中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其诊疗需遵循规范化、个体化原则，结合分子分型、疾病分期及患者个体特征制定全程管理方案。以下从诊断评估、治疗策略及随访监测三方面系统阐述核心内容。一、诊断与评估乳腺癌的诊断需通过临床表现、影像学检查及病理学分析综合确认。典型临床表现包括乳房无痛性肿块（多为单发、质硬、边缘不规则）、皮肤凹陷（“酒窝征”）、乳头内陷或溢液（血性溢液需高度警惕），晚期可出现皮肤橘皮样改变或卫星结节。部分患者以腋窝淋巴结肿大为首发症状，少数无症状患者通过筛查（如钼靶或超声）发现。影像学检查是关键辅助手段。乳腺超声（高频探头）适用于所有年龄段，尤其致密型乳腺（ACRC/D类），可评估肿块形态、血流信号及腋窝淋巴结状态；钼靶X线对钙化灶敏感，推荐40岁以上女性每年1次筛查，检查时需注意压迫充分以提高分辨率；乳腺MRI（动态增强）敏感度高，用于评估病灶范围（如多中心、多灶性病变）、新辅助治疗疗效及保乳手术前的对侧乳腺筛查，但需严格掌握适应症（如超声/钼靶不确定的病变），避免过度应用。病理学诊断是金标准。初诊时首选空芯针穿刺活检（CNB），获取至少3条组织条（14G针），避免细针穿刺（FNA）因细胞量不足影响分子分型。标本需检测雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）及增殖指数（Ki-67）。ER/PR阳性定义为≥1%肿瘤细胞着色（IHC2+或3+），HER2阳性为IHC3+或FISH阳性（HER2/CEP17≥2.0），Ki-67以20%为界区分低增殖（≤20%）与高增殖（>20%）。分子分型据此分为Luminal型（ER+/PR+，HER2-）、HER2过表达型（HER2+，无论ER/PR状态）、三阴性（ER-、PR-、HER2-）及特殊类型（如导管原位癌、小叶癌等）。临床分期采用AJCC第8版TNM系统。T分期基于原发灶大小（T1≤2cm，T22-5cm，T3>5cm，T4侵犯皮肤或胸壁）；N分期根据淋巴结转移数目（N0无转移，N11-3枚，N24-9枚，N3≥10枚或锁骨上转移）；M分期通过CT（胸部、腹部）、骨扫描（ECT）或PET-CT评估远处转移（M0无，M1有）。前哨淋巴结活检（SLNB）是临床N0患者的标准术式（示踪剂为亚甲蓝或放射性胶体），若前哨淋巴结阳性，需根据转移数目决定是否腋窝淋巴结清扫（ALND）：1-2枚转移可考虑豁免ALND（尤其保乳+放疗患者），≥3枚需行ALND。二、治疗策略（一）早期乳腺癌（I-II期）手术治疗：目标是完整切除肿瘤并获得阴性切缘（浸润性癌切缘≥2mm，导管原位癌≥1mm）。保乳手术（BCS）适用于单发病灶、乳房大小与肿瘤比例合适、无放疗禁忌的患者，术后必须接受全乳放疗（瘤床加量10-16Gy）；无法保乳或拒绝保乳者选择全乳切除（MRM），可同期或延期行乳房重建（假体或自体组织）。腋窝处理遵循“前哨优先”原则，临床N0患者首选SLNB，避免不必要的ALND以降低上肢淋巴水肿风险。辅助治疗：根据复发风险（St.Gallen共识）制定方案。高风险因素包括：T≥2cm、淋巴结阳性、Her2+、Ki-67>20%、Luminal型ER低表达（1-10%）。1.化疗：Luminal型（低风险且Ki-67≤20%）可豁免化疗；中高风险需化疗（如AC-T方案：多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²d1，q21d×4周期，序贯紫杉醇80mg/m²d1,8,15q28d×4周期）；HER2+型需化疗联合抗HER2靶向（如TH方案：多西他赛75mg/m²d1+曲妥珠单抗8mg/kg负荷量后6mg/kgq3w×1年）；三阴性（T≥1cm或淋巴结阳性）推荐密集化疗（如ddAC-T：多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²q14d×4周期，序贯紫杉醇80mg/m²q14d×4周期，G-CSF支持）。2.内分泌治疗：ER+/PR+患者需内分泌治疗5-10年。绝经前患者首选他莫昔芬（20mg/d），高风险可联合卵巢功能抑制（OFS，如戈舍瑞林3.6mgq28d）+AI（来曲唑2.5mg/d或阿那曲唑1mg/d）；绝经后患者（FSH>40U/L且E2<110pmol/L）首选AI（5年），中高风险延长至10年；他莫昔芬不耐受者可换用托瑞米芬（60mg/d）。