中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会(csco)乳腺癌诊疗指南2025一、乳腺癌诊断与评估（一）临床评估与影像学检查1.临床触诊与症状评估：所有疑似乳腺癌患者需进行双侧乳腺及腋窝淋巴结触诊，记录肿块位置、大小、活动度、与皮肤/胸壁关系，注意乳头溢液性质（血性/浆液性）及皮肤改变（酒窝征、橘皮样变）。绝经前女性建议月经结束后7-10天进行触诊，减少生理性腺体增厚干扰。2.影像学检查：-乳腺超声：作为初筛及随访首选，推荐使用高频线阵探头（7.5-15MHz），结合弹性成像（剪切波弹性成像SWE或应变弹性成像SE）提高BI-RADS3类病变的鉴别能力。-乳腺X线（钼靶）：40岁以上女性或高危人群（家族史、BRCA突变）推荐作为常规检查，致密型乳腺（ACRC/D类）需联合超声或MRI。数字化钼靶（FFDM）及断层融合（DBT）技术可提升微小钙化灶（≤0.5mm）检出率。-乳腺MRI：适用于以下情况：①新辅助治疗前评估肿瘤范围（多中心/多灶性）；②保乳手术前排除对侧隐匿性病灶；③超声/X线阴性但临床高度怀疑（如Paget病、炎性乳腺癌）；④高危人群（BRCA1/2突变、LifetimeRisk≥20%）的年度筛查。动态增强MRI（DCE-MRI）需采用3.0T设备，扫描序列包括T1WI平扫、DCE序列（至少5个时相）及T2WI压脂，定量参数（Ktrans、Ve）联合形态学分析（边缘、强化方式）提高诊断效能。-腋窝淋巴结评估：超声引导下细针穿刺（FNA）或空芯针活检（CNB）用于cN+淋巴结定性，超声特征（长径≥10mm、皮质增厚＞3mm、门部消失）提示转移可能。（二）病理学诊断与分子分型1.组织获取与病理报告：-初诊患者首选超声/钼靶引导下CNB（14G针，3-5条组织），避免粗针（≤12G）导致的出血影响后续手术。-病理报告需包含：组织学类型（浸润性导管癌占80%，特殊类型如小管癌、黏液癌需明确）、组织学分级（WHO2021，腺管形成、核多形性、核分裂象评分1-3分，总分3-9分对应G1-G3）、肿瘤大小（多灶性取最大径）、脉管侵犯（淋巴管/血管侵犯需分别标注）、神经侵犯、切缘状态（新辅助治疗后需标注“治疗后改变”及残余肿瘤大小）。2.分子标记物检测：-ER/PR：采用免疫组化（IHC），阳性定义为≥1%肿瘤细胞着色（ESR1突变检测仅用于内分泌耐药患者）。-HER2：IHC3+为阳性；IHC2+需FISH/ISH确认（HER2/CEP17比值≥2.0或HER2拷贝数≥6.0/细胞）；IHC0或1+为HER2阴性，其中IHC1+或2+且FISH阴性定义为“HER2低表达”（Luminal型或三阴性乳腺癌中均需标注）。-Ki-67：检测需标准化（热修复、SP或EnVision法、计数≥500个肿瘤细胞），阳性率以百分比表示（≤20%为低增殖，＞20%为高增殖）。-PD-L1：三阴性乳腺癌（TNBC）推荐检测（SP142或22C3抗体），CPS评分≥10分提示免疫治疗潜在获益。-BRCA1/2突变：所有TNBC（无论年龄）、Luminal型伴早发（≤45岁）或家族史（一级亲属乳腺癌/卵巢癌）患者需行胚系检测（NGSpanel），体细胞突变检测用于转移性乳腺癌（mBC）后续治疗决策。（三）分期与危险度分层采用AJCC第9版（2023）分期系统，结合分子分型（LuminalA/B、HER2过表达型、TNBC）及临床病理特征（肿瘤大小T、淋巴结转移N、远处转移M）进行危险度分层：-低危：T1N0，LuminalA（ER+、PR+、HER2-、Ki-67≤20%）；-中危：T1-2N0（LuminalB，Ki-67＞20%或PR-），T1-2N1（1-3枚淋巴结转移，Luminal型）；-高危：T≥2cm（Luminal型）、N≥4枚淋巴结转移、HER2过表达型（任何T/N）、TNBC（任何T/N）、存在脉管/神经侵犯或新辅助治疗后未达pCR（ypT残留）。二、乳腺癌治疗策略（一）手术治疗1.保乳手术（BCS）：-适应症扩展：多灶性肿瘤（≤3个病灶，位于同一象限）、肿瘤大小≤5cm（新辅助治疗后缩瘤至≤3cm）、乳房体积与肿瘤比例合适（术后无明显畸形）。-切缘要求：浸润性癌切缘“无肿瘤累及”（INK）即可，导管原位癌（DCIS）需“阴性切缘”（≥2mm）。术中冰冻切片确认切缘，若阳性需即刻补切或转为全乳切除（MRM）。-术后放疗：所有保乳患者需接受全乳放疗（50Gy/25f），高危患者（年龄＜50岁、G3、淋巴结转移）追加瘤床补量（10-16Gy）。2.腋窝淋巴结处理：-cN0患者：前哨淋巴结活检（SLNB）为标准，推荐使用双示踪（亚甲蓝+放射性核素），检出≥2枚前哨淋巴结（SLN）。-SLN阳性（1-2枚转移）：豁免腋窝淋巴结清扫（ALND），但需满足以下条件：①非TNBC或HER2过表达型；②接受新辅助治疗后未达pCR；③计划行全乳放疗（区域淋巴结照射）。-cN+患者（临床或影像学怀疑转移）：新辅助治疗前先行ALND或新辅助治疗后评估ypN状态（ypN0者可豁免ALND）。（二）新辅助治疗1.适应症：-局部晚期乳腺癌（LABC，T≥4cm、N≥2枚、炎性乳腺癌）；-有保乳意愿但初始肿瘤较大（T2-3N0）；-分子分型高危（HER2过表达型、TNBC、Luminal型Ki-67＞30%）。