肥胖症中医诊疗指南

肥胖症中医诊疗指南肥胖症是由于体内膏脂堆积过多或分布异常，体重增加，导致形体臃肿的一种慢性代谢性疾病。中医对肥胖症的认识可追溯至《黄帝内经》，称其为“肥人”“膏人”“脂人”，并提出“久卧伤气，久坐伤肉”“饮食自倍，肠胃乃伤”等病因学观点。现代中医结合临床实践，形成了涵盖病因病机、诊断、辨证、治疗及调护的完整诊疗体系，以下从核心环节展开阐述。一、病因病机肥胖症的发生是先天禀赋与后天因素共同作用的结果，其核心病机为“本虚标实”。本虚以脾、肾、肝三脏功能失调为主，标实以痰、湿、瘀、热为病理产物。1.饮食不节：过食肥甘厚味，或嗜酒无度，损伤脾胃。脾主运化水谷精微，脾胃虚弱则水谷不化，聚湿生痰，痰浊内停，泛溢肌肤，发为肥胖。正如《景岳全书》所言：“肥人多痰，皆因脾弱。”2.劳逸失度：久坐少动则气血运行不畅，脾失健运；过度劳作则耗伤气血，肾气不足。《素问·宣明五气》指出“久坐伤肉”，肌肉失于气血温煦，代谢减缓，膏脂堆积。3.情志失调：肝主疏泄，调畅气机。长期抑郁或焦虑可致肝气郁结，气机阻滞，影响脾胃运化，水湿不化；或肝郁化火，灼伤阴津，胃热亢盛，消谷善饥，摄食过量，膏脂内聚。4.禀赋不足：先天肾气亏虚，或父母肥胖，子女禀赋薄弱，肾为先天之本，主水液代谢与气化功能。肾虚则气化不利，水湿内停，痰瘀互结，形成肥胖。5.他病及脾：消渴、水肿等疾病日久，耗伤正气，脾失健运，或肾阳不足，不能温煦脾土，导致水湿痰浊内生，发为肥胖。二、诊断要点肥胖症的中医诊断需结合临床症状、体征及现代医学指标，注重整体辨证与客观量化的结合。（一）中医诊断依据1.形体特征：体重超过标准体重20%以上，或体重指数（BMI）≥24kg/m²（中国成人标准），男性腰围≥90cm，女性≥85cm，体脂率男性＞25%、女性＞30%。2.主症：形体肥胖，腹部膨隆，神疲乏力，动则气短，或见胸闷脘痞、纳呆便溏、下肢浮肿、怕热多汗、月经不调（女性）等。3.舌脉：舌体胖大或有齿痕，舌苔白腻、黄腻或水滑；脉滑、濡缓或弦细。（二）鉴别诊断需排除继发性肥胖：-甲状腺功能减退症：除肥胖外，伴畏寒、乏力、表情淡漠、心率减慢，甲状腺功能检查示TSH升高、FT3/FT4降低。-库欣综合征：呈向心性肥胖（满月脸、水牛背），伴多血质外貌、皮肤紫纹、高血压，血皮质醇昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不被抑制。-多囊卵巢综合征（女性）：肥胖伴月经稀发、痤疮、多毛，B超示卵巢多囊样改变，性激素检查示LH/FSH＞2或睾酮升高。三、辨证分型与治疗中医治疗肥胖症强调“辨证求因，审因论治”，针对本虚标实的特点，以“补虚泻实”为总则，虚则健脾、补肾、疏肝，实则化痰、祛湿、清热、祛瘀。（一）脾虚湿阻型主症：形体肥胖，腹部松软，神疲乏力，肢体困重，纳少便溏，或见下肢浮肿；舌淡胖边有齿痕，苔白腻；脉濡缓。病机：脾气虚弱，运化失司，水湿内停。治法：健脾益气，利湿消脂。方药：参苓白术散合防己黄芪汤加减。党参15g、炒白术12g、茯苓20g、炙甘草6g、山药15g、莲子肉10g、薏苡仁30g、防己10g、黄芪20g、陈皮10g、泽泻15g。加减：便溏甚者加炒白扁豆15g、苍术10g；浮肿明显加猪苓15g、大腹皮12g；脘痞纳呆加木香6g（后下）、砂仁6g（后下）。