关于小儿泄泻中医诊疗指南

关于小儿泄泻中医诊疗指南小儿泄泻是儿科常见病症，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征，好发于2岁以下婴幼儿，四季均可发病，尤以夏秋季节多见。本病若治疗及时得当，多数预后良好；若失治误治，易致气阴两伤，甚至阴竭阳脱，或转为慢性泄泻，影响生长发育。以下从病因病机、诊断要点、辨证论治、外治疗法及调护要点等方面系统阐述中医诊疗思路。一、病因病机小儿泄泻的发生与小儿“脾常不足”的生理特点密切相关。脾胃为后天之本，主运化水谷精微，若因外感、内伤、正虚等因素导致脾胃受损，运化失职，水湿内生，下注大肠，则发为泄泻。具体病因可归纳为以下四类：（一）外感六淫小儿脏腑娇嫩，腠理不密，易为外邪所侵。其中湿邪为最主要的致病因素，因“湿胜则濡泻”。若外感风寒，寒邪客于肠胃，寒凝气滞，中阳被遏，水谷不化，清浊不分，下注而成泄泻；若外感湿热（暑湿），湿热困脾，脾失健运，湿热下注大肠，则见泻下急迫、粪色深黄之症；若感受暑湿，暑热夹湿，损伤脾胃，亦可致泻。（二）内伤乳食小儿“肝常有余，脾常不足”，乳食不知自节，或喂养不当（如过早添加辅食、过食肥甘厚味、生冷瓜果），或乳母饮食不节（过食辛辣油腻）致乳汁失宜，均可损伤脾胃。胃失腐熟，脾失运化，乳食积滞中焦，阻滞气机，水谷精微不能输布，清浊不分，合污而下，发为泄泻，即“伤食泻”。（三）脾胃虚弱先天禀赋不足（如早产儿、低体重儿）或后天调护失宜（如长期饮食不节、反复泄泻损伤脾胃），导致脾胃气虚，运化功能减弱。水谷不化，精微不布，清阳不升，水湿内生，下注大肠，则见大便稀溏、食后作泻之症，此为“脾虚泻”。若脾虚日久，累及肾阳，火不暖土，脾肾阳虚，不能温煦腐熟水谷，则见久泻不止、完谷不化之“脾肾阳虚泻”。（四）其他因素暴受惊恐或所欲不遂，致肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，亦可引发泄泻，多见于性情敏感或长期情绪紧张的患儿，即“肝郁脾虚泻”。此外，素体阴虚或泄泻日久伤阴，可致肠燥失润，虽大便次数增多但质地黏滞，需结合舌脉鉴别。二、诊断要点（一）病史采集重点询问发病前饮食史（如是否进食生冷、不洁食物，添加新辅食种类及时间）、喂养方式（母乳/配方奶/混合喂养）、近期有无外感史（如发热、流涕）、既往泄泻史及治疗经过（是否用过抗生素、益生菌）。（二）症状特征主要表现为大便次数增多（每日3次以上，甚者10余次），粪质改变（稀溏、水样、蛋花汤样、夹不消化食物或黏液）。可伴有呕吐、腹痛（年长儿可自述，婴幼儿表现为哭闹不安、蜷缩体位）、发热（外感或湿热泻多见）、口渴（伤阴时明显）、精神萎靡（气阳不足时）等。（三）体征观察1.舌脉与指纹：风寒泻舌淡红、苔薄白，脉浮紧，指纹淡红；湿热泻舌红、苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞；伤食泻舌苔厚腻或垢浊，脉滑实，指纹滞；脾虚泻舌淡、苔薄白，脉细弱，指纹淡；脾肾阳虚泻舌淡胖、苔白滑，脉沉细，指纹淡紫。2.其他体征：泄泻较久者可见形体消瘦、囟门凹陷（伤阴）、四肢欠温（伤阳）、肛周皮肤潮红（湿热下注）或苍白（脾虚）等。（四）辅助检查1.大便常规：感染性泄泻可见白细胞、脓细胞（细菌感染）或脂肪球（消化不良）；病毒性肠炎（如轮状病毒）大便多为水样，镜检无或偶见白细胞。2.病原学检测：怀疑轮状病毒、诺如病毒感染时可做抗原检测；细菌感染需行大便培养+药敏。3.血生化：重症泄泻伴脱水者需检测电解质（钠、钾、氯）、血气分析，评估脱水性质（等渗、低渗、高渗）及酸碱失衡（代谢性酸中毒多见）。