《内科护理学》课件-第3章S2心力衰竭病人的护理新

循环系统卫生健康学院

心力衰竭卫生健康学院慢性心力衰竭的诱因、身体状况、心功能分级、洋地黄毒性反应及护理。急性心力衰竭病人的抢救措施和护理。掌握熟悉应用学会应用护理程序对心力衰竭病人实施整体护理。【学习目标】心力衰竭病人的护理心力衰竭（heartfailure）：心衰

是由各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，指心脏舒缩功能障碍或负荷过重使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足，同时伴有肺循环和（或）体循环淤血的表现。

【概述】心力衰竭病人的护理

心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动充血，故又称之为充血性心力衰竭。分类：根据起病急缓：急性心力衰竭和慢性心力衰竭，慢性居多根据发生部位：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭按生理功能分：收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭【概述】心力衰竭病人的护理左肺、右体呼吸困难减轻？慢性心力衰竭（CHF）

是所有类型心脏病、大血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，冠心病和高血压为心力衰竭最常见的病因，北方患病率明显高于南方，女性患病率高于男性。【概述】慢性心力衰竭病人的护理【病因】慢性心力衰竭病人的护理心力衰竭的病因心室负荷过重心肌受损（一）病因1．原发性心肌损害

①缺血性心肌损伤：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一；②心肌炎和心肌病：临床上最常见的是病毒性心肌炎和扩张型心肌病；③心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病最常见，其他为维生素B1缺乏、心肌淀粉样变化、糖原贮积症等。【病因】慢性心力衰竭病人的护理【病因】慢性心力衰竭病人的护理压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）心脏负荷过重：容量负荷（前负荷）过重

压力负荷（后负荷）过重【病因】慢性心力衰竭病人的护理（一）病因1．心室容量负荷（前负荷）过重①主动脉瓣、二尖瓣关闭不全②先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭③慢性贫血、甲状腺功能亢进症使回心血量增加，前负荷加重。【病因】慢性心力衰竭病人的护理关闭不全＋间隔缺损（一）病因2．心室压力负荷（后负荷）过重

1）左心室负荷过重，如高血压、主动脉瓣狭窄等；2）右心室负荷过重，如肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞等。【病因】慢性心力衰竭病人的护理高血压＋狭窄【病因】慢性心力衰竭病人的护理（二）诱

因有基础心脏病的病人，其心力衰竭常由增加心脏负荷的因素所诱发，常见诱因如下。1．感染---是最主要的诱因！！！

以呼吸道感染最为常见，其次是感染性心内膜炎、全身感染等。2．心律失常

心房颤动时，由于心率增快，心肌耗氧量增加，从而加重心脏负担，是诱发心力衰竭的重要因素。【诱因】慢性心力衰竭病人的护理（二）诱因3．生理或心理压力过大4．妊娠和分娩5．血容量增加（输入大量液体）6．其他

药物使用不当；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血；饮食过度；用力排便；水电解质紊乱；环境与气候的突变等。【诱因】慢性心力衰竭病人的护理（三）发病机制1.代偿机制当心肌收缩力减弱时，为了保证正常的心排血量，机体通过法兰克机制、神经体液代偿机制和心肌肥厚等代偿。【诱因】慢性心力衰竭病人的护理（三）发病机制2．体液因子改变

1）心钠肽和脑钠肽分泌增加，增加的程度与心力衰竭的严重程度呈正相关。2）下丘脑分泌血管加压素增多，具有收缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。3）血浆内皮素水平升高，肺血管阻力增加，导致细胞肥大增生，参与心脏重塑过程。【诱因】慢性心力衰竭病人的护理（三）发病机制3．心肌损害与心室重构

心肌细胞的减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增加又使心室的顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射血效应，如此形成恶性循环，最终导致不可逆转的心肌损害。【诱因】慢性心力衰竭病人的护理（一）健康史1、心力衰竭的病因和诱因，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；2、有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

临床上左心衰竭最常见，单纯的右心衰竭较少见。1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低为主要表现。（1）症状1）呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状，主要表现

为劳力性呼吸困难（最早）

夜间阵发性呼吸困难（最典型）

端坐呼吸（心功能不全）

急性肺水肿（最严重）

【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

临床上左心衰竭最常见，单纯的右心衰竭较少见。1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低为主要表现。（1）症状2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽，咳痰多于劳动或夜间平卧时为重急性肺水肿则咳大量粉红色泡沫样痰（最严重）。

