甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）

甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）甲状腺结节是内分泌系统常见疾病，随着高分辨率超声的普及，人群检出率显著上升，约20%-76%的受检者可发现甲状腺结节，其中恶性比例约5%-15%。规范诊疗需结合流行病学特征、临床评估、影像学及病理学检查，制定个体化管理策略，重点在于准确鉴别良恶性、合理选择治疗方式并优化随访方案。一、临床评估与风险分层（一）病史采集与体格检查详细病史采集是风险评估的基础。需关注：①结节相关症状：有无声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难等压迫或侵犯症状；②危险因素：头颈部放射暴露史（尤其是儿童期）、甲状腺癌家族史（特别是髓样癌或多发性内分泌腺瘤病MEN2型）、既往甲状腺手术或放疗史；③伴随症状：有无怕热、多汗、心悸等甲状腺功能亢进表现，或乏力、畏寒等甲状腺功能减退表现。体格检查应系统触诊甲状腺及颈部淋巴结：①甲状腺触诊注意结节位置、大小、数量、质地（硬韧提示恶性可能）、活动度（固定提示侵犯）、与周围组织粘连情况；②颈部淋巴结触诊重点检查Ⅵ区（中央区）及Ⅲ、Ⅳ区（侧颈区），注意淋巴结大小、质地、活动度，直径>1cm、质硬、固定或融合的淋巴结提示转移可能。（二）实验室检查1.甲状腺功能检测：所有患者需检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）。TSH降低提示结节可能具有自主分泌功能（如高功能腺瘤），此类结节恶性风险低；TSH升高可能刺激结节生长，需结合超声评估。2.甲状腺自身抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）升高提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），此类患者结节检出率高，但不直接增加恶性风险，需注意与淋巴瘤鉴别。3.降钙素（Ct）：仅推荐用于有甲状腺髓样癌（MTC）家族史或怀疑MTC的患者（如超声提示钙化呈“沙粒样”、血降钙素>100pg/ml），显著升高（>500pg/ml）高度提示MTC，需进一步行RET基因检测。4.甲状腺球蛋白（Tg）：术前Tg水平受甲状腺组织量及抗体影响，诊断价值有限；术后监测Tg（结合TgAb）可评估肿瘤残留或复发。二、影像学评估（一）超声检查（首选）高分辨率超声（频率≥7.5MHz）是甲状腺结节评估的核心手段，需重点观察以下特征：-恶性风险特征：微钙化（直径<2mm的强回声）、边缘不规则（浸润性或毛刺状）、纵横比>1（垂直生长）、低回声或极低回声、内部血流丰富（尤其是中央区血流）、颈部淋巴结异常（如囊性变、微钙化、门结构消失）。-良性倾向特征：纯囊性、海绵状改变（>50%囊性且内有多个小囊泡）、等回声或高回声、边缘光滑、纵横比<1、无血流或周边血流为主。参考2025年更新的甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），将结节分为6类：-1类（阴性）：无结节，无需处理；-2类（良性）：纯囊性或海绵状结节，恶性风险0%，6-12个月随访；-3类（可能良性）：实性为主、边缘光滑、等回声，恶性风险<2%，6-12个月超声随访；-4类（可疑恶性）：分4A（1-2个恶性特征，风险2%-10%）、4B（3-4个恶性特征，风险10%-50%）、4C（≥5个恶性特征，风险50%-90%）；-5类（高度可疑恶性）：≥1个典型恶性特征（如微钙化+边缘不规则），风险>90%；-6类（已病理证实恶性）：需手术或其他治疗。（二）超声新技术辅助评估超声弹性成像（SWE）通过测量组织硬度辅助鉴别，恶性结节弹性值常>60kPa，但受操作者影响较大；超声造影（CEUS）可评估结节血流灌注，恶性结节多表现为“快进快出”或边缘强化，对FNA阴性但仍可疑的结节有补充价值。（三）其他影像学检查-CT/MRI：仅用于评估结节与周围组织的关系（如侵犯气管、食管）、胸骨后甲状腺肿或超声无法明确的颈部淋巴结转移，需避免孕期使用；-核素扫描：适用于TSH降低的患者，鉴别“热结节”（高功能，恶性风险<1%）与“冷结节”（恶性风险较高），但因分辨率低，不推荐作为常规。三、细针穿刺细胞学检查（FNA）FNA是鉴别良恶性的金标准，需在超声引导下进行以提高准确性（成功率>90%）。（一）FNA指征-TI-RADS4类及以上结节（4A类：结节>1.5cm；4B类：>1.0cm；4C类：>0.5cm）；-TI-RADS3类结节但存在高危因素（如童年辐射史、MTC家族史、淋巴结转移）；-结节短期内快速增大（体积增加>50%或最大径增加>20%）；-超声提示颈部可疑转移淋巴结。（二）操作规范与结果判读采用22-25G细针，每个结节穿刺2-3针，涂片需至少6组合格细胞（每组>10个滤泡细胞）。