耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南

耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南耳鼻咽喉科疾病涉及耳、鼻、咽、喉及相关头颈区域，具有发病率高、症状复杂、部分疾病进展隐匿等特点。分级诊疗制度通过明确基层医疗机构、县级医院与三级医院的功能定位，可实现医疗资源合理配置，提升整体诊疗效率。以下从常见疾病的分级诊疗标准、转诊流程及各层级医疗机构职责三方面展开具体说明。一、分泌性中耳炎分级诊疗规范分泌性中耳炎以耳闷、听力下降、鼓室积液为主要表现，常见于儿童及咽鼓管功能障碍者。基层医疗机构接诊时，需详细询问病史（如近期上呼吸道感染史、腺样体肥大史），使用便携式耳镜观察鼓膜形态（充血、内陷、液平），结合纯音测听初筛听力损失程度（气骨导差多在20-40dBHL）。初诊患者可给予鼻腔减充血剂（如0.5%麻黄碱）、口服黏液溶解剂（如欧龙马），并指导捏鼻鼓气等咽鼓管吹张训练。若治疗2周症状无缓解，或儿童患者反复发作（6个月内≥3次），需转诊至县级医院。县级医院需完善声导抗检查（典型B型或C型曲线）、颞骨CT（评估中耳积液范围及乳突气化情况）、电子鼻咽镜（排除腺样体肥大、鼻咽癌等病因）。对于积液持续4周以上者，可行鼓膜穿刺抽液；儿童患者合并腺样体肥大（堵塞后鼻孔＞70%）时，建议同期行腺样体切除术。术后需指导患者避免用力擤鼻，1个月后复查耳镜及声导抗。若出现鼓室粘连、胆固醇肉芽肿或反复穿刺无效（3个月内≥3次），需转诊至三级医院。三级医院针对难治性病例，可开展鼓膜置管术（选用可吸收通气管或长期通气管）、咽鼓管球囊扩张术（适用于咽鼓管功能障碍明确者），并排查免疫缺陷、胃食管反流等全身因素。对于合并胆脂瘤或鼓室硬化的患者，需行鼓室成形术，术后定期随访听力及鼓膜形态，预防复发。二、慢性鼻窦炎分级诊疗规范慢性鼻窦炎以鼻塞、脓涕、头面部胀痛为主要症状，病程≥12周。基层医疗机构应通过症状评估（VAS评分）、前鼻镜检查（鼻甲肥大、中道脓性分泌物）初步诊断，给予规范药物治疗：鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松）喷鼻（疗程≥12周）、口服大环内酯类抗生素（如克拉霉素，小剂量长期使用）、生理盐水鼻腔冲洗。合并变应性因素者，加用抗组胺药（如氯雷他定）。治疗3个月症状无改善（VAS评分下降＜30%），或出现视力下降、剧烈头痛等预警症状，需转诊至县级医院。县级医院需完善鼻窦CT（Lund-Mackay评分评估病变范围）、鼻内镜检查（观察窦口复合体开放情况），排除鼻息肉、鼻腔肿瘤等。对于药物治疗无效（Lund-Kennedy内镜评分≥6分）或合并鼻息肉（直径＞5mm）的患者，可开展功能性鼻内镜手术（FESS），重点开放前组筛窦、上颌窦自然口。术后需规范进行鼻腔清理（术后2周内每周1次）、继续使用鼻用激素（3-6个月），并监测嗅觉功能变化。若术后6个月症状复发（Lund-Mackay评分较术前增加≥2分），或怀疑真菌性鼻窦炎（CT显示高密度钙化影），需转诊至三级医院。三级医院负责处理复杂性鼻窦炎（如全组鼻窦炎、后组筛窦/蝶窦病变）、合并眶/颅内并发症（如眶周蜂窝织炎、硬膜下脓肿）及复发性鼻息肉（需行修正性FESS）。可联合变态反应科进行过敏原检测，制定特异性免疫治疗方案；对于嗜酸性粒细胞性鼻窦炎患者，可尝试生物制剂（如抗IL-5单抗）治疗。术后需建立长期随访档案，每3个月评估症状控制情况（SNOT-22量表），调整治疗方案。三、突发性耳聋分级诊疗规范突发性耳聋指72小时内突然发生的感音神经性听力下降（至少相邻2个频率下降≥30dBHL），可伴耳鸣、眩晕。