成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南

成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南成人阻塞性睡眠呼吸暂停（ObstructiveSleepApnea,OSA）是一种以睡眠期间上气道反复塌陷为特征的慢性疾病，表现为打鼾、呼吸暂停、日间嗜睡及多系统功能损害。其发病与上气道解剖结构异常、神经肌肉调控功能障碍、肥胖等因素密切相关，若未及时干预，可显著增加高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病等并发症风险。由于OSA涉及呼吸、耳鼻喉、口腔、心血管、神经等多系统病理生理改变，单一学科诊疗模式难以全面覆盖患者需求，因此建立多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）诊疗体系是提升诊疗效果、改善患者预后的关键。一、多学科诊疗的核心目标与团队构成多学科诊疗的核心目标是通过系统化评估明确OSA严重程度及病因，制定个体化治疗方案，管理相关并发症，提高患者生活质量并降低远期风险。参与团队需包括呼吸与危重症医学科（核心学科）、耳鼻咽喉头颈外科、口腔正畸/修复科、心血管内科、神经内科、内分泌科、心理科及睡眠技师等专业人员。各学科根据患者具体情况动态调整参与成员，确保诊疗的精准性与全面性。呼吸与危重症医学科负责OSA的核心评估与整体管理，包括多导睡眠监测（Polysomnography,PSG）解读、病情严重程度分级（依据呼吸暂停低通气指数AHI：轻度5-14次/小时，中度15-29次/小时，重度≥30次/小时）、合并症筛查及无创正压通气（NoninvasivePositivePressureVentilation,NPPV）治疗的全程管理。耳鼻咽喉头颈外科重点评估上气道解剖结构，通过鼻内镜、电子喉镜（Müller试验）、上气道CT或MRI等明确鼻腔、咽腔（腭咽、舌咽）、喉咽狭窄部位及程度，为手术干预提供依据。口腔正畸/修复科针对下颌后缩、小颌畸形等解剖异常患者，评估口腔矫治器（OralAppliance,OA）的适配性，参与下颌前导治疗方案的制定。心血管内科、神经内科及内分泌科分别负责OSA相关高血压、心律失常、认知功能障碍、糖尿病等并发症的诊断与协同治疗。心理科关注长期OSA患者可能伴随的焦虑、抑郁等心理问题，改善治疗依从性。睡眠技师则承担PSG、家庭睡眠监测（HomeSleepTesting,HST）的操作及设备调试，协助患者适应NPPV治疗。二、规范化评估流程（一）初筛与风险分层所有存在打鼾、日间嗜睡（Epworth嗜睡量表评分≥9分）、夜间憋醒、高血压或肥胖（BMI≥28kg/m²）的成人患者均应进行OSA初筛。初筛工具包括STOP-Bang问卷（评分≥3分提示中高风险）、柏林问卷等，结合病史采集（症状持续时间、家族史、用药史）及体格检查（颈围≥40cm、下颌后缩、鼻甲肥大、扁桃体肿大）完成风险分层。高风险患者需进一步行PSG或HST明确诊断，中低风险患者可结合临床症状动态观察。（二）多维度病因评估1.上气道结构评估：对拟行手术或OA治疗的患者，需通过电子喉镜（Müller试验）判断上气道塌陷的主要部位（腭咽、舌咽或喉咽），上气道CT三维重建测量咽腔最小横截面积、软腭长度、舌体体积及下颌骨位置关系，明确解剖狭窄的具体类型（如软腭低垂、舌体肥大、下颌后缩）。2.神经肌肉功能评估：部分患者虽无明显解剖狭窄，但存在上气道扩张肌（颏舌肌、腭帆张肌）张力降低，需通过表面肌电图或经颅磁刺激评估肌肉反应性，辅助判断OSA的神经调控因素。3.全身代谢与合并症评估：检测空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂、甲状腺功能（排除甲状腺功能减退导致的黏液性水肿），完善动态血压监测（OSA相关高血压多表现为夜间及晨起血压升高）、心电图（关注是否存在房颤、房室传导阻滞）及心脏超声（评估左心室肥厚、肺动脉高压）。对日间嗜睡明显者，需行脑脊液下丘脑分泌素（orexin）检测，排除发作性睡病等其他睡眠障碍。（三）严重程度与预后评估PSG是OSA诊断的金标准，需记录AHI、最低血氧饱和度（LSaO₂）、觉醒指数（AI）及睡眠结构（REM期占比）。其中，REM期AHI显著升高（≥总AHI的75%）提示呼吸调控功能异常，夜间LSaO₂＜80%或合并频繁微觉醒（AI≥30次/小时）提示器官缺氧损伤风险高。结合多维度指标将患者分为低危（AHI＜15次/小时且无合并症）、中危（AHI15-30次/小时或合并1-2种轻中度并发症）、高危（AHI≥30次/小时或合并重度并发症如夜间心绞痛、难治性高血压），指导后续治疗强度。