中医儿科临床诊疗指南-儿童多动症

中医儿科临床诊疗指南-儿童多动症儿童多动症（注意力缺陷多动障碍，ADHD）是儿科常见神经发育障碍性疾病，以注意力不集中、活动过度、情绪冲动为核心症状，常伴学习困难、行为问题及社会适应能力下降。中医虽无此病名，但据其临床表现可归属于“躁动”“健忘”“失聪”等范畴，核心病机为阴阳失衡、脏腑功能失调，病位主要涉及心、肝、脾、肾四脏，临床需结合四诊信息综合辨证，采取分期、分证、分体质的个体化治疗方案。一、诊断要点（一）中医四诊信息采集1.望诊：观察患儿神、色、态。多动明显者可见目睛灵动、表情丰富、肢体动作频繁无度；注意力不集中者常目光涣散、神思游离，或伴面白少华（心脾两虚）、面红目赤（肝阳上亢）、面黄肌瘦（脾虚失运）。舌象方面，肝旺者舌红苔薄黄，心脾两虚者舌淡苔薄白，痰火内扰者舌红苔黄腻，肾虚者舌淡苔少。2.闻诊：注意语言特点，多动冲动者多言语急促、打断他人；心脾两虚者语言低微、回答迟缓。呼吸平稳或急促，无异常气味。3.问诊：重点询问症状持续时间（≥6个月）、发作场景（学校、家庭、公共场所是否均存在）、伴随表现（如作业拖拉、丢三落四、情绪急躁）、睡眠（是否多梦易醒、入睡困难）、饮食（是否纳呆挑食、嗜食冷饮辛辣）、二便（是否便秘或溏泄）及围产期史（如早产、难产、窒息）、家族史（亲属是否有类似表现）。4.切诊：脉诊以弦、细、数为主。肝阳上亢者脉弦数，心脾两虚者脉细弱，痰火内扰者脉滑数，肾虚肝旺者脉细数。婴幼儿查指纹，可见紫滞（实证）或淡红（虚证）。（二）西医诊断参考需符合《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）ADHD诊断标准，即：①在12岁前出现≥6项注意缺陷或多动-冲动症状；②症状在≥2个场景（如学校、家庭）中出现；③症状导致社会、学业或职业功能损害；④排除其他精神障碍（如焦虑症、孤独症谱系障碍）。二、辨证论治（一）核心病机与证型分类本病以阴阳失衡为总纲，“阴静不足，阳动有余”贯穿病程始终。因儿童“肝常有余，脾常不足，肾常虚，心常有余”的生理特点，临床常见以下证型：1.肝阳上亢证主症：多动多语，冲动任性，急躁易怒，常因小事哭闹或攻击他人；注意力不集中，课堂小动作多，丢三落四。次症：头晕头痛，面红目赤，寐少多梦，大便干结，小便短黄。舌脉：舌红，苔薄黄；脉弦数。治法：平肝潜阳，宁心安神。方药：天麻钩藤饮加减（天麻6g、钩藤9g<后下>、石决明15g<先煎>、栀子6g、黄芩6g、川牛膝9g、杜仲9g、茯神9g、夜交藤12g、远志6g）。加减：烦躁甚者加龙胆草3g、夏枯草6g清肝泻火；大便秘结加决明子9g、火麻仁9g润肠通便；寐差加酸枣仁9g、龙齿15g<先煎>重镇安神。2.心脾两虚证主症：神思涣散，注意力难以集中，记忆力差，作业拖拉；动作迟缓，少动懒言，常自汗出。次症：面色萎黄，神疲乏力，纳呆食少，大便溏薄，易感冒。舌脉：舌淡，苔薄白；脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减（党参9g、黄芪12g、白术9g、茯苓9g、当归6g、酸枣仁9g、龙眼肉6g、木香3g、炙甘草6g、浮小麦15g、大枣3枚）。加减：纳呆加神曲6g、鸡内金6g健脾消食；自汗多加煅牡蛎15g<先煎>、麻黄根6g固表止汗；记忆力差加益智仁6g、石菖蒲6g开窍益智。3.痰火内扰证主症：多动不宁，动作杂乱无章，说话口无遮拦；注意力不集中，常因小事起哄，易与同伴冲突。次症：脘腹胀满，口臭纳呆，睡眠不安（如磨牙、打鼾），小便短赤。舌脉：舌红，苔黄腻；脉滑数。