3.靶向治疗：HER2+患者辅助治疗首选曲妥珠单抗（1年），高风险（淋巴结阳性或T≥2cm）加用帕妥珠单抗（首剂840mg，后续420mgq3w×1年）；完成曲妥珠单抗后复发患者，可考虑奈拉替尼（240mg/d×1年）强化。（二）局部晚期乳腺癌（III期）以新辅助治疗为核心，目标是降期、提高手术切除率并评估疗效。治疗方案根据分子分型选择：HER2+型首选双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类（如THP：多西他赛75mg/m²+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗q3w×6周期）；Luminal型（ER+且Ki-67>20%）可选择内分泌（AI+CDK4/6抑制剂，如哌柏西利125mg/dd1-21q28d）联合化疗或单纯内分泌（适合无法耐受化疗者）；三阴性推荐化疗（白蛋白紫杉醇+卡铂）联合免疫（PD-L1阳性者加用阿替利珠单抗1200mgq3w）。新辅助治疗后评估疗效：达到病理完全缓解（pCR，原发灶及淋巴结无浸润癌）的HER2+型患者，辅助治疗可维持原靶向方案；未达pCR的Luminal型需强化内分泌（延长至10年），三阴性需卡培他滨节拍化疗（650mg/m²bidd1-14q21d×6周期）。手术方式根据新辅助后肿瘤退缩情况决定，原计划保乳者若残余灶无法保证切缘阴性则改为全切，腋窝处理同早期（SLNB仅适用于新辅助前临床N0且新辅助后触诊阴性者）。（三）转移性乳腺癌（IV期）以延长生存、改善生活质量为目标，治疗策略需结合分子分型及既往治疗史。1.Luminal型：首选内分泌治疗（单药或联合）。一线推荐AI+CDK4/6抑制剂（如阿贝西利150mgbid+来曲唑2.5mg/d），或氟维司群（500mgd1,15,29后q28d）+CDK4/6抑制剂；内脏危象（肝/肺广泛转移、胸水/腹水）或内分泌耐药（无病间期<2年）需化疗（如卡培他滨1000mg/m²bidd1-14q21d，或艾立布林1.4mg/m²d1,8q21d）。2.HER2+型：一线首选双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类（如多西他赛75mg/m²q3w）；二线推荐T-DM1（3.6mg/kgq3w）；三线及后线可选DS-8201（5.4mg/kgq3w，适用于经治HER2+患者）或拉帕替尼+卡培他滨（拉帕替尼1250mgqd+卡培他滨1000mg/m²bidd1-14q21d）。3.三阴性：PD-L1阳性（CPS≥10）一线推荐白蛋白紫杉醇+阿替利珠单抗（1200mgq3w）；BRCA突变者首选PARP抑制剂（奥拉帕利300mgbid或他拉唑帕尼1mgqd）；无上述靶点者以化疗为主（如吉西他滨1000mg/m²d1,8+卡铂AUC2d1q21d），局部寡转移可联合放疗或手术。支持治疗贯穿全程：骨转移患者每3-4周使用唑来膦酸（4mg）或地诺单抗（120mg）；疼痛管理遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片→强阿片）；贫血患者可予促红素（EPO3000Uq3d）；长期内分泌治疗需监测骨密度（DXA），补充钙剂（1000mg/d）+维生素D（800IU/d），骨质疏松者加用双膦酸盐；靶向治疗（曲妥珠单抗）需每3个月监测LVEF（≥50%且较基线下降<10%可继续，下降≥10%或<50%暂停）。三、随访与监测术后2年内每3-6个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-临床检查：触诊双侧乳腺、腋窝及锁骨上淋巴结，记录症状（如骨痛、咳嗽、头痛）。-影像学检查：每6-12个月乳腺超声（患侧+对侧），每年1次钼靶（保乳患者瘤床加拍斜位）；怀疑转移时行胸/腹部CT（平扫+增强）、骨扫描或MRI（脑/肝）。-实验室检查：每3-6个月检测CA15-3（升高≥2倍基线值提示复发可能），血常规、肝肾功能（长期内分泌治疗需监测血脂、血糖）。-心理与生活方式干预：鼓励患者参与康复支持小组，指导适度运动（每周150分钟中等强度有氧运动），避免肥胖（BMI≤24kg/m²），