股骨粗隆间骨折急诊鉴别诊疗指南

股骨粗隆间骨折急诊鉴别诊疗指南股骨粗隆间骨折是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平之间的骨折，好发于老年人，多由低能量外伤（如跌倒）诱发，部分合并严重骨质疏松。由于该区域血运丰富，骨折愈合能力较强，但因骨折常伴随严重移位、周围软组织损伤及患者高龄合并症多等特点，急诊快速准确的鉴别诊断与规范处理对改善预后至关重要。以下从急诊评估、鉴别诊断、诊疗流程及注意事项等方面展开阐述。一、急诊评估要点（一）病史采集1.致伤机制：详细询问受伤时间、体位及外力性质。老年人多为平地跌倒，患侧髋部直接触地或下肢外旋位受力；青壮年多由高能量外伤（如车祸、高处坠落）引起，常合并其他部位损伤。需注意询问是否为“无痛性跌倒”（如突发心脑血管事件后继发跌倒），以排除内科急症诱因。2.症状特征：重点关注髋部疼痛程度（是否影响活动）、下肢畸形（短缩、外旋）、肿胀范围及是否伴下肢麻木（警惕神经损伤）。部分老年患者因痛觉减退或合并认知障碍，可能仅主诉“髋部不适”，需结合体征综合判断。3.基础疾病：需全面了解患者既往史，包括骨质疏松病史（长期低钙饮食、激素使用史）、心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑梗死）、代谢性疾病（糖尿病）、肿瘤病史（警惕病理性骨折）及近期用药（如抗凝药、双膦酸盐）。（二）体格检查1.视诊：观察髋部皮肤是否完整，有无瘀斑、肿胀（粗隆间骨折因局部血运丰富，肿胀常较股骨颈骨折更明显）；下肢是否呈短缩、外旋畸形（外旋角度多＞60°，股骨颈骨折多为45°-60°）；双侧下肢长度对比（测量髂前上棘至内踝距离）。2.触诊：大粗隆区压痛明显，可触及骨擦感（活动时需轻柔，避免加重损伤）；轴向叩击痛（叩击患侧足跟或大粗隆时髋部疼痛加剧）；腹股沟中点压痛不明显（与股骨颈骨折鉴别）。3.活动度检查：主动活动（患者尝试抬腿、伸髋）多因疼痛受限，被动活动（检查者轻旋下肢）可诱发剧痛，需避免强力旋转以免加重骨折移位。4.神经血管评估：检查足背动脉搏动、下肢皮肤温度及感觉（胫神经、腓总神经支配区），排除血管损伤或神经压迫（如合并髋关节脱位时可能损伤坐骨神经）。（三）辅助检查1.影像学检查-X线平片：急诊首选，需拍摄髋关节正位（骨盆正位或患髋正位）及侧位（股骨近端侧位）。正位片可显示骨折线走向、大/小粗隆是否受累及移位方向（如股骨矩完整性）；侧位片有助于判断前后方移位及粉碎程度。需注意部分嵌插型骨折（如反斜型）X线可能仅显示骨皮质不连续，易漏诊，需结合CT进一步确认。-CT扫描：对X线显示不清或怀疑粉碎性骨折者，建议行股骨近端三维CT重建。可清晰显示骨折块数量、移位方向（特别是小粗隆撕脱情况）、股骨矩完整性及关节面是否受累（与股骨颈骨折鉴别），为手术方案制定提供关键信息。-MRI检查：仅用于高度怀疑隐匿性骨折（X线、CT阴性但临床症状典型）或合并软组织损伤（如髋关节周围韧带、肌肉撕裂）时。T1加权像显示低信号骨折线，T2加权像可见周围水肿高信号。2.实验室检查-常规检查：血常规（评估失血程度，血红蛋白＜100g/L需警惕失血性休克）、凝血功能（尤其服用抗凝药者，需监测INR）、肝肾功能（评估手术耐受度）、电解质（老年患者易合并电解质紊乱）。-骨代谢指标：检测血清钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟基维生素D（评估骨质疏松程度）；必要时查甲状旁腺激素（PTH）排除甲状旁腺功能亢进。-心肌损伤标志物：对“无痛性跌倒”患者，需检测肌钙蛋白、BNP，排除急性心梗或心力衰竭诱发跌倒的可能。