三、辨证论治本病辨证首辨寒热虚实：起病急、病程短、大便黄褐臭秽、腹痛拒按者多为实证；起病缓、病程长、大便稀溏不臭、腹痛喜按者多为虚证。大便清稀、色淡、夹泡沫、苔白者属寒；大便急迫、色黄、臭秽、苔黄腻者属热。次辨病因：伴发热恶寒、鼻流清涕者为风寒；伴发热口渴、肛门灼热者为湿热；伴脘腹胀满、嗳腐酸臭者为伤食；食后作泻、面黄乏力者为脾虚；久泻不止、完谷不化、肢冷者为脾肾阳虚。（一）常证治疗1.风寒泻主症：大便清稀，夹有泡沫，色淡不臭，每日3-8次；伴恶寒发热，鼻流清涕，轻咳，口不渴。次症：肠鸣腹痛，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹淡红。治法：疏风散寒，化湿和中。方药：藿香正气散加减。藿香6g、紫苏叶5g、白芷3g、白术6g、茯苓8g、陈皮5g、半夏3g、厚朴3g、大腹皮5g、甘草2g。加减：若大便质稀如水，加泽泻6g、猪苓5g以利水渗湿；腹痛较剧，加木香3g（后下）、砂仁2g（后下）以理气止痛；兼见呕吐，加生姜3片、竹茹5g和胃降逆。2.湿热泻主症：大便水样或蛋花汤样，色黄褐，气味秽臭，每日10余次；伴发热烦躁，口渴喜饮，肛门灼热，小便短赤。次症：恶心呕吐，腹痛阵作，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法：清热利湿，分利止泻。方药：葛根黄芩黄连汤加减。葛根8g、黄芩5g、黄连2g（后下）、马齿苋10g、滑石10g（包煎）、车前子8g（包煎）、甘草2g。加减：热重（体温＞38.5℃）加栀子5g、金银花6g清热解毒；湿重（大便黏腻、舌苔厚）加苍术5g、茯苓8g燥湿健脾；呕吐频作加竹茹5g、半夏3g降逆止呕；口渴甚者加乌梅5g、芦根10g生津止渴。3.伤食泻主症：大便稀溏，夹有乳凝块或不消化食物，气味酸臭，脘腹胀满；泻后痛减，不思乳食。次症：嗳气酸腐，恶心呕吐，舌苔厚腻或垢浊，脉滑实，指纹滞。治法：消食导滞，和中健脾。方药：保和丸加减。山楂8g、神曲6g、莱菔子5g、半夏3g、陈皮5g、茯苓8g、连翘5g、鸡内金5g。加减：腹胀甚者加木香3g（后下）、厚朴3g理气消胀；呕吐明显加竹茹5g、生姜3片和胃止呕；大便臭秽难忍者加黄连1g、蒲公英6g清肠泄热。4.脾虚泻主症：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，每日3-5次；面色萎黄，神疲倦怠，形体消瘦。次症：纳呆食少，舌淡，苔薄白，脉细弱，指纹淡。治法：健脾益气，助运止泻。方药：参苓白术散加减。党参6g、白术6g、茯苓8g、山药10g、白扁豆8g、莲子肉6g、薏苡仁10g、砂仁2g（后下）、桔梗3g、甘草2g。加减：久泻不止加诃子5g、肉豆蔻3g（煨）涩肠止泻；脘腹冷痛加炮姜3g、益智仁5g温脾散寒；气虚明显加黄芪8g、升麻3g升阳举陷。5.脾肾阳虚泻主症：久泻不止，大便清稀，完谷不化，或见脱肛；形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡。次症：食入即泻，睡时露睛，舌淡胖，苔白滑，脉沉细，指纹淡紫。治法：温补脾肾，固涩止泻。方药：附子理中汤合四神丸加减。制附子2g（先煎）、党参6g、白术6g、炮姜3g、补骨脂6g、肉豆蔻3g（煨）、吴茱萸2g、五味子3g、甘草2g。加减：脱肛者加黄芪8g、升麻3g益气升提；久泻滑脱加赤石脂10g（包煎）、禹余粮10g（包煎）收敛固涩；纳差加焦山楂6g、鸡内金5g开胃消食。（二）变证治疗泄泻严重者，可因气液耗伤或阴损及阳，出现变证，需紧急处理。1.气阴两伤主症：泻下无度，质稀如水，精神萎靡或烦躁不安，目眶及囟门凹陷，皮肤干燥，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少。