ（II期临床试验中PFS延长3.2个月）。（三）免疫治疗-免疫检查点抑制剂：帕博利珠单抗（200mgq3w）用于MSI-H/dMMR型胶质瘤（罕见，占<1%），ORR40%；PD-1抑制剂单药对MSS型疗效有限，需联合放化疗或表观遗传药物（如阿扎胞苷）。-CAR-T细胞治疗：靶向EGFRvIII的CAR-T（如LN-145）在复发GBM中ORR30%，需关注神经毒性（ICANS1-2级为主）；靶向HER2或IL13Rα2的CAR-T正在III期试验中。五、康复与支持治疗：全程功能维护（一）神经功能康复术后24小时内启动早期康复：运动障碍者行良肢位摆放+被动关节活动；语言障碍者采用图片交流法（PECS）；认知障碍者进行记忆训练（如数字广度测试）与执行功能训练（如任务分解）。3个月后转入专业康复机构，结合经颅磁刺激（TMS）或机器人辅助训练，目标是6个月内功能缺损评分（mRS）改善≥1级。（二）症状管理-癫痫：所有HGG患者预防性使用左乙拉西坦（1000mgbid），控制目标为无发作且血药浓度10-40μg/ml；LGG癫痫控制率>80%，需长期随访脑电图（EEG）。-脑水肿：首选地塞米松（4-8mgq6h），症状缓解后2周内逐步减量（每周减2mg），避免长期使用（>4周增加感染风险）。-疼痛：采用WHO三阶梯镇痛，轻中度疼痛用对乙酰氨基酚（≤4g/d），中重度用羟考酮（起始5mgq12h，滴定至有效）。（三）心理与营养支持建立“患者-家属-心理师”支持小组，每2周1次团体辅导，抑郁量表（PHQ-9）评分>10分者给予舍曲林（50mgqd）；营养评估采用PG-SGA量表，目标体重维持在基线±5%，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d（如鸡蛋50g+鱼肉100g+乳清蛋白粉20g），吞咽困难者予鼻饲（瑞代，1.5kcal/ml，1500-2000ml/d）。六、随访与复发管理（一）随访计划术后2年内每3个月随访1次（神经功能评估+增强MRI+MGMT甲基化动态检测）；2-5年每6个月1次；5年后每年1次。MRI需包括T1增强、T2/FLAIR及DWI序列，测量增强病灶体积（RANO标准：体积增加≥25%或出现新病灶为进展）。（二）复发治疗策略-二次手术：适合单发病灶、KPS≥70分、距首次手术>6个月者，全切除可延长OS4-6个月。-挽救性放化疗：未接受过放疗者行立体定向放射外科（SRS，20-24Gy）；曾放疗者予替莫唑胺剂量密集方案（100mg/m²d1-21，每28天1周期）或洛莫司汀（110mg/m²q6w）。-临床试验：鼓励入组靶向（如FGFR抑制剂）