结果按Bethesda系统分为6类：-I类（无法诊断）：细胞量不足，需重复FNA（超声引导下）；-II类（良性）：恶性风险0%-3%，6-12个月超声随访；-III类（意义不明确的细胞非典型病变，AUS/FLUS）：恶性风险5%-15%，建议重复FNA或分子检测；-IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险<5%，需结合超声及分子检测（如RAS突变），若结节>4cm或有压迫症状可考虑手术；-V类（可疑恶性）：如见乳头状癌细胞核特征，恶性风险>90%，建议手术；-VI类（恶性）：明确恶性，需手术。（三）分子检测的应用对BethesdaIII、IV类或FNA结果不确定的结节，推荐进行分子检测（如ThyroSeq、Afirma等）。检测基因包括：-驱动基因突变：BRAFV600E（乳头状癌PTC特异性，风险>90%）、RET/PTC重排（PTC）、RAS突变（滤泡性肿瘤或低分化癌）；-抑癌基因缺失：PTEN、TP53（提示侵袭性）。分子检测可将诊断准确率提高至90%以上，减少不必要的手术。四、治疗决策（一）良性结节管理1.观察随访：适用于无压迫症状、无美容需求、TSH正常的患者。随访方案：TI-RADS2-3类结节每6-12个月超声检查，若2年无变化可延长至每2年；结节体积增大>50%或出现恶性特征需重新评估。2.TSH抑制治疗：仅推荐用于TSH升高（亚临床甲减）且结节生长的患者，目标TSH维持在0.5-2.0mIU/L（避免过度抑制导致骨质疏松或心律失常）。3.热消融治疗：包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（LA），适用于：①拒绝手术或无法耐受手术的良性结节患者；②结节有压迫症状（如吞咽不适）或美容需求（前被膜下结节）；③术后残留或复发的良性结节。需严格排除恶性可能（FNA确认良性），消融后3、6、12个月复查超声评估体积缩小（通常6个月体积缩小>50%）及并发症（如喉返神经损伤、血肿）。4.手术治疗：良性结节手术指征：①结节直径>4cm且有压迫症状；②胸骨后甲状腺肿；③患者因焦虑强烈要求手术（需充分沟通）。术式首选甲状腺腺叶部分切除或腺叶切除术，避免过度切除。（二）可疑恶性结节管理1.BethesdaIII类（AUS/FLUS）：重复FNA（超声引导），若仍为III类或分子检测提示恶性可能（如BRAF阳性），建议手术；2.BethesdaIV类（FN/SFN）：结合超声（若有恶性特征）或分子检测（RAS突变提示滤泡性癌风险），结节>4cm或生长活跃者手术；3.TI-RADS4A类（FNA阴性但超声可疑）：3-6个月重复超声，若结节增大或出现新的恶性特征，再次FNA或手术。（三）恶性结节管理1.手术治疗：-术式选择：对于乳头状癌（PTC），肿瘤≤1cm（低危）、无淋巴结转移、无腺外侵犯者，可选择腺叶+峡部切除；肿瘤>1cm、多灶性、淋巴结转移、腺外侵犯或有辐射史者，建议全甲状腺切除（便于术后碘131治疗和Tg监测）。髓样癌（MTC）因多中心性，推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。-淋巴结清扫：中央区淋巴结（Ⅵ区）清扫适用于肿瘤>1cm、腺外侵犯或超声提示可疑淋巴结转移；侧颈淋巴结（Ⅱ-Ⅴ区）清扫仅在证实转移（FNA阳性）时进行，避免预防性清扫。2.术后辅助治疗：-碘131治疗：适用于高危患者（肿瘤>4cm、腺外侵犯、淋巴结转移≥5个、远处转移），清甲剂量30-100mCi，清灶剂量根据转移灶大小调整；-TSH抑制治疗：根据复发风险分层：低危患者TSH目标0.5-2.0mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，高危<0.1mIU/L，需监测骨密度（尤其绝经后女性）和心脏功能；-靶向治疗：进展性放射性碘难治性分化型甲状腺癌（DTC）可选用仑伐替尼、索拉非尼；MTC可用卡博替尼、凡德他尼；未分化癌（ATC）需多学科综合治疗（手术+放疗+化疗）。五、特殊人群管理（一）妊娠合并甲状腺结节孕期超声为首选检查，避免CT、核素扫描。FNA可在孕中期（14-20周）进行，若高度怀疑恶性（TI-RADS5类或FNA阳性），手术可推迟至产后，若结节快速增大或出现压迫症状，孕中期手术（风险<2%）。产后需重新评估，哺乳期可安全进行FNA或手术。（二）儿童甲状腺结节儿童结节恶性风险（20%-30%）显著高于成人，评估更积极：超声发现结节即需FNA（无论大小），若FNA阳性或分子检测提示恶性（如BRAF突变），推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫。（三）老年患者需综合评估合并症（如心肺功能）、预期寿命及肿瘤生物学行为。低危DTC（如微小癌）可考虑主动监测，避免过度治疗；高危患者需个体化选择手术或放疗。六、随访与监测（一）术后患者-前2年：每3-6个月复查超声（颈部淋巴结及甲状腺床）、血清TSH、Tg（TgAb阴性时）；-2-5年：每6-12个月复查；-5年后：每年复查。-碘131治疗后6-12个月行全身碘扫描（WBS）评估残留或转移。（二）非手术患者良性结节每6-12个月超声随访，若结节稳定2年以上可延长至每2年；可疑结节（如BethesdaIII类）每3-6个月复查，必要时重复FNA或分子检测。七、多学科协作（MDT）甲状腺结节诊疗需内分泌科、甲乳外科、超声科、病理科、核医学科、分子诊断实验