2.方案选择：-HER2过表达型：双靶（曲妥珠单抗6mg/kgq3w+帕妥珠单抗420mgq3w）联合化疗（THP方案：多西他赛75mg/m²q3w，共6周期）。新辅助治疗后pCR（ypT0ypN0）患者，辅助阶段继续双靶至1年；未达pCR者，辅助阶段加用T-DM1（3.6mg/kgq3w，共14周期）。-TNBC：白蛋白紫杉醇（125mg/m²d1,8q3w）+卡铂（AUC6q3w）联合帕博利珠单抗（200mgq3w），共4-6周期。新辅助治疗后pCR患者，辅助阶段无需强化；未达pCR者，辅助阶段使用卡培他滨（1000mg/m²bidd1-14q3w，共8周期）。-Luminal型：高Ki-67（＞30%）或PR-患者，优先选择CDK4/6抑制剂（哌柏西利125mgqdd1-21q28d）联合来曲唑（2.5mgqd）+化疗（多西他赛），或单用内分泌联合靶向（适用于不能耐受化疗者）。（三）辅助治疗1.化疗：-高危Luminal型（淋巴结转移≥4枚、G3、脉管侵犯）：推荐AC-T方案（多柔比星60mg/m²+环磷酰胺600mg/m²q3w×4周期，序贯多西他赛75mg/m²q3w×4周期）；-HER2过表达型：无论淋巴结状态，均需曲妥珠单抗（1年）联合化疗（TH或TCbH方案）；-TNBC（非BRCA突变）：卡培他滨（1000mg/m²bidd1-14q3w×6周期）用于未达pCR患者的强化辅助；BRCA突变者，奥拉帕利（300mgbid）维持治疗2年。2.内分泌治疗：-绝经前患者（未行卵巢功能抑制OFS）：他莫昔芬（20mgqd×5-10年）；-绝经前高危患者（淋巴结≥4枚、G3、Ki-67＞20%）：OFS（戈舍瑞林3.6mgq28d）联合芳香化酶抑制剂（AI，来曲唑/阿那曲唑）×5-10年；-绝经后患者：AI（优先）或他莫昔芬（AI不耐受者）×5-10年；-内分泌耐药（辅助治疗2年内复发或晚期一线内分泌治疗进展）：CDK4/6抑制剂（阿贝西利150mgbid）联合氟维司群（500mgq28d），或PI3K抑制剂（阿培利司300mgqd）联合氟维司群（仅适用于PIK3CA突变患者）。3.靶向治疗：-HER2过表达型：辅助阶段双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）用于cN+或T≥2cm患者，疗程1年；-HER2低表达mBC：T-DXd（5.4mg/kgq3w）作为二线及以后治疗首选（无论HR状态）；-HR+/HER2-mBC：AKT抑制剂（capivasertib）联合氟维司群用于AKT1突变患者（需通过NGS检测确认）。（四）晚期乳腺癌（mBC）治疗1.Luminal型：-一线：CDK4/6抑制剂（哌柏西利/阿贝西利/瑞波西利）联合AI（绝经后）或OFS+AI（绝经前）；内脏危象（肝/肺广泛转移、高钙血症）或症状明显者，优先化疗（卡培他滨/艾立布林）；-二线：内分泌耐药后，根据分子检测结果选择：①PIK3CA突变：阿培利司+氟维司群；②ESR1突变：elacestrant（400mgqd）；③未检出突变：CDK4/6抑制剂跨线（如一线用哌柏西利进展后换阿贝西利）联合氟维司群。2.HER2过表达型：-一线：双靶（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）联合紫杉类（白蛋白紫杉醇/多西他赛）；-二线：T-DXd（优先，尤其脑转移患者）或拉帕替尼+卡培他滨；-后线：DS-8201（T-DXd）进展后，可考虑图卡替尼+曲妥珠单抗+卡培他滨（脑转移控制率提升）。3.TNBC：-一线：PD-L1CPS≥10分：帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇；CPS＜10分：吉西他滨+顺铂；-二线：BRCA突变：奥拉帕利/他拉唑帕尼；非突变：艾立布林/优替德隆；-后线：T-DXd（HER2低表达患者）或ADC药物（戈沙妥珠单抗，5mg/kgd1,8q21d）。三、全程管理与随访1.支持治疗：-骨髓抑制：化疗后中性粒细胞减少（ANC＜1.0×10⁹/L）需G-CSF（非格司亭300μgqd）；血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）使用TPO-RA（艾曲泊帕25mgqd）；-心血管毒性：曲妥珠单抗治疗前/每3月监测LVEF（≥50%），下降≥10%且＜50%时暂停，恢复后继续；蒽环类累积剂量≤360mg/m²（多柔比星当量）；-骨质疏松：AI治疗患者每1-2年检测骨密度（DXA），T值＜-2.5时使用双膦酸盐（唑来膦酸4mgq6m）；-心理干预：焦虑/抑郁量表（PHQ-9/GAD-7）筛查，中重度者转诊心理科，轻度者通过正念训练/支持小组干预。2.随访计划：-术后2年内：每3-6月临床评估（触诊+超声），每6月检测CA15-3；-术后3-5年：每6-12月临床评估，每年钼靶（保乳患者加做MRI）；-5年后：每年1次全面评估（临床+影像学+肿瘤标志物）；-高危患者（HER2过表达型、TNBC）：每6月检测ctDNA（