【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

1．左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低为主要表现。3）乏力疲倦、头晕、心悸：因心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致。4）少尿及肾功能损害症状：严重左心衰竭血液进行再分配时，肾血流量明显减少，病人出现少尿，长期慢性的肾血流量减少出现血尿素氮，肌酐升高，并有肾功能不全的相应症状。

【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

左心衰竭的症状

【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（2）体征1）心脏体征：

①出现心脏增大

②心尖区闻及舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。

③交替脉（典型）

④发绀2）肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡，出现湿啰音。随着病情由轻到重，局限于肺底部的湿啰音扩展至全肺。病人如取侧卧位，则下垂一侧湿啰音较多【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

右心衰竭的症状

【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理早期消化道症状：食欲不振，恶心，呕吐、上腹饱胀等是右心衰竭最常见的症状。右上腹胀痛、黄疸、尿少、呼吸困难（肝大、腹水、膈肌）等。（2）右心衰体征1）心脏体征：在三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，右心抬举性搏动。2）颈静脉充盈3）肝大、肝颈静脉反流征阳性（最具特征性）【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（2）右心衰体征4）水肿：多出现在身体下垂部位，严重者胸水、腹水。5）发绀：为周围型发绀，由于静脉血氧降低所致，多见于长期右心衰竭病人【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）3．全心衰竭当左心衰继发右心衰时因发生右心衰竭时右心排血量减少，使左心衰竭所致肺淤血的临床表现减轻或不明显，呼吸困难减轻。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理4．心功能评估

（1）心功能分级：活动耐力

（2）6分钟步行试验【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理一无二轻三明显四级不动也危险6分钟步行试验（6MWT）

要求患者在平直的走廊里尽可能快地行走测定6分钟的步行距离，以此为依据将心力衰竭划分为轻、中、重3个等级：①轻度心力衰竭：＞450m②中度心力衰竭：150～450m③重度心力衰竭：＜150m该试验简单、易行、安全、方便，以主观感受与客观结果相结合作为判断依据。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（三）心理-社会状况

心衰是心血管疾病发展至晚期的临床表现，病人恐惧，家属忽视病人，评估家庭和社会的支持状况。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（四）辅助检查

1．X线检查

kerleyB线慢性肺淤血特征性表现，【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（四）辅助检查

1．X线检查

左心衰竭可见左心室增大，心尖搏动向左下移位。右心衰竭可见右房及右室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（四）辅助检查2．超声心动图（确诊，左心射血分数≤40%）3．有创性血流动力学检查:

通过漂浮导管测定

PCWP值升高，直接反应左心功能，。4.血液检查：

BNP（血浆B型利钠肽）-升高预后差【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施

治疗原则为防治基本病因及诱因、减轻心脏负荷、增强心肌收缩力。1．病因防治（1）基本病因治疗：做到早发现、早治疗。（2）控制和消除诱因：及时有效地控制感染，特别是呼吸道感染；纠正心律失常，如心房颤动；控制潜在的甲状腺功能亢进、贫血；避免输液过多、过快等。【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施（强心、利尿、扩血管）2．药物治疗（1）正性肌力药物

主要为洋地黄类药物（适用于心衰伴房颤）①主要作用：加强心肌收缩力(正性肌力＋减慢心率)②种类：速效：毒毛花苷K；毛花苷丙（西地兰-稀释后缓慢静推0.2-0.4mg/次）、中效：地高辛（口服0.25mg，1次/日）【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施（强心、利尿、扩血管）2．药物治疗（1）正性肌力药物

主要为洋地黄类药物（适用于心衰伴房颤）③适应症：心衰、室上性快速心律失常④禁忌症：洋地黄中毒、心梗24h内，严重房室传导阻滞、肥厚型心肌病、预激综合征。（急死的肥鱼不能吃）⑤洋地黄过量或中毒---护理？【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施（强心、利尿、扩血管）2．药物治疗（2）利尿药：原则上应长期维持，水肿消失后，以最小剂量间歇缓慢无限期使用，但不能将利尿药作单一治疗。排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米保钾利尿剂：螺内酯（首选）、氨苯蝶啶、阿米洛利护理？【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施（强心、利尿、扩血管）2．药物治疗（3）扩血管药①扩小动脉（减轻心脏后负荷）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：

