急性腹膜炎急诊鉴别诊疗指南

急性腹膜炎急诊鉴别诊疗指南急性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激或物理性损伤引发的腹膜急性炎症反应，为外科常见急重症。其病情进展迅速，若未及时诊治易导致感染性休克、多器官功能障碍等严重并发症。急诊环境下需快速识别病因、评估病情严重程度并制定个体化诊疗方案。一、病理生理与分类腹膜具有强大的防御和修复功能，正常情况下通过分泌少量浆液（约100-200ml）润滑腹腔，其丰富的血管和淋巴系统可吸收毒素及炎性介质。当腹腔内发生感染、穿孔或坏死时，腹膜受刺激后迅速充血水肿，大量炎性渗出物聚集，中性粒细胞浸润并释放溶酶体酶，导致局部组织破坏；随着病程进展，渗出液中的纤维蛋白沉积可形成粘连，若感染未控制，细菌及其毒素入血可引发全身炎症反应综合征（SIRS）甚至脓毒症。临床分类以病因学为基础，分为原发性与继发性两类：1.原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：少见，占急性腹膜炎的1%-2%，多发生于免疫力低下者（如肝硬化腹水、肾病综合征、儿童），病原体经血液、淋巴或肠壁渗透（肠源性）进入腹腔，以单一细菌感染为主（80%为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌）。2.继发性腹膜炎：占98%以上，由腹腔内脏器病变直接蔓延或破裂引起，常见病因包括：-空腔脏器穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔（最常见，占30%-40%）、急性阑尾炎穿孔（20%-30%）、结直肠穿孔（憩室炎、肿瘤或缺血性肠病）；-实质脏器破裂：肝脾外伤破裂、肝癌破裂出血（血液刺激腹膜）；-腹腔内感染扩散：急性胰腺炎（胰酶外渗化学性刺激）、急性胆囊炎（胆囊坏疽穿孔）、女性盆腔炎（输卵管积脓破裂）；-医源性损伤：腹腔手术或内镜操作导致的肠管损伤、吻合口瘘。二、临床表现特征（一）症状1.腹痛：为最突出症状，起始部位与原发病灶相关（如胃穿孔始于上腹部，阑尾炎始于脐周），迅速扩散至全腹（化学性腹膜炎扩散更快）。疼痛性质多为持续性锐痛或刀割样痛，咳嗽、变换体位可加重。2.胃肠道症状：早期因腹膜刺激出现反射性恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物）；后期因肠麻痹发展为持续性呕吐，呕吐物含胆汁或粪样物。3.全身症状：感染性腹膜炎多伴发热（体温38-40℃），若为化学性腹膜炎（如胃穿孔）早期体温正常，数小时后继发感染出现发热。重症患者可出现寒战、心率增快（>100次/分）、呼吸急促（>20次/分）、血压下降等脓毒症表现。（二）体征1.腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”为上消化道穿孔典型体征）为核心体征。压痛最明显处常提示原发病灶（如麦氏点压痛提示阑尾炎）。2.腹部形态与肠鸣音：腹胀程度反映肠麻痹严重度（化学性腹膜炎早期腹胀轻，感染性腹膜炎随肠麻痹加重腹胀明显）。肠鸣音早期减弱，后期消失（“安静腹”）。3.其他体征：胃穿孔患者肝浊音界缩小或消失（气体积聚膈下）；腹腔内出血者移动性浊音阳性（腹水量>1000ml）；妇科来源者妇科检查可见宫颈举痛、附件区包块。三、辅助检查与判读（一）实验室检查1.血常规：白细胞计数（WBC）升高（>12×10⁹/L或<4×10⁹/L），中性粒细胞比例>85%，核左移（杆状核>10%）提示严重感染；血红蛋白降低需警惕腹腔内出血（如肝脾破裂）。2.炎症指标：C反应蛋白（CRP）>100mg/L、降钙素原（PCT）>2ng/ml提示细菌感染；血淀粉酶>正常值3倍（>300U/L，Somogyi法）支持急性胰腺炎。3.其他：血乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足；育龄女性需查人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）排除异位妊娠破裂；腹水穿刺液需行常规（白细胞>500×10⁶/L）、生化（葡萄糖<3.3mmol/L、LDH>200U/L）、细菌培养及药敏。（二）影像学检查1.立位腹部X线平片：膈下游离气体（“新月征”）提示空腔脏器穿孔（阳性率60%-80%，胃穿孔阳性率更高）；肠管扩张伴气液平提示肠梗阻；胰腺区钙化影支持慢性胰腺炎急性发作。2.超声检查：方便快捷，可发现胆囊结石（阳性率95%）、阑尾增粗（直径>6mm伴周围渗出）、腹腔积液（液性暗区>2cm）及妇科包块（如卵巢囊肿蒂扭转）。3.腹部CT（平扫+增强）：为首选检查，可清晰显示：-穿孔病灶：胃壁/肠壁连续性中断、周围游离气体；-感染灶：阑尾周围脓肿（低密度影伴强化环）、胰腺水肿（密度不均）及胰周渗出；-出血灶：肝脾破裂处低密度裂隙、腹腔内高密度积血（CT值40-90HU）；-其他：肠梗阻的“鸟嘴征”、肿瘤引起的肠壁增厚（>5mm）。（三）诊断性腹腔穿刺适用于临床表现不典型或腹腔积液较少者（腹水量>100ml可穿出）。