中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎)

中医骨伤科临床诊疗指南-膝痹病(膝骨关节炎)一、诊断标准（一）中医诊断标准主症：膝关节疼痛（静息痛、活动痛或夜间痛），伴或不伴肿胀、僵硬、活动受限，下蹲、上下楼梯或久行后症状加重，部分患者可闻及关节弹响或触及摩擦感。次症：膝关节周围压痛（内外侧间隙、髌周或股四头肌止点处），髌骨研磨试验阳性，浮髌试验阳性（提示关节积液），股四头肌萎缩（以股内侧肌为著）。舌脉：早期多为舌淡红、苔薄白或薄腻，脉弦或沉细；中晚期可见舌暗或有瘀斑、苔白腻或黄腻，脉沉涩或弦滑。（二）西医诊断标准（参照《骨关节炎诊疗指南（2021年版）》）1.临床症状：年龄≥40岁，膝关节疼痛（≥1个月），活动时疼痛加重，休息后缓解；晨僵时间＜30分钟；活动时有骨摩擦音（感）。2.体征：膝关节肿胀（可伴积液）、压痛（内侧或外侧间隙为主）、活动度受限（屈曲＜120°或伸直受限），股四头肌肌力减退（徒手肌力测试≤4级）。3.影像学检查（X线为首选）：-早期（Ⅰ级）：关节间隙轻度变窄，软骨下骨轻度硬化，无骨赘或仅髁间棘、髌骨边缘微小骨赘；-中期（Ⅱ级）：关节间隙中度变窄（≤原宽度1/2），软骨下骨明显硬化，骨赘形成（＞2mm），无关节畸形；-晚期（Ⅲ级）：关节间隙严重变窄（≤原宽度1/3）或消失，软骨下骨囊性变，骨赘增大，伴膝内翻/外翻畸形（内翻＞5°或外翻＞10°）。4.实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）等无异常（排除类风湿性关节炎等其他炎性关节病）。（三）分期标准结合症状、体征及影像学表现，分为三期：-早期（功能代偿期）：疼痛轻，偶发，活动后加重，休息缓解；X线示关节间隙轻度异常，无明显结构改变；-中期（功能失代偿期）：疼痛频繁，影响日常活动（如上下楼梯、下蹲），伴肿胀、僵硬；X线示关节间隙变窄、骨赘形成，软骨下骨硬化；-晚期（结构破坏期）：持续性疼痛，静息痛或夜间痛，关节畸形（内翻/外翻），活动严重受限；X线示关节间隙消失，软骨下骨囊性变，伴明显骨赘。二、辨证分型（一）肝肾不足证主症：膝关节隐痛或酸痛，遇劳加重，休息缓解；腰膝酸软，头晕耳鸣；次症：关节僵硬，活动不利，或伴晨僵（＜30分钟）；舌淡红、苔薄白，脉沉细或弦细。病机：肝肾亏虚，筋骨失养。（二）气血亏虚证主症：膝关节绵绵作痛，劳累后加重，伴神疲乏力，面色无华；次症：关节肿胀（轻），活动后加重，肌肉萎缩（股四头肌为主）；舌淡、苔薄白，脉细弱。病机：气血不足，筋脉失荣。（三）痰瘀痹阻证主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，关节肿胀（明显，可伴积液）；次症：关节僵硬，活动受限，或触及皮下结节；舌暗或有瘀斑、苔白腻或黄腻，脉弦滑或沉涩。病机：痰瘀互结，闭阻经络。（四）风寒湿痹证主症：膝关节冷痛重着，遇寒加重，得温缓解；次症：关节肿胀（皮温不高），屈伸不利，阴雨天症状加剧；舌淡、苔白腻，脉弦紧或濡缓。病机：风寒湿邪，痹阻关节。三、治疗方案（一）内治法（中药汤剂）1.肝肾不足证治法：补益肝肾，强筋健骨。方药：左归丸合独活寄生汤加减（熟地黄20g、山茱萸15g、山药15g、枸杞子15g、菟丝子15g、牛膝15g、桑寄生20g、独活10g、杜仲15g、续断15g）。加减：偏阳虚者（畏寒肢冷）加制附子6g（先煎）、肉桂6g；偏阴虚者（五心烦热）加龟甲胶10g（烊化）、知母10g。2.气血亏虚证治法：益气养血，濡养筋脉。方药：八珍汤加减（党参15g、黄芪20g、白术15g、茯苓15g、当归12g、熟地黄15g、白芍15g、川芎10g、鸡血藤20g、炙甘草6g）。加减：关节肿胀者加薏苡仁30g、泽泻15g；肌肉萎缩者加黄精15g、鹿角胶10g（烊化）。3.痰瘀痹阻证治法：化痰祛瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、没药6g、当归12g、五灵脂10g（包煎）、香附10g、地龙10g、陈皮10g、半夏10g、茯苓15g）。加减：关节积液多者加防己15g、葶苈子10g；刺痛甚者加全蝎3g（研末冲服）、蜈蚣2条。4.风寒湿痹证治法：祛风散寒，除湿通络。方药：独活寄生汤加减（独活10g、桑寄生20g、秦艽10g、防风10g、细辛3g（后下）、肉桂6g、当归12g、川芎10g、熟地黄15g、杜仲15g、牛膝15g、茯苓15g、甘草6g）。