小剂量开始，长期维持，终身用药：卡托普利、贝那普利、培哚普利等。②扩小静脉（减轻心脏前负荷）：硝酸甘油③扩动静脉：硝普纳：现用现配、避光缓慢静滴、连续用药＜24h【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施（强心、利尿、扩血管）2．药物治疗（4）肾素—血管紧张素一醛固酮系统抑制剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）因ACEI的不良反应不能耐受时使用，氯沙坦、厄贝沙坦等醛固酮拮抗剂

小剂量螺内酯，注意监测血钾。β受体拮抗剂

美托洛尔、比索洛尔、普萘洛尔等。。。。护理？【护理评估】慢性心力衰竭病人的护理活动无耐力PE与心排血量下降有关

气体交换受损与左心功能不全致肺淤血有关

体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关

潜在并发症洋地黄会中毒【护理诊断】慢性性心力衰竭病人的护理护理目标能适应心功能状态下的生活呼吸困难减轻或消失血气分析维持在正常范围【护理目标】慢性心力衰竭病人的护理水肿或腹水减轻或消失未发生洋地黄中毒，或中毒被及时发现并得到及时处理专科六大措施1、一般护理2、病情观察3、用药护理4、对症护理5、心理护理6、健康指导【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（一）一般护理1、休息与活动

根据心功能分级情况确定活动量，并制订切实可行的活动计划。Ⅰ级：不限制日常活动，但应避免过重的体力劳动。劳力性呼吸困难减少活动量。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加休息时间，但不影响体力工作和家务劳动。Ⅲ级：应限制日常活动，以卧床休息为主。V级：绝对卧床休息，待病情缓解后，尽早做适量的活动。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（一）一般护理2、饮食护理1）饮食原则：少食多餐、限钠限水、限制总热量

进食低钠、高维生素、高纤维素、高蛋质、不胀气易消化的食物。热量以5021～6270kJ／d为宜。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（一）一般护理2、饮食护理2）钠盐摄入：轻度心衰病人：≤5g／d，

中度心衰病人：≤2.5g／d，

重度心衰病人：1g／d以内；注意：水肿不是十分严重或利尿效果良好时，无须特别严格限盐。保持大便畅，必要时使用缓泻剂。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（二）病情观察1、监测血氧饱和度、血气分析；持续性给氧，氧流量2-4L/min2、观察水肿的消长情况，每日测量体重，注意控制液体输入量，观察心率、心律、血压、尿量等变化，观察肢体（静静肺、动动脑、）。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理1、洋地黄药物护理（1）预防洋地黄中毒：①洋地黄用量个体差异很大，高血钙，低钾血症（排钾利尿剂、氢氯噻嗪）、老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时严密观察用药后反应。②不与钙剂、奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用可增加中毒机会，在给药前应询问病人有无服用上述药物及洋地黄用药史。③必要时监测血清地高辛浓度。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（二）用药护理1、洋地黄药物护理（2）预防洋地黄中毒：④严格遵医嘱给药，给药前测量脉搏，脉搏＜60次／分或节律不规则者，暂停服药，并告诉医生；如果漏服药物，不能补服。⑤用毛花苷丙或毒毛花苷K时，需稀释、在10～15分钟内缓慢静脉输液完，同时监测心率、心律及心电图变化。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理1、洋地黄药物护理【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（三）用药护理（1）洋地黄中毒的表现①消化道症状：食欲下降、恶心呕吐，（最早）。②心律失常：室性期前收缩，多呈二联律。（最严重最主要）③神经系统症状：如头痛、头昏、嗜睡、精神改变、视物模糊、黄视、绿视等（最具特异性）。1、洋地黄药物护理（3）洋地黄中毒的护理：1）遵医嘱立即停用洋地黄，停用排钾利尿药2）低血钾者补充钾盐，3）纠正快速心律失常（苯妥英钠、利多卡因），4）传导阻滞及缓慢性心律失常者用阿托品。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理停黄补钾苯妥英钠缓慢就用阿托品（三）用药护理2．利尿剂注意事项（1）记录24小时出入量，定期测量体重与腹围（2）监测电解质变化：排钾利尿剂：低钾血症