基层医疗机构接诊后需立即进行纯音测听初筛，确认听力损失类型（排除传导性聋），并评估眩晕程度（DHI量表）。需在24小时内启动治疗：静脉注射地塞米松（10-20mg/d，连用7-10天）、改善微循环药物（如银杏叶提取物），同时完善血常规、血糖、凝血功能检查（排除出血倾向）。若患者年龄＞60岁、全聋（听力损失＞90dBHL）或伴严重眩晕（DHI评分＞60分），需在2小时内转诊至县级或三级医院。县级医院需完善听性脑干反应（ABR）、耳声发射（OAE）明确耳蜗/蜗后病变，进行颞骨MRI（排除听神经瘤）、血液流变学检查（评估高凝状态）。确诊为特发性突聋者，可给予鼓室注射地塞米松（1mg/ml，每周2次，共3周）；合并眩晕者加用前庭抑制剂（如地芬尼多）。治疗10天听力无改善（纯音听阈提高＜10dB），或MRI提示内听道占位（直径＞5mm），需转诊至三级医院。三级医院针对难治性病例，可采用高压氧治疗（2.0-2.5ATA，每日1次，10次为1疗程）、全身激素冲击（甲泼尼龙1g/d，连用3天），并排查自身免疫性疾病（如抗内耳抗体检测）、血管炎（ANCA检测）等病因。对于听神经瘤患者（直径＞1.5cm），需行手术切除或伽马刀治疗；对于永久性听力损失者，指导佩戴助听器或人工耳蜗植入评估。四、过敏性鼻炎分级诊疗规范过敏性鼻炎以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒为主要表现，多有明确过敏原接触史。基层医疗机构需通过症状问卷（ARIA评分）、前鼻镜检查（鼻甲苍白水肿）初步诊断，指导患者进行过敏原回避（如尘螨过敏者使用防螨床罩），给予鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀）联合鼻用激素（如布地奈德）治疗（疗程≥4周）。对于中-重度持续性患者（ARIA评分≥3分）或合并哮喘（FeNO≥50ppb），需转诊至县级医院。县级医院需完善过敏原皮肤点刺试验（SPT）或血清特异性IgE检测，明确致敏原（如屋尘螨、花粉）。对于单一过敏原阳性（如尘螨）且患者有长期用药需求者，可开展皮下免疫治疗（SCIT），起始阶段每周1次，维持阶段每4周1次（疗程3-5年）。合并鼻息肉（直径＞3mm）或下鼻甲肥大（影响鼻腔通气）时，可行下鼻甲等离子消融术。若免疫治疗6个月症状控制不佳（ARIA评分下降＜50%），或怀疑合并阿司匹林不耐受（用药后出现哮喘加重），需转诊至三级医院。三级医院负责处理复杂性过敏（如多重过敏原阳性）、合并严重哮喘（FEV1＜60%预计值）及鼻-鼻窦-哮喘综合征患者。可开展舌下免疫治疗（SLIT）替代SCIT（适用于儿童及恐惧注射者），联合呼吸科制定哮喘-鼻炎联合管理方案（如使用白三烯受体拮抗剂）。对于合并鼻息肉病（嗜酸性粒细胞浸润明显）患者，可应用生物靶向治疗（如抗IgE单抗），并定期监测血清总IgE水平。五、慢性扁桃体炎分级诊疗规范慢性扁桃体炎以反复咽痛、扁桃体充血肿大为特征，每年发作≥5次（连续2年）或≥3次（连续3年）。基层医疗机构需评估扁桃体大小（分度：Ⅰ度＜腭咽弓，Ⅱ度介于腭咽弓与中线，Ⅲ度接近中线），检查咽拭子（排除链球菌感染），给予含漱液（如氯己定）及中成药（如蒲地蓝口服液）治疗。若出现睡眠打鼾（AHI≥5次/h）、吞咽困难或扁桃体周围炎病史，需转诊至县级医院。县级医院需进行多导睡眠监测（PSG）明确睡眠呼吸暂停程度（AHI≥15次/h为重度），评估扁桃体与腺样体的相关性（儿童患者需行鼻咽侧位片）。对于符合手术指征者（如阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征OSAHS、扁桃体过度肥大影响生活），可开展扁桃体剥离术或等离子切除术（术中出血≤10ml）。