中国临床肿瘤学会(csco)食管癌诊疗指南

中国临床肿瘤学会(csco)食管癌诊疗指南食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，以鳞状细胞癌（ESCC）为主，约占90%以上，腺癌（EAC）相对少见但发病率呈上升趋势。其诊疗需遵循多学科协作（MDT）原则，结合病理类型、分期、患者体能状态及治疗意愿制定个体化方案。一、诊断与分期临床评估：早期患者多无特异性症状，部分表现为胸骨后不适、进食哽咽感；进展期可出现进行性吞咽困难、体重下降、胸背痛等。需详细采集病史，重点关注症状持续时间、体重变化（6个月内下降＞5%提示预后不良）及家族肿瘤史。影像学检查：胃镜是首选筛查及诊断手段，可明确病灶位置、范围，并获取组织学标本。超声内镜（EUS）能准确评估肿瘤浸润深度（T分期）及区域淋巴结转移（N分期），T分期准确率达85%-90%，N分期约70%。增强CT用于评估肿瘤外侵（T4b）、远处转移（M分期）及手术可切除性，推荐扫描范围包括颈、胸、腹部。PET-CT（18F-FDG）有助于发现隐匿性转移灶，尤其对淋巴结转移（灵敏度80%-90%）和远处转移（如肝、肺）的检出率高于CT，但在食管鳞癌中需注意炎症或放疗后假阳性可能。病理学诊断：活检标本需至少4-6块，覆盖肿瘤边缘及中心区域。病理报告应包含组织学类型（鳞癌/腺癌）、分化程度（高/中/低）、浸润深度（黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜）、脉管侵犯（LVI）及神经侵犯（PNI）。分子检测推荐常规检测PD-L1（CPS评分）、MSI/MMR状态，食管腺癌需检测HER2（IHC2+/3+时行FISH确认），晚期患者可考虑NGS检测驱动基因（如EGFR、MET扩增等，目前无明确靶向药物）。分期标准：采用AJCC第9版（2023）TNM分期系统，结合中国人群特点调整。T分期以浸润深度为核心：T1a（黏膜固有层/黏膜肌层）、T1b（黏膜下层）、T2（肌层）、T3（纤维膜）、T4a（邻近胸膜/心包等）、T4b（主动脉/气管等）。N分期根据淋巴结转移数目：N0（0）、N1（1-2）、N2（3-6）、N3（≥7）。M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。临床分期（cTNM）基于内镜、EUS、CT/PET-CT结果；病理分期（pTNM）需结合手术标本及淋巴结清扫情况。二、治疗策略（一）早期食管癌（Tis-T1bN0M0）内镜治疗：适用于Tis（原位癌）、T1a（分化型，无LVI/PNI）及部分T1b（肿瘤直径≤2cm，分化型，无LVI/PNI）。推荐内镜黏膜下剥离术（ESD），完整切除率＞90%，5年生存率＞90%。EMR（内镜黏膜切除术）因标本完整性差（易残留），仅用于小病灶（直径≤1cm）。治疗前需通过EUS确认无淋巴结转移，术后标本需评估侧切缘（R0）、基底切缘（R0）及LVI/PNI，若存在高危因素（R1、LVI+、低分化），建议追加手术或放疗。手术治疗：T1b（未满足内镜治疗条件）或内镜治疗后高危患者首选手术。推荐经右胸食管癌切除术（Ivor-Lewis术式）或左胸入路（Sweet术式），清扫区域淋巴结（至少15枚）。颈段食管癌可选择非开胸食管拔脱术或经颈、胸、腹三切口手术（McKeown术式），注意保护喉返神经。（二）局部晚期食管癌（T1-4aN+M0或T4aN0M0）新辅助治疗：-鳞癌：推荐新辅助同步放化疗（nCRT），方案为顺铂（75mg/m²d1）+5-FU（1000mg/m²d1-4），放疗剂量40-50.4Gy（1.8-2Gy/次），病理完全缓解（pCR）率约25%-35%，可提高5年生存率（30%-40%vs20%-25%单纯手术）。近年研究显示，新辅助免疫联合放化疗（如卡瑞利珠单抗+nCRT）可进一步提高pCR率（达40%-50%），已纳入CSCO优先推荐。-腺癌：新辅助化疗（如FLOT方案：5-FU+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛）或nCRT（方案同鳞癌），5年生存率较单纯手术提高10%-15%。手术治疗：新辅助治疗后6-8周手术，推荐微创食管切除术（胸腔镜/腹腔镜联合），创伤小、恢复快，长期生存与开放手术相当。淋巴结清扫范围：鳞癌需清扫颈、胸、腹三野淋巴结（尤其上纵隔淋巴结转移率高）；腺癌重点清扫腹腔干周围淋巴结。术后需评估R0切除率（＞90%为达标），R1切除者建议追加放疗。辅助治疗：术后病理提示pT3-4、pN+或R1切除者，推荐辅助放化疗（鳞癌）或辅助化疗（腺癌，如FLOT方案）。近年研究显示，术后免疫治疗（如帕博利珠单抗用于PD-L1CPS≥10患者）可降低复发风险，3年无病生存率提高约10%。（三）晚期/转移性食管癌（M1）一线治疗：-鳞癌：PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者，优先推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+顺铂+5-FU/紫杉醇），客观缓解率（ORR）50%-60%，中位总生存期（OS）12-14个月。PD-L1阴性或无法耐受免疫治疗者，选择化疗（顺铂+5-FU/紫杉醇，或奥沙利铂+紫杉醇方案），ORR约30%-40%，OS8-10个月。-腺癌：HER2阳性（IHC3+或FISH+）者，首选曲妥珠单抗联合化疗（顺铂+5-FU/卡培他滨），ORR40%-50%，OS11-13个月；HER2阴性者，免疫联合化疗（帕博利珠单抗+CPS≥10）或化疗（FLOT/ECF方案），OS9-12个月。二线治疗：一线进展后，推荐免疫单药（纳武利尤单抗/帕博利珠单抗，无论PD-L1状态），ORR15%-20%，OS7-9个月。化疗可选伊立替康或紫杉醇单药，ORR10%-15%。食管鳞癌可尝试阿帕替尼（抗血管生成靶向药），中位无进展生存期（PFS）3-4个月。姑息治疗：以缓解症状、改善生活质量为核心。吞咽困难者可放置食管支架或行内镜下扩张术；疼痛患者按三阶梯镇痛原则用药（非甾体类→弱阿片→强阿片）；营养不良者需肠内/肠外营养支持（目标能量25-30kcal/kg/d）。三、随访与监测治疗后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次。随访内容包括：-症状评估：吞咽困难、体重变化、胸背痛等。-影像学检查：胃镜（每年1次，观察吻合口/原发病灶）、胸腹部CT（每6个月1次），PET-CT用于怀疑复发时。-实验室检查：肿瘤标志物（CEA、SCC，升高提示复发可能）。-功能评估：肺功能（术后患者）、营养状态（BMI、血清白蛋白）。复发转移患者需再次行MDT讨论，根据转移部位（如肝、肺、淋巴结）、病理类型及既往治疗方案选择局部治疗（放疗/消融）或系统治疗（换用未使用过的化疗/免疫方案）。四、特殊人群管理老年患者（＞75岁）：需进行老年综合评估（CGA），包括体能状态（ECOG0-2分）、合并症（心/肺/肝/肾功）、认知功能。体能状态良好者可耐受单药化疗或低剂量免疫治疗；体能差者以支持治疗为主。合并症患者：冠心病患者避免使用蒽环类药物；慢性肾病（eGFR＜3