保钾利尿剂：高钾血症【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（三）用药护理2．利尿剂注意事项（1）排钾利尿药（氢氯噻嗪、呋塞米）：①主要不良反应是低钾血症。

低血钾临床表现为乏力、腹胀、肠鸣音减弱等（肌无力）②应多补充富含钾的食物；③静脉补钾时应注意钾盐浓度（500nl小于1.5gKCL）及输液速度，禁止静推。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（三）用药护理2．利尿药用药护理（2）保钾利尿药（氨苯蝶啶和螺内酯）：①主要不良反应是高钾血症（心脏骤停），故应监测血钾及有无高钾血症的表现。②出现高血钾时，遵医嘱停用保钾类利尿药，嘱病人禁食富含钾的食物，严密观察心电图变化。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理3．血管扩张剂用药护理①使用时严密监测心率及血压，根据心率及血压调节剂量和滴速。②卡托普利刺激性干咳，血压过低③硝酸酯类药物容易导致面部潮红、头痛、心动过速、血压下降等，静脉输液时应严格掌握滴速。【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（三）用药护理（四）对症处理【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理（五）心理护理

避免刺激，稳定情绪，情感支持（六）健康指导【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理1．疾病知识指导

①指导病人积极治疗原发病，避免诱发因素。②育龄妇女应在医生指导下决定是否妊娠和自然分娩；③鼓励家属给予病人积极支持，保持情绪稳定；④嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。（六）健康指导【护理措施】慢性心力衰竭病人的护理2．饮食指导

饮食宜低盐、清淡、易消化、富含营养，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。护理评价能否适应心功能状态下的生活呼吸困难是否减轻或消失血气分析是否在正常范围【护理评价】急性心力衰竭病人的护理水肿或腹水是否减轻或消失有无发生洋地黄中毒，发生中毒有无及时发现并及时处理急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）

是指由于各种不同病因，心脏在短期内发生心肌收缩力明显减低或心室负荷明显加重，导致心排血量急骤下降、组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。【概述】急性心力衰竭病人的护理以急性左心衰竭最常见，主要表现为肺水肿或心源性休克，是临床上常见的急危重症之一，及时合理抢救与预后密切相关。【概述】急性心力衰竭病人的护理①急性心肌收缩力减退，如急性弥漫性心肌炎、大面积心肌梗死。②急性机械性阻塞，如严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻。③急性容量负荷过重，如急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的乳头肌功能不全、腱索断裂，输液输血过多过快等。④急性心室舒张受限，如急性大量心包积液或积血、快速异位心律。【病因】急性心力衰竭病人的护理因心脏解剖或功能的突发异常，心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高所致。心肌收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。【发病机制】急性心力衰竭病人的护理注意！肺水肿早期因交感神经激活，血压升高；随着病情持续进展，血压将逐步下降。（一）健康史1、询问病人有无急性心肌收缩力减退

如急性弥漫性心肌炎、大面积心肌梗死等病史；2、有无急性容量负荷过重，

如静脉输血或输液过多、过快等诱发因素。【护理评估】急性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）1．症状

急性肺水肿为急性左心衰竭的典型表现。1）病人突然发病，极度呼吸困难，呼吸为30～40次／分，端坐呼吸。2）频繁剧烈咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰，痰量多时可从口腔和鼻腔涌出。【护理评估】急性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）1．症状

急性肺水肿为急性左心衰竭的典型表现。3）重者大汗淋漓、面色青灰、口唇发绀、皮肤湿冷，因脑缺氧而神志模糊。4）严重者由于心排血量降低，导致心源性休克，甚至出现晕厥和心搏骤停，病人因有窒息感而烦躁不安、恐惧。【护理评估】急性心力衰竭病人的护理（二）身体状况（临床表现）

2、体征①心率、脉搏增快，②血压先增高后降低③两肺满布湿啰音和哮鸣音，④心尖区可听到舒张期奔马律（左心衰典型特点）⑤P2亢进。【护理评估】急性心力衰竭病人的护理（五）治疗原则及主要措施1．体位

坐位，两腿下垂，四肢轮流扎，减少回心血量。2．氧疗

鼻导管吸氧（6～8L／min），加20％～30％乙