（二）胃热湿阻型主症：形体壮实，腹部胀满，消谷善饥，口渴喜饮，大便秘结或黏滞不爽，小便短赤；舌红，苔黄腻；脉滑数。病机：胃热炽盛，湿邪内蕴，膏脂壅滞。治法：清胃泄热，祛湿通腑。方药：小承气汤合保和丸加减。大黄6g（后下）、厚朴10g、枳实10g、神曲15g、山楂15g、莱菔子15g、茯苓15g、陈皮10g、半夏10g、黄连6g、泽泻12g。加减：口渴甚者加天花粉15g、知母10g；便秘难解加火麻仁15g、郁李仁12g；湿热下注见下肢酸沉加苍术10g、黄柏10g。（三）痰浊内蕴型主症：形体肥胖，头重如裹，胸脘痞闷，呕恶痰多，纳呆口黏；舌淡，苔白厚腻；脉滑。病机：脾失健运，痰浊内生，壅滞三焦。治法：燥湿化痰，理气消痞。方药：二陈汤合导痰汤加减。半夏12g、陈皮10g、茯苓15g、炙甘草6g、胆南星10g、枳实10g、白术12g、苍术10g、竹茹10g、莱菔子15g。加减：痰黄黏稠加瓜蒌15g、黄芩10g；胸痹心痛加薤白10g、丹参15g；嗜睡明显加石菖蒲10g、远志6g。（四）气滞血瘀型主症：形体肥胖，胸胁胀满，烦躁易怒，妇女经行腹痛、经色紫暗有块；舌暗或有瘀斑，苔薄白；脉弦涩。病机：肝气郁结，气滞血瘀，膏脂瘀阻。治法：疏肝理气，活血化瘀。方药：血府逐瘀汤加减。柴胡10g、枳壳10g、赤芍15g、川芎10g、桃仁10g、红花6g、当归12g、生地黄15g、牛膝12g、香附10g、莪术10g。加减：胁痛明显加延胡索12g、川楝子10g；月经不调加益母草15g、泽兰12g；失眠加酸枣仁15g、合欢皮12g。（五）脾肾阳虚型主症：形体肥胖，畏寒肢冷，神疲嗜卧，腰膝酸软，小便清长，大便溏薄；舌淡胖，苔白滑；脉沉迟无力。病机：脾肾阳气不足，气化失司，水湿内停。治法：温补脾肾，化气行水。方药：真武汤合苓桂术甘汤加减。制附子6g（先煎）、茯苓20g、白术12g、白芍10g、桂枝10g、炙甘草6g、淫羊藿12g、巴戟天10g、补骨脂10g、泽泻15g。加减：五更泻加肉豆蔻10g、吴茱萸3g；下肢浮肿加车前子15g（包煎）、大腹皮12g；阳痿加仙茅10g、锁阳10g。（六）肝郁气滞型主症：形体肥胖，情绪抑郁或急躁易怒，胸胁胀闷，善太息，女子乳房胀痛、月经不调；舌红，苔薄白或薄黄；脉弦。病机：肝气郁结，疏泄失常，气血痰湿壅滞。治法：疏肝解郁，理气消脂。方药：逍遥散加减。柴胡10g、当归12g、白芍15g、白术12g、茯苓15g、薄荷6g（后下）、炙甘草6g、香附10g、郁金12g、玫瑰花6g、绿萼梅6g。加减：口苦咽干加丹皮10g、栀子10g；乳房胀痛加橘叶10g、青皮6g；失眠多梦加首乌藤15g、合欢花10g。四、外治疗法外治疗法通过体表穴位或局部刺激，调节脏腑功能，促进代谢，常与内治法配合使用。（一）针灸疗法选穴原则：以脾、胃、肾经穴为主，结合辨证配穴。主穴：中脘、天枢、大横、曲池、阴陵泉、丰隆、足三里。配穴：脾虚湿阻加脾俞、胃俞；胃热湿阻加内庭、上巨虚；痰浊内蕴加膻中、中脘；气滞血瘀加太冲、膈俞；脾肾阳虚加肾俞、关元；肝郁气滞加期门、太冲。操作：常规消毒后，直刺进针，得气后行平补平泻法（虚证用补法，实证用泻法），留针30分钟，每日1次，10次为1疗程，疗程间休息3天。（二）推拿疗法手法：采用推、拿、按、揉、摩等手法，重点作用于腹部及肥胖局部。步骤：1.