治法：益气养阴，酸甘敛阴。方药：人参乌梅汤加减。太子参8g、乌梅5g、木瓜5g、山药10g、莲子肉6g、甘草2g、石斛6g、麦冬6g。加减：烦躁不安加龙骨10g（先煎）、牡蛎10g（先煎）重镇安神；口渴甚者加天花粉8g、芦根10g生津止渴；小便短少加泽泻6g、车前子8g（包煎）利水。2.阴竭阳脱主症：泻下不止，便稀如水，面色苍白，四肢厥冷，精神淡漠，冷汗自出，呼吸微弱，舌淡苔白，脉微欲绝。治法：回阳固脱，救逆救急。方药：参附龙牡救逆汤加减。红参5g（另煎）、制附子3g（先煎）、龙骨15g（先煎）、牡蛎15g（先煎）、白芍6g、甘草2g。加减：汗出不止加山茱萸8g收敛止汗；阳气回复后，改用附子理中汤温阳健脾。四、外治疗法外治法可辅助内服药，尤其适用于服药困难的婴幼儿，常用方法如下：（一）中药敷脐1.风寒/脾虚泻：吴茱萸3g、苍术5g、丁香1g、肉桂2g，共研细末，取3-5g用生姜汁或陈醋调成糊状，敷于神阙穴（肚脐），外用纱布固定，每日1次，每次4-6小时。2.湿热泻：黄连2g、黄芩3g、滑石5g、车前子3g，研末，取3g用绿茶水调成糊状敷脐，每日1次。3.伤食泻：神曲5g、山楂5g、莱菔子5g，研末，取3g用白酒调敷脐部，每日1次。（二）推拿疗法1.基本手法：补脾经（拇指桡侧缘从指尖推至指根）300次，推大肠（食指桡侧缘从虎口推至指尖）200次，摩腹（掌心顺时针摩脐周）5分钟，揉龟尾（尾骨端）100次，推上七节骨（第四腰椎至尾骨端直线向上推）100次。2.辨证加减：风寒泻加推三关（前臂桡侧从腕至肘）100次，揉外劳宫（手背第三掌骨小头桡侧）50次；湿热泻加清小肠（小指尺侧缘从指根推至指尖）200次，清天河水（前臂正中从腕至肘）100次；伤食泻加揉板门（大鱼际中点）100次，分腹阴阳（沿肋弓角边缘向两侧分推）50次；脾虚泻加捏脊（从长强至大椎提捏脊柱）5遍，按揉足三里（外膝眼下3寸）50次。（三）针灸疗法适用于病程较长的脾虚泻或脾肾阳虚泻。主穴取足三里、中脘、天枢、脾俞。脾虚加胃俞、三阴交；脾肾阳虚加肾俞、命门。婴幼儿用浅刺或点刺，不留针；年长儿可留针5-10分钟，每日1次，5次为1疗程。五、调护要点调护对泄泻的康复及预防复发至关重要，需从饮食、补液、护理等多方面入手：（一）饮食调理1.急性期（发病1-3天）：暂停添加新辅食，母乳喂养者继续哺乳，缩短每次哺乳时间；人工喂养者可喂稀释配方奶（1:1或2:1）或米汤；呕吐频繁者暂禁食4-6小时（不禁水），待呕吐缓解后逐步恢复饮食。2.恢复期（大便次数减少后）：给予清淡、易消化食物，如小米粥、山药粥、烂面条，避免生冷（如西瓜、冰淇淋）、油腻（如肥肉、炸鸡）、高糖（如蛋糕、甜饮料）及易产气食物（如豆类、红薯）。3.长期调理：脾虚患儿可常食健脾食物（如山药、莲子、芡实、白扁豆），制成粥或糊；脾肾阳虚者可适当食用羊肉、红枣、桂圆（需煮烂）。（二）补液防脱轻中度脱水（精神稍差、皮肤弹性稍弱、尿量减少）可口服补液盐（ORSⅢ），按50-80ml/kg于4-6小时内补完；重度脱水（精神萎靡、皮肤弹性差、尿量极少或无尿）需立即静脉补液，遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”原则。（三）日常护理1.腹部保暖：避免腹部受凉，可用棉质肚兜或暖水袋（温度≤40℃）热敷脐部，缓解腹痛。2.臀部护理：每次便后用温水清洗臀部，软布蘸干，涂抹护臀膏（含氧化锌）；若已出现红臀，可暴露臀部于温空气中10-15分钟，每日2-3次。3.病情观察：密切观察大便次数、性状、量，以及精神状态、尿量、口渴程度。若出现高热不退、呕吐不止、烦躁或嗜睡、眼窝凹陷、四肢冰凉等，需及时就医。（四）预防措施1.合理喂养