加减：湿重（关节重着）加苍术15g、薏苡仁30g；寒重（冷痛剧烈）加制川乌6g（先煎）、制草乌6g（先煎）。（二）外治法1.中药外敷/膏药-急性期（肿胀疼痛明显）：选用清热消肿类，如金黄膏（大黄、黄柏、姜黄、白芷、天花粉等）外敷，每日1次，每次6-8小时；-慢性期（疼痛、僵硬为主）：选用温经散寒类，如狗皮膏（生川乌、生草乌、羌活、独活、防风等）贴敷，每2日1次，每次12小时；-注意：皮肤过敏者（红斑、瘙痒）需暂停使用，改用中药熏洗。2.中药熏洗方药：透骨草30g、伸筋草30g、艾叶20g、威灵仙20g、海桐皮20g、川牛膝15g、红花10g、川芎15g。用法：上药加水2000ml，煎煮30分钟，取药液倒入熏洗盆，先熏（距离30cm，避免烫伤）10分钟，待水温降至40-45℃时，浸泡或湿敷膝关节，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。3.针灸疗法主穴：犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。配穴：肝肾不足加肝俞、肾俞；气血亏虚加脾俞、气海；痰瘀痹阻加血海、膈俞；风寒湿痹加关元、命门。操作：毫针直刺，平补平泻（虚证用补法，实证用泻法），留针30分钟，每日1次，10次为1疗程；可配合温针灸（每穴加艾柱1-2壮）增强温通效果。4.推拿疗法手法：滚法、按揉法、弹拨法、关节松动术。步骤：①放松：用滚法沿股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌往返操作5分钟；②点穴：按揉犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉各1分钟；③解痉：弹拨股内侧肌、外侧副韧带起点（痛点明显处）3-5次；④松动：患者仰卧，屈膝90°，术者双手托住小腿，缓慢做膝关节屈伸、内旋外旋活动（以患者耐受为度），每次5-8遍；⑤结束：掌擦膝关节周围至局部发热。注意：急性肿胀期（关节积液明显）避免重手法按压，以轻揉为主；晚期关节畸形者慎用强力扳动。（三）西医结合治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：用于急性期疼痛明显者，首选选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/日，口服），注意胃肠道及心血管风险，疗程不超过2周。2.关节腔注射：-玻璃酸钠（2ml/次，每周1次，连续5次）：适用于轻中度患者，改善关节润滑；-糖皮质激素（曲安奈德20mg+利多卡因1ml/次，每3个月≤1次）：仅用于急性滑膜炎（关节红肿热痛），避免频繁使用。3.手术治疗：晚期患者（关节畸形、疼痛无法缓解）可考虑关节镜清理术（适用于半月板损伤、游离体）或人工膝关节置换术（适用于严重内翻/外翻畸形，Kellgren-Lawrence分级Ⅳ级）。（四）运动疗法1.股四头肌等长收缩训练：仰卧位，膝关节伸直，收缩股四头肌（髌骨上提），保持5秒，放松，重复20次/组，3组/日。2.直腿抬高训练：仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢（与床面成30°），保持5秒，缓慢放下，重复15次/组，3组/日（避免诱发疼痛）。3.靠墙静蹲：背部贴墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲（膝关节屈曲30°-60°），保持10-30秒，重复10次/组，2组/日（适用于中期患者，晚期避免）。四、调护要点1.生活调护：避免久站、久行、上下楼梯及蹲跪（如擦地、如厕用坐便器）；注意膝关节保暖（佩戴护膝，避免空调直吹）；控制体重（BMI≤24kg/m²，每减重1kg可减轻膝关节压力4kg）。2.饮食调护：肝肾不足者宜食枸杞、黑豆、桑椹、羊骨汤；气血亏虚者宜食红枣、山药、桂圆、瘦肉；痰瘀痹阻者宜食山楂、陈皮、薏苡仁、赤小豆（忌肥甘厚腻）；风寒湿痹者宜食生姜、花椒、羊肉（忌生冷）。3.功能锻炼：急性期（疼痛肿胀明显）以休息为主，可做踝泵运动（足背伸-跖屈，20次/组，5组/日）促进血液循环；慢性期（疼痛缓解）逐步增加股四头肌训练，避免剧烈运动（如跑步、爬山）。4.心理调护：向患者解释疾病慢性过程，鼓励参与社交活动，减轻焦虑情绪（焦虑量表评分＞50分者建议心理科会诊）。五、疗效评价参照《中药新药临床研究指导原