三、个体化治疗策略（一）基础干预：生活方式调整所有OSA患者均需接受生活方式指导，重点包括：①减重：BMI≥24kg/m²的患者应设定3-6个月减重5%-10%的目标，通过饮食控制（低热量、高纤维饮食）与规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动结合抗阻训练）实现，重度肥胖（BMI≥32kg/m²）或减重困难者可转诊至营养科制定代餐或代谢手术评估方案；②体位干预：对体位性OSA（仰卧位AHI较侧卧位增加≥50%）患者，通过睡眠枕、体位报警器等工具减少仰卧位时间；③戒烟限酒：吸烟可加重上气道炎症与黏膜水肿，酒精抑制中枢神经系统对呼吸的调控，需严格限制；④避免睡前服用镇静催眠药物（如苯二氮䓬类），以防加重呼吸抑制。（二）无创正压通气治疗NPPV是中重度OSA（AHI≥15次/小时）及轻度OSA但症状明显（如日间嗜睡、认知功能下降）或合并心脑血管疾病患者的一线治疗。初始治疗需在睡眠中心进行压力滴定，确定最佳治疗压力（通常为4-20cmH₂O），首选自动调节持续气道正压通气（Auto-CPAP）以提高舒适性。治疗初期（2-4周）需密切随访，通过远程监测（如设备记录的使用时间、漏气量、残余AHI）评估依从性（目标每日使用≥4小时），对因鼻塞、口干等不适影响依从性者，可加用加温湿化器或鼻罩/口鼻罩切换。合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的OSA患者（重叠综合征）需使用双水平正压通气（BiPAP），设置吸气压力（IPAP）与呼气压力（EPAP）差值≥4cmH₂O，维持夜间血氧饱和度≥90%。（三）口腔矫治器治疗OA适用于轻度至中度OSA（AHI＜30次/小时）、不能耐受NPPV或体位性OSA患者，尤其适合下颌后缩或小颌畸形者。需由口腔专科医师通过取模定制下颌前导式矫治器，治疗目标为将下颌前伸至最大耐受位置（通常为门齿间距的70%-80%），治疗后3个月需复查PSG评估疗效（AHI降低≥50%且残余AHI＜10次/小时为有效）。部分患者可能出现颞下颌关节不适或牙齿移位，需定期（每6-12个月）进行口腔检查，调整矫治器位置。（四）手术治疗手术仅适用于明确上气道解剖狭窄且经评估其他治疗效果不佳的患者，需严格掌握适应症：①鼻腔阻塞（如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大）：可行鼻中隔矫正术或鼻甲射频消融术；②腭咽狭窄（软腭低垂、扁桃体/腺样体肥大）：成人首选悬雍垂腭咽成形术（UPPP）或其改良术式（如H-UPPP），合并扁桃体肥大者需同期切除；③舌咽狭窄（舌体肥大、舌根后坠）：可行舌根射频消融、颏舌肌前移术（GA）或下颌骨前徙术（适用于严重小颌畸形）；④复合性狭窄：需联合多部位手术（如鼻腔+腭咽+舌咽手术），术前需通过上气道CT及睡眠监测确认主要阻塞平面。手术疗效与患者年龄、肥胖程度及阻塞部位相关，术后3-6个月需复查PSG，若残余AHI仍≥15次/小时或症状无改善，需联合NPPV或OA治疗。（五）合并症协同管理1.心血管系统：OSA是高血压的独立危险因素，约50%的OSA患者合并高血压，且此类高血压对单药治疗反应差。治疗需在控制OSA的基础上，优先选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），避免使用β受体阻滞剂（可能加重夜间心动过缓）。合并房颤的患者，节律控制（如导管消融）联合OSA治疗可提高成功率；2.代谢系统：OSA与胰岛素抵抗密切相关，合并糖尿病的患者需加强血糖监测（尤其是夜间血糖），避免睡前使用长效胰岛素（可能诱发夜间低血糖加重呼吸事件），同时通过NPPV改善夜间缺氧以提高胰岛素敏感性；3.神经系统：长期OSA患者易出现认知功能减退（记忆、注意力下降）及情绪障碍（抑郁、焦虑），需进行蒙特利尔认知评估（MoCA）及抑郁量表（PHQ-9）筛查，中重度认知障碍者可短期使用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐），焦虑抑郁患者需心理科介入，必要时予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗（避免使用有镇静作用的抗抑郁药）；4.呼吸系统：合并COPD的重叠综合征患者需同时管理OSA与COPD，通过肺功能检查（FEV1/FVC＜70%）评估气流受限程度，稳定期吸入长效支气管扩张剂（如沙美特罗+氟替卡松），急性加重期联合NPPV改善通气。四、长期随访与疗效评估OSA是慢性进展性疾病，需建立长期随访机制。初始治疗后1-3个月进行首次评估，内容包括：①症状改善（日间嗜睡评分、打鼾频率）；②治疗依从性（NPPV每日使用时间、OA佩戴舒适度）；③客观指标（复查PSG或HST评估AHI、LSaO₂变化，监测血压、血糖等合并症指标）。对治疗有效（AHI降低≥50%且症状缓解）的患者，每6-12个月随访1次；对疗效不佳或依从性差的患者，需重新评估治疗方案（如调整NPPV压力、更换OA类型或考虑手术）。随访过程中需关注患者生活方式的持续性（如体重波动、体位依从性），及时干预可能影响疗效的因素（如新发鼻炎导致鼻腔阻塞）。对于老年患者（＞65岁），需注意药物相关性呼吸抑制（如