二、急诊鉴别诊断（一）股骨颈骨折二者均表现为髋部疼痛、下肢短缩外旋畸形，但股骨颈骨折好发于更年轻人群（部分为青壮年高能量损伤）或合并股骨头血运破坏的老年人。鉴别要点：①压痛点：股骨颈骨折压痛位于腹股沟中点（股骨头体表投影区），粗隆间骨折压痛位于大粗隆区；②影像学：X线可见股骨颈骨折线位于股骨颈（头下型、经颈型或基底型），而粗隆间骨折线跨越大小粗隆间区域；③移位程度：粗隆间骨折因周围肌肉（臀中肌、髂腰肌、内收肌）牵拉，常伴更明显的短缩、外旋移位（外旋角度＞60°）；④并发症：股骨颈骨折易并发股骨头缺血坏死（头下型发生率＞50%），粗隆间骨折因血运丰富，极少发生坏死，但易合并髋内翻畸形。（二）髋关节脱位多由高能量外伤引起，表现为髋部剧痛、活动受限，但下肢畸形方向不同：后脱位时下肢呈短缩、内收内旋畸形（典型“粘膝征”），前脱位时下肢呈外展外旋畸形。触诊可及股骨头异位（后脱位时大粗隆上移，臀部可触及骨性突起；前脱位时腹股沟区可触及股骨头）。X线可明确股骨头与髋臼的位置关系（脱位时股骨头脱离髋臼），CT可排除合并的髋臼骨折或股骨头骨折。（三）转子下骨折骨折线位于小粗隆以远5cm范围内（股骨近端峡部），因股骨干与股骨颈的力学交界区应力集中，多由高能量损伤导致。鉴别要点：①畸形更明显（短缩、成角），因股四头肌、内收肌牵拉可致近端外展外旋、远端内收短缩；②X线显示骨折线位于小粗隆下方，常伴股骨矩破坏；③治疗难度更大（因髓腔较细，髓内钉固定需选择合适型号，或需结合钢板固定）。（四）骨盆骨折（髋臼骨折）骨盆骨折（如髋臼后壁骨折、耻骨支骨折）可表现为髋部疼痛、活动受限，但多合并骨盆挤压分离试验阳性（按压髂前上棘时骨盆区疼痛），下肢短缩畸形不固定（髋臼骨折可能因股骨头内陷致下肢短缩）。X线骨盆正位可显示骨盆环连续性破坏，CT三维重建可明确骨折累及髋臼的位置（前柱、后柱或横行骨折）。（五）病理性骨折多见于股骨近端骨肿瘤（原发或转移）或严重骨质疏松患者，外伤暴力轻微（如转身、咳嗽）即可诱发。鉴别要点：①病史：患者常有肿瘤病史（如乳腺癌、肺癌骨转移）或长期骨质疏松未规范治疗；②症状：骨折前可能存在髋部隐痛（夜间痛明显）、体重下降；③影像学：X线可见骨皮质破坏、骨膜反应（如“日光征”见于骨肉瘤）或溶骨性/成骨性病灶（转移癌多为溶骨型）；④实验室检查：肿瘤标志物升高（如CEA、PSA），碱性磷酸酶显著升高（提示骨破坏活跃）。三、急诊诊疗流程（一）初始处理1.制动与镇痛：立即使用髋部支具或下肢牵引（皮肤牵引，重量2-3kg）固定，减少骨折端移位及软组织损伤。镇痛首选非甾体抗炎药（如帕瑞昔布40mg静注），对合并消化道溃疡或肾功能不全者，可选用阿片类药物（如地佐辛5mg肌注），需注意呼吸抑制风险。2.抗休克治疗：对合并失血性休克（收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h）者，快速建立两条静脉通路，输注晶体液（乳酸林格液）及胶体液（羟乙基淀粉），维持血红蛋白＞80g/L（老年人可放宽至90g/L）。3.多学科评估：老年患者需请心内科、呼吸科、麻醉科会诊，评估心功能（BNP、心脏超声）、肺功能（血气分析、肺CT）及麻醉风险（ASA分级）。对长期服用抗凝药（如华法林）者，需根据INR调整：INR＜1.5可直接手术；INR1.5-3.0予维生素K12.5mg静注；INR＞3.0输注新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血酶原复合物（PCC）。（二）骨折分型与手术指征1.分型标准：目前常用Evans分型（基于骨折稳定性）及AO分型（基于解剖位置）。-Evans分型：Ⅰ型（无移位，稳定性骨折）；Ⅱ型（移位，大粗隆完整，股骨矩未破坏，稳定性）；Ⅲ型（移位，大粗隆粉碎，股骨矩破坏，不稳定性）；Ⅳ型（大、小粗隆均粉碎，严重不稳定性）；Ⅴ型（反斜型骨折，骨折线由小粗隆向上外延伸，因外展肌牵拉易致髋内翻，极不稳定）。