穿刺点选择脐与髂前上棘连线中外1/3处（左或右），根据穿刺液性质判断病因：-黄色浑浊液体（含食物残渣）：胃十二指肠穿孔；-黄绿色胆汁样液体：胆囊穿孔或十二指肠降部以下穿孔；-血性液体（淀粉酶升高）：急性重症胰腺炎；-暗红色不凝血：肝脾破裂或异位妊娠破裂；-脓性液体（有粪臭味）：阑尾炎穿孔或结直肠穿孔；-草绿色透明液体：肝硬化腹水合并原发性腹膜炎（需细菌培养确认）。四、急诊鉴别诊断要点需与其他急腹症及非腹腔疾病（如心绞痛、肺炎）鉴别，重点关注以下疾病：（一）与空腔脏器穿孔相关疾病1.胃十二指肠溃疡穿孔：有长期溃疡病史，突发上腹部刀割样痛，迅速蔓延全腹，“板状腹”明显，立位腹平片见膈下游离气体，腹腔穿刺液含胃内容物（pH<5）。2.急性阑尾炎穿孔：典型“转移性右下腹痛”（6-8小时），麦氏点压痛最显著，穿孔后腹痛范围扩大但仍以右下腹为著，超声可见阑尾增粗（直径>7mm）伴周围积液。（二）与实质脏器病变相关疾病1.急性重症胰腺炎：有胆石症或饮酒史，上腹部持续性剧痛向腰背部放射（“束带感”），血淀粉酶>3倍正常值，CT显示胰腺肿胀、周围脂肪间隙模糊（CTSI评分≥3分）。2.肝脾破裂：有外伤史（或肝癌患者无外伤史），腹痛以右上腹（肝）或左上腹（脾）为主，伴面色苍白、血压下降，腹腔穿刺抽出不凝血，超声/CT见肝脾包膜连续性中断及腹腔积血。（三）与肠梗阻相关疾病急性机械性肠梗阻：阵发性绞痛（与腹膜炎持续性痛不同），伴停止排气排便，肠鸣音亢进（“气过水声”），立位腹平片见“阶梯状”气液平，早期无腹膜刺激征（绞窄性肠梗阻晚期出现）。（四）与妇科疾病相关疾病1.异位妊娠破裂：育龄女性，有停经史（40-50天），突发下腹部撕裂样痛，伴肛门坠胀感，β-HCG阳性，妇科超声见宫腔外孕囊，后穹窿穿刺抽出不凝血。2.卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹部剧痛（可伴恶心呕吐），无发热，妇科检查触及张力高的包块（压痛明显），超声见卵巢增大伴血流信号减少。（五）与非腹腔疾病鉴别1.急性心肌梗死：老年人多见，上腹部疼痛伴胸闷、大汗，心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高。2.右侧肺炎/胸膜炎：发热、咳嗽，右下胸痛（可放射至腹部），呼吸音减弱，胸片见肺叶实变影，无腹膜刺激征。五、急诊诊疗流程（一）快速评估与初始处理（0-30分钟）1.生命体征监测：持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），建立2条静脉通道（16-18G留置针），检测血气分析（乳酸、pH值）、血常规、凝血功能、血淀粉酶及β-HCG（女性）。2.液体复苏：目标为平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)。初始予晶体液（乳酸林格液或生理盐水）30ml/kg快速输注，若仍低血压，加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.03-0.3μg/(kg·min)）。3.镇痛与胃肠减压：诊断明确者可予哌替啶（50-100mg肌注）或芬太尼（0.05-0.1mg静注）；所有患者均需留置胃管（降低胃内压，减少消化液继续外渗）。4.抗感染治疗：覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌，首选三代头孢（如头孢曲松2gq12h）+甲硝唑（0.5gq8h）；重症患者可升级为碳青霉烯类（亚胺培南0.5gq6h）。（二）病因识别与决策（30-60分钟）1.手术探查指征：-明确空腔脏器穿孔（如膈下游离气体）、腹腔内出血（血红蛋白进行性下降）、绞窄性肠梗阻（肠壁坏死）；-经6-8小时保守治疗（抗感染、补液）无缓解（腹痛加重、腹膜刺激征范围扩大、PCT持续升高）；-脓毒症休克（液体复苏后MAP仍<65mmHg）需紧急手术控制感染源。2.非手术治疗指征：-原发性腹膜炎（腹水培养阳性，无脏器穿孔）；-局限性腹膜炎（如急性阑尾炎未穿孔，腹部体征局限于右下腹）；-患者一般情况差（如严重心肺功能不全）无法耐受手术，需在严密监护下抗感染治疗。（三）术后管理与随访1.感染控制：手术中彻底清除腹腔渗液、坏死组织及污染物（用温生理盐水2000-5000ml冲洗），根据情况放置腹腔引流管（引流液<10ml/d且无感染迹象可拔管）。2.营养支持：术后24-48小时肠道功能恢复（肠鸣音恢复、肛门排气）后，逐步过渡至肠内营养（从5%葡萄糖盐水→米汤→半流食）；重症患者早期予全肠外营养（热卡25-30kcal/(kg·d)）。3.并发症防治：监测腹腔感染（引流液浑浊、发热）、肠瘘（引流液含消化液）、深静脉血栓（术后6小时开始低分子肝素4000Uqd）及多器官功能障碍（监测肝肾功能、血气分析）。六、特殊人群处理要点1.老年人：痛觉减退，腹膜刺激征不典型（仅表现为腹胀、精神萎靡），需警惕隐匿性穿孔（如结肠癌穿孔），CT检查阳性率高于X线。2.儿童：病情进展快，易出现高热、脱水及中毒性休克，需早期补液（首剂20ml/kg），抗感染选择对儿童安全的药物（如头孢噻肟）。3.孕妇：子宫增大推挤腹腔脏器，压痛点