中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(CSCO)宫颈癌诊疗指南宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循规范化、个体化原则，结合患者年龄、生育需求、病理类型、临床分期及全身状况制定多学科综合治疗方案。以下从诊断、分期、治疗及随访四方面详细阐述核心内容。一、诊断宫颈癌的诊断需结合临床症状、辅助检查及病理活检，强调早发现、早诊断的重要性。（一）临床表现早期患者多无明显症状，部分表现为接触性出血（如性生活或妇科检查后阴道出血）、异常阴道排液（呈白色或血性，稀薄如水样或米泔状，伴腥臭味）。中晚期可出现不规则阴道出血（量多少不等）、阴道大出血（肿瘤侵犯大血管时），以及肿瘤压迫或侵犯周围组织引起的症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛（累及膀胱、直肠或盆腔神经），输尿管梗阻、肾盂积水（侵犯输尿管），甚至尿毒症（双侧输尿管梗阻）。晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质等全身症状。（二）辅助检查1.筛查与初筛评估推荐采用HPV检测联合宫颈细胞学检查（TCT）的初筛策略。HPV检测阳性（尤其是HPV16/18型）或TCT结果为意义未明的不典型鳞状细胞（ASC-US）及以上者，需转诊阴道镜检查。单独HPV初筛阳性者，若为非16/18型，可结合TCT结果分流：TCT阴性者12个月后复查HPV+TCT；TCT阳性者转诊阴道镜。2.阴道镜检查是评估宫颈病变的关键环节，需在充分暴露宫颈后，观察转化区（鳞柱交界）及异常区域（如醋酸白上皮、碘不着色区）。对所有可见异常区域及转化区进行定点活检，必要时行宫颈管搔刮术（ECC）以排除宫颈管内病变。3.组织病理学诊断宫颈活检是确诊金标准，需获取足够深度的组织（包括上皮及间质）。若活检结果为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）但无法排除浸润癌，或临床高度怀疑而活检阴性，需行宫颈锥切术（包括LEEP或冷刀锥切）明确诊断，同时评估病变范围及浸润深度。4.影像学检查治疗前需完善盆腔MRI（首选）或增强CT，评估肿瘤大小、侵犯范围（宫旁、阴道、膀胱/直肠）及盆腔淋巴结状态。胸部CT或X线、腹部超声（或CT）用于排查远处转移。PET-CT可用于评估转移灶或复发灶，尤其适用于临床分期不明确或怀疑远处转移者。5.肿瘤标志物鳞状细胞癌抗原（SCC）对宫颈鳞癌有一定特异性，治疗前升高者可用于监测疗效及复发；腺癌患者可检测CA125，联合SCC有助于鉴别病理类型。二、临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2018年修订的宫颈癌分期标准，基于临床检查（触诊、视诊）、影像学及病理学结果综合判定。-I期：肿瘤严格局限于宫颈（不论是否累及宫体）。-IA期：镜下浸润癌（仅通过显微镜诊断，肉眼可见病灶归为IB期）。-IA1：间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mm。-IA2：间质浸润深度>3mm但≤5mm，水平扩散≤7mm。-IB期：肉眼可见病灶局限于宫颈，或镜下病灶超过IA2范围。-IB1：肿瘤最大径线≤2cm。-IB2：肿瘤最大径线>2cm但≤4cm。-IB3：肿瘤最大径线>4cm。-II期：肿瘤超越宫颈，但未达骨盆壁或未累及阴道下1/3。-IIA期：肿瘤累及阴道上2/3，无宫旁浸润。-IIB期：肿瘤有宫旁浸润。-III期：肿瘤扩展至骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或无功能肾。-IIIA期：肿瘤累及阴道下1/3，未扩展至骨盆壁。-IIIB期：肿瘤扩展至骨盆壁，或引起肾盂积水/无功能肾。-IIIC期：区域淋巴结转移（IIIC1为盆腔淋巴结转移，IIIC2为腹主动脉旁淋巴结转移）。-IV期：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜（活检证实），或超出真骨盆（远处转移）。-IVA期：肿瘤侵犯邻近盆腔器官（膀胱/直肠黏膜）。