-AO分型：A1型（经大粗隆骨折，包括A1.1简单骨折、A1.2粉碎骨折）；A2型（经小粗隆骨折，包括A2.1内侧1块、A2.2内侧2块、A2.3内侧多块）；A3型（反粗隆骨折，A3.1简单、A3.2粉碎、A3.3螺旋）。2.手术指征：除全身情况极差无法耐受手术者（如终末期肿瘤、多器官衰竭），所有移位的粗隆间骨折均建议手术治疗。稳定性骨折（EvansⅠ、Ⅱ型）可尝试保守治疗（牵引6-8周），但老年患者因长期卧床易并发肺炎、深静脉血栓（DVT）等，现多主张早期手术（伤后48-72小时内）以降低死亡率。（三）手术方式选择1.髓内固定系统：为首选方案，尤其适用于不稳定型骨折（EvansⅢ-Ⅴ型、AOA2-A3型）。-股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：主钉经大粗隆顶点插入，近端螺旋刀片固定股骨头（抗旋转、抗切出），远端锁钉固定股骨干。优点：微创（切口3-5cm）、固定可靠（螺旋刀片对骨质疏松骨把持力强）、手术时间短（平均30-45分钟）。-InterTan髓内钉：采用双钉设计（主钉+防旋钉），进一步增强抗旋转能力，适用于反斜型骨折（EvansⅤ型）或股骨矩严重破坏者。2.髓外固定系统：仅用于髓内钉禁忌（如股骨髓腔狭窄、严重骨质疏松髓内钉无法固定）或简单稳定性骨折（EvansⅠ型）。-动力髋螺钉（DHS）：由钢板、螺钉及套筒组成，通过滑动螺钉实现骨折端加压。缺点：需较大切口（8-10cm），对股骨矩破坏的不稳定骨折固定强度不足，易发生螺钉切出（尤其骨质疏松患者）。-锁定钢板（LCP）：近端锁定孔可多角度固定，适用于大粗隆粉碎性骨折（AOA1型），但需注意避免过度剥离软组织影响血运。3.特殊情况处理：合并小粗隆撕脱骨折（＞1/3股骨矩）时，需用钢丝或螺钉复位固定，以恢复股骨矩支撑；合并大粗隆粉碎（影响外展肌附着）时，需用缆绳或钢板固定，避免术后外展无力。（四）术后管理1.早期康复：术后24小时内鼓励患者坐起，48小时内借助助行器部分负重（根据骨折稳定性，从10-20kg开始）。康复训练包括股四头肌等长收缩（预防肌肉萎缩）、踝泵运动（促进静脉回流）及髋关节被动活动（屈髋＜90°，避免内收内旋）。2.并发症预防：-DVT：所有患者术后常规使用低分子肝素（4000IU皮下注射qd），直至完全负重；高风险患者（肥胖、合并血栓史）延长至术后35天。-感染：术前30分钟静滴头孢呋辛1.5g（过敏者改用克林霉素0.6g），术后24小时内停药（污染伤口延长至48小时）。-内固定失败：避免过早完全负重（不稳定骨折术后6-8周复查X线，确认骨痂形成后逐步负重）；骨质疏松患者术后1个月开始抗骨质疏松治疗（阿仑膦酸钠70mg每周1次+钙剂1000mgqd+维生素D3800IUqd）。3.随访计划：术后1、3、6、12个月复查X线，评估骨折愈合（骨痂通过骨折线）及内固定位置（螺旋刀片尖距股骨头顶点＜25mm）；1年后每年评估髋关节功能（Harris评分）及骨密度（DXA）。四、特殊人群处理1.老年患者（＞80岁）：多合并心脑血管疾病（如房颤、脑梗死）、慢性阻塞性肺疾病（COPD），需优化内科治疗（控制血压＜150/90mmHg、心率＜100次/分、血氧饱和度＞95%）。手术尽量选择微创（PFNA），缩短麻醉时间（＜1小时）。术后早期活动（24小时坐起）可降低肺炎发生率。2.骨质疏松患者：术前骨密度T值＜-2.5，需在术后1个月启动抗骨质疏松治疗（双膦酸盐类为一线，如唑来膦酸5mg每年1次静滴），同时补充钙剂及维生素D。需注意双膦酸盐可能增加下颌骨坏死风险，术前需排除口腔感染。3.病理性骨