术后需观察24小时，预防出血（儿童术后6小时内冷流质饮食），指导患者1周内避免剧烈运动。若术后6个月仍有反复咽痛（每年≥3次），或怀疑扁桃体肿瘤（表面溃疡、质硬），需转诊至三级医院。三级医院负责处理扁桃体恶性肿瘤（如鳞状细胞癌）、合并免疫性疾病（如银屑病、肾炎）的扁桃体切除术，以及复发性扁桃体炎的病因学排查（如免疫功能检测、EB病毒抗体检测）。对于肿瘤患者，需联合头颈外科进行扩大切除+颈淋巴结清扫，术后辅助放疗（剂量50-60Gy）；对于免疫相关病例，需与风湿科协作调整免疫抑制剂方案。六、声带息肉分级诊疗规范声带息肉以声音嘶哑、说话费力为主要表现，喉镜可见声带边缘半透明隆起。基层医疗机构通过间接喉镜初筛（需患者配合伸舌），给予嗓音休息（禁声2周）、雾化吸入（布地奈德混悬液）治疗。若声嘶持续4周无改善，或患者为职业用声者（教师、歌手），需转诊至县级医院。县级医院需进行电子喉镜检查（观察息肉位置、大小及声带运动）、嗓音声学分析（基频微扰＞0.5%提示异常）。对于息肉直径＜5mm且带蒂者，可在表面麻醉下经间接喉镜切除；对于广基息肉（基底宽度＞声带1/3）或合并声带小结者，需在全身麻醉下经支撑喉镜显微手术（保留声带黏膜层）。术后指导患者进行嗓音训练（如腹式呼吸、音调控制），1个月内避免高音发声。若术后3个月声嘶复发（嗓音障碍指数VHI≥30分），或喉镜提示息肉样变范围扩大，需转诊至三级医院。三级医院负责处理巨大声带息肉（直径＞10mm）、合并声带白斑（上皮不典型增生）及双侧声带病变（影响呼吸）的患者。可采用激光切除术（CO2激光精确汽化病变组织）、声带黏膜瓣修复术（针对黏膜缺损较大者）。术后需联合言语治疗师进行个性化嗓音康复（每周2次，持续3个月），并定期复查喉镜（术后1、3、6个月），警惕癌变风险（声带白斑每6个月行病理活检）。七、梅尼埃病分级诊疗规范梅尼埃病以发作性眩晕（持续20分钟-12小时）、波动性听力下降、耳鸣及耳闷为特征。基层医疗机构需通过眩晕病史采集（发作频率、持续时间）、纯音测听（早期低频听力下降）初步诊断，给予低盐饮食（每日＜2g）、利尿剂（如氢氯噻嗪25mg/d）治疗。若发作频率＞2次/月，或听力下降累及中频（500-2000Hz），需转诊至县级医院。县级医院需完善前庭功能检查（视频头脉冲试验vHIT提示半规管功能减退）、甘油试验（口服50%甘油1.2ml/kg，2小时后纯音听阈提高≥10dB为阳性），排除前庭性偏头痛（头痛与眩晕相关）。对于发作频繁者（＞4次/月），可给予鼓室注射庆大霉素（40mg/ml，每次0.3ml，间隔1周）；合并焦虑者加用抗焦虑药（如舍曲林）。若治疗3个月眩晕控制不佳（发作频率下降＜50%），或听力损失达重度（＞70dBHL），需转诊至三级医院。三级医院负责难治性梅尼埃病的手术治疗，包括内淋巴囊减压术（适用于听力较好者）、前庭神经切断术（适用于眩晕顽固且听力丧失者）、迷路切除术（适用于无实用听力者）。可联合神经科进行前庭康复训练（如Brandt-Daroff练习），指导患者使用眩晕日记记录发作诱因（如压力、咖啡因摄入）。对于双侧梅尼埃病患者，需排查自身免疫性内耳病（检测抗CollagenⅡ抗体），并调整免疫治疗方案。分级诊疗实施要点1.基层医疗机构：重点开展常见病初诊、稳定期管理及健康宣教（如过敏性鼻炎患者的过敏原回避指导、突发性耳聋的早就诊教育），完善基本检查设备（耳镜、纯音测听仪、前鼻镜），建立转诊绿色通道（与县级医院签订双向转诊协议）。2.县级医院：强化耳鼻咽喉科核心技术能力（如鼻内镜手术、支撑喉镜手术、鼓膜置管术），开展二级诊疗项目（颞骨CT解读、前