-IVB期：肿瘤转移至远处器官（如肺、肝、骨、脑）。三、治疗治疗方案根据分期、病理类型（鳞癌、腺癌、腺鳞癌等）、患者生育需求及全身状况制定，强调多学科协作（MDT）。（一）早期宫颈癌（IA1-IB2期）以手术治疗为主，保留生育功能的手术需严格筛选适应症。1.手术治疗-IA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）：可行宫颈锥切术（切缘阴性者定期随访；切缘阳性者可重复锥切或子宫切除术）。-IA1期伴LVSI或IA2期：推荐广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（或前哨淋巴结活检）；有生育需求者，若肿瘤≤2cm、宫颈长度≥2.5cm、无宫旁浸润，可行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检）。-IB1-IB2期：首选广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（必要时联合腹主动脉旁淋巴结取样）；肿瘤≤2cm、有强烈生育需求者，可选择根治性宫颈切除术。2.术后辅助治疗术后病理提示高危因素（淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性）者，需行同步放化疗（CCRT）；存在中危因素（深间质浸润>1/2、LVSI、肿瘤>4cm）者，根据风险分层选择辅助放疗（盆腔外照射）或化疗。（二）局部晚期宫颈癌（IB3-IIB期）标准治疗为同步放化疗（CCRT），部分患者可考虑新辅助化疗后手术（需严格评估）。1.放疗-外照射（EBRT）：靶区包括宫颈、宫旁、阴道上段及盆腔淋巴结引流区（髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结），剂量为45-50.4Gy（1.8-2.0Gy/次，25-28次）。若存在腹主动脉旁淋巴结转移，扩展野照射至45-50.4Gy。-近距离放疗（ICRT）：采用高剂量率后装治疗，A点总剂量需≥85Gy（如5次/周，每次6-7Gy，共5次），结合肿瘤大小调整阴道施源器或组织间插植。2.化疗以顺铂为基础，推荐方案：顺铂40mg/m²（每周1次，共5-6次）；或顺铂50mg/m²+5-FU1000mg/m²（持续输注4天，每3周1次，共2-3次）。无法耐受顺铂者，可选卡铂（AUC2，每周1次）。（三）晚期或复发宫颈癌（IVA/IVB期、术后复发）以全身治疗为主，结合局部姑息放疗或手术（如止血、解除梗阻）。1.一线治疗-含铂双药化疗：首选顺铂/卡铂+紫杉醇（顺铂75mg/m²+紫杉醇135-175mg/m²，每3周1次；或卡铂AUC5-6+紫杉醇175mg/m²，每3周1次）。-联合靶向治疗：贝伐珠单抗（15mg/kg，每3周1次）可用于存在高危因素（如转移灶≥5cm、淋巴结转移、肉眼残留）的患者，可延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。-免疫治疗：PD-L1CPS≥10的复发/转移性宫颈癌，推荐帕博利珠单抗（200mg/次，每3周1次）联合化疗±贝伐珠单抗；MSI-H/dMMR患者亦可使用帕博利珠单抗单药。2.二线及以上治疗单药化疗可选拓扑替康（1.5mg/m²，第1-5天，每3周1次）、紫杉醇（80mg/m²，每周1次）、吉西他滨（1000mg/m²，第1、8天，每3周1次）或多西他赛（75mg/m²，每3周1次）。鼓励患者参加临床试验（如新型靶向药物、双特异性抗体）。（四）特殊类型宫颈癌-宫颈腺癌/腺鳞癌：对放疗敏感性略低于鳞癌，手术时需注意评估宫颈管及宫体受累情况，术后辅助治疗可适当延长化疗周期。-小细胞神经内分泌癌：恶性程度高，易早期转移，推荐手术+化疗（依托泊苷+顺铂）+放疗的综合治疗。四、随访与监测治疗结束后需长期随访，重点监测复发及晚期毒性反应。-随访时间：治疗后2年内每3-6个月1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。-随访内容：-妇科检查：观察阴道残端/宫颈、阴道壁有无复发灶。-实验室检查：HPV检测（持续阳性提示复发风险）、SCC/CA125（动态升高需警惕复发）。-影像学检查：盆腔MRI（或超声）每6-12个月1次，胸部CT每年1次；