腹部操作：患者仰卧，医者用掌摩法顺时针摩腹5分钟，至局部发热；然后用拇指按揉中脘、天枢、大横穴各1分钟；最后用掌推法从剑突下向耻骨联合方向直推10次。2.四肢操作：拿揉大腿前侧、外侧及臀部肌肉5分钟，重点按揉足三里、丰隆、血海穴；推揉上肢外侧（大肠经循行部位）3分钟，按揉曲池穴1分钟。疗程：每日1次，15次为1疗程。（三）穴位贴敷药物组成：根据辨证选择不同药末，常用白芥子、莱菔子、吴茱萸、苍术、茯苓等，研末后用姜汁或蜂蜜调为糊状。选穴：神阙、脾俞、胃俞、肾俞。操作：取药糊3-5g贴于穴位，覆盖纱布，胶布固定，每次贴敷4-6小时，隔日1次，10次为1疗程。（四）耳穴压豆选穴：内分泌、三焦、脾、胃、饥点、神门。操作：耳穴常规消毒后，用王不留行籽贴压，每日自行按压3-5次，每次每穴按压2-3分钟，以局部酸麻胀痛为度，3天更换1次，两耳交替贴压。五、生活调护生活调护是肥胖症治疗的基础，需贯穿治疗全程，重点在于饮食、运动、情志及起居的综合管理。（一）饮食调理1.总量控制：根据患者年龄、性别、活动量计算每日所需热量，一般建议减少300-500kcal/日，避免过度节食。2.辨证施膳：-脾虚湿阻型：宜食健脾利湿之品，如山药、薏米、赤小豆、冬瓜、鲫鱼，忌食生冷油腻。-胃热湿阻型：宜食清热利湿之品，如黄瓜、苦瓜、芹菜、绿豆、绿茶，忌食辛辣煎炸。-痰浊内蕴型：宜食化痰祛湿之品，如白萝卜、荸荠、海带、陈皮，忌甜食、肥甘。-气滞血瘀型：宜食理气活血之品，如玫瑰花、山楂、桃仁、金橘，忌壅滞气机之品。-脾肾阳虚型：宜食温补脾肾之品，如羊肉、韭菜、核桃、桂圆，忌寒凉生冷。3.进餐习惯：细嚼慢咽，三餐定时，晚餐宜早（19点前）且清淡，避免夜食及零食。（二）运动指导1.运动原则：循序渐进，以“微汗出、不喘粗气”为度，每周运动5次以上，每次30-60分钟。2.运动方式：-脾虚湿阻、脾肾阳虚型：选择低强度有氧运动，如快走、慢跑、太极拳、八段锦。-胃热湿阻、肝郁气滞型：选择中强度运动，如游泳、跳绳、健身操、瑜伽。-气滞血瘀型：选择伸展性运动，如五禽戏、舞蹈、爬楼梯。3.注意事项：运动前需热身，避免空腹或餐后立即运动；关节损伤者可选择游泳等低冲击运动。（三）情志调摄1.建立积极心态，避免因肥胖产生焦虑、自卑情绪，可通过正念冥想、音乐疗法（如宫调、羽调音乐）放松心情。2.肝郁气滞者可多参与社交活动，培养兴趣爱好（如书法、绘画），疏解不良情绪。（四）起居调护1.规律作息，早睡早起（22:30前入睡），避免熬夜耗伤气血。2.顺应四时：春夏季“夜卧早起”，适当增加活动；秋冬季“早卧晚起”，注意保暖，避免寒邪伤阳。3.避免久卧久坐，每坐1小时起身活动5-10分钟，促进气血运行。六、疗效评价疗效评价需结合客观指标与主观症状，综合判断治疗效果。（一）客观指标1.BMI：治疗后较治疗前下降≥2kg/m²为显效，下降1-2kg/m²为有效，下降＜1kg/m²为无效。2.腰围：男性下降≥5cm、女性≥4cm为显效；男性下降3-5cm、女性2-4cm为有效；未达上述标准为无效。3.体脂率：男性下降≥3%、女性≥2%为显效；男性下降1-3%、女性1-2%为有效；未达上述标准为无效。（二）症状评分采用中医症状积分表（0-3分）评估乏力、胸闷、便溏、脘痞等症状改善情况：-临床痊愈：症状积分减少≥90%；-显效：症状积分减少70%-89%；-有效：症状积分减少30%-69%；-无效：症