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减（黄连3g、竹茹6g、枳实6g、法半夏6g、陈皮6g、茯苓9g、甘草3g、栀子6g、胆南星3g、石菖蒲6g）。加减：口臭甚者加藿香6g、佩兰6g化湿和中；睡眠不安加珍珠母15g<先煎>、磁石15g<先煎>重镇安神；大便秘结加瓜蒌仁9g、莱菔子6g通腑导滞。4.肾虚肝旺证主症：多动难静，动作笨拙，急躁易怒；注意力不集中，学习困难，记忆力差，常感腰酸乏力。次症：五心烦热，盗汗，遗尿（年龄＞5岁），头晕耳鸣。舌脉：舌红少津，苔少；脉细数。治法：滋肾平肝，潜阳安神。方药：杞菊地黄丸加减（熟地黄9g、山茱萸6g、山药9g、茯苓9g、牡丹皮6g、泽泻6g、枸杞子9g、菊花6g、龟甲12g<先煎>、鳖甲12g<先煎>、酸枣仁9g）。加减：遗尿加桑螵蛸6g、益智仁6g温肾固摄；盗汗加地骨皮9g、浮小麦15g清热敛汗；头晕明显加天麻6g、钩藤9g<后下>平肝息风。三、特色疗法（一）针灸疗法选穴：主穴取百会、神庭、内关、太冲、三阴交；配穴根据证型加减（肝阳上亢加风池、行间；心脾两虚加心俞、脾俞；痰火内扰加丰隆、中脘；肾虚加肾俞、太溪）。操作：毫针浅刺，平补平泻法，留针20分钟，每日1次，10次为1疗程。百会、神庭为督脉穴，可通调脑神；内关宁心安神；太冲平肝潜阳；三阴交调和肝脾肾。（二）推拿疗法基本手法：①揉百会：用拇指指腹顺时针揉按百会穴100次，醒脑安神；②推三关：沿前臂桡侧自腕至肘直推100次，补气温阳（适用于心脾两虚型）；③捏脊：从长强至大椎提捏脊柱两侧皮肤，每捏3次上提1次，共5遍，调理脏腑功能；④按揉太冲：用拇指指端按揉太冲穴50次，平肝降逆（适用于肝旺型）。疗程：每日1次，15次为1疗程。（三）耳穴压豆选穴：心、肝、神门、皮质下、肾、脾。操作：将王不留行籽贴于0.5cm×0.5cm胶布中心，对准耳穴贴压，每日按压3-5次，每次每穴按压20秒，以局部微痛为度，两耳交替，3日更换1次，4周为1疗程。心穴宁心安神，肝穴疏肝解郁，神门、皮质下调节神经功能，肾、脾穴补益先后天。（四）中药外治药浴方（适用于多动不安、睡眠不佳者）：钩藤15g、茯神15g、酸枣仁15g、龙骨20g（先煎）、牡蛎20g（先煎）。煎取药液3000ml，水温38-40℃，每日睡前泡脚15分钟，可缓解紧张情绪，改善睡眠。四、调护要点1.生活调护：建立规律作息，保证每日9-11小时睡眠（学龄儿童），避免熬夜；减少电子屏幕使用（每日≤1小时），避免游戏、动画等强刺激内容；营造安静的学习环境，书桌仅保留必要文具，减少干扰。2.饮食调护：忌辛辣（如辣椒、炸鸡）、甜腻（如蛋糕、奶茶）及含咖啡因食物（如可乐、巧克力）；宜清淡易消化，多摄入富含铁（瘦肉、菠菜）、锌（牡蛎、坚果）及B族维生素（全谷物、香蕉）的食物；心脾两虚者可食山药粥、红枣小米粥；肝旺者可食绿豆汤、菊花茶（适量）。3.心理调护：采用“阳性强化法”，多表扬患儿的安静行为（如专注完成10分钟作业），避免当众批评或贴“调皮”标签；家长需学习儿童心理知识，保持耐心，与教师沟通协作，制定个体化学习目标（如从专注5分钟逐步延长至15分钟）。4.运动调护：选择规则性强、需集中注意力的运动（如游泳、跳绳、武术），每周3-5次，每次30-45分钟，既能释放能量，又能训练协调性和专注力；避免对抗性过强的运动（如足球比赛），减少冲动行为触发。五、疗效评价治疗4周后评估疗效：①临床控制：核心症状消失，注意力测试（如持续性操作测试CPT）达标，社会功能恢复；②显效：症状明显改善（评分减少≥60%），学习、社交能力显著提高；③有效：症状部分改善（评