《内科护理学》课件-第4章S1消化系统疾病常见症状体征的护理

消化系统卫生健康学院消化系统疾病病人护理评估要点消化系统疾病病人的常见症状和体征及其护理措施常见的消化系统疾病掌握熟悉了解消化系统的结构功能与疾病的关系【学习目标】常见症状体征的护理PART01消化系统疾病常见症状或体征的护理消化系统疾病常见症状或体征的概念、护理评估和护理措施。消化系统疾病常见症状或体征的常见护理诊断／问题。掌握熟悉了解消化系统疾病常见症状或体征的护理目标和护理评价。【学习目标】常见症状体征的护理【概

述】常见症状体征的护理01恶心与呕吐02腹痛03便秘与腹泻04黄疸目录（一）恶心与呕吐是消化系统疾病常见症状之一（1)恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流诞、血压降低、心动过缓等。(2)呕吐（vomil）是通过胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象。【概

述】恶心与呕吐常见的呕吐的原因有：1、胃源性呕吐：胃粘膜炎症，幽门痉挛与梗阻等引起。2、反射性呕吐：腹腔感觉神经受刺激引起，如急性胆道疾患。3、精神因素：如胃神经官能症，呕吐常与情绪有关。【概

述】恶心与呕吐（一）健康史（1）询问病人是否有消化系统疾病，如胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻等。（2）是否存在消化系统以外的①脑部疾病（如脑出血、脑炎、脑部肿瘤）、②全身代谢性疾病（如甲状腺功能亢进症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒）、③前庭神经病（如梅尼埃病）、④中毒（如乙醇、一氧化碳、有机磷农药）、⑤胃肠神经症等。【护理评估】恶心与呕吐（二）身体状况1．恶心与呕吐的特点呕吐的时间、频率，呕吐物的量与性状因病种而异。1）上消化道出血时，呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色；2）消化性溃疡并发幽门梗阻时，呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物为酸性发酵宿食，不含胆汁；3）急性胃炎时，恶心、呕吐，伴有上腹部不适或疼痛；【护理评估】恶心与呕吐（二）身体状况1．恶心与呕吐的特点

4）低位肠梗阻时，呕吐物有粪臭味；5）急性胰腺炎出现频繁剧烈的呕吐，胃内容物有胆汁。6）呕吐频繁且量大者，可引起水和电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐伴厌食者，可致营养不良。【护理评估】恶心与呕吐（二）身体状况2．评估要点

1）询问恶心与呕吐发生的时间、频率、诱因、与进食的关系；2）评估病人的生命体征、神志和营养状况；3）观察有无失水表现；剧烈频繁呕吐使胃液大量丢失，致脱水、低钠、低钾、代谢性酸中毒，长期呕吐导致营养不良。4）评估有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛，以及压痛、反跳痛的部位和程度；肠鸣音是否正常。【护理评估】恶心与呕吐（三）心理-社会状况①一般疾病：紧张；②病情严重：烦躁不安、焦虑和恐惧等心理反应；③癌症病人化疗期间：常常会出现焦虑、恐惧、抑郁和悲观等心理反应。【护理评估】恶心与呕吐（四）辅助检查了解呕吐物毒物分析、细菌培养和机体水、电解质、酸碱平衡等各项检查结果有无异常。【护理评估】恶心与呕吐【护理诊断】1．有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关。2．潜在并发症：窒息。【护理目标】1．呕吐减轻或停止。2．未发生窒息或窒息被及时发现并得到有效处理。【护理诊断】恶心与呕吐（一）一般护理1．休息与体位①呕吐时协助病人坐起或取侧卧位，头偏向一侧②呕吐后协助病人漱口。③对于意识障碍的病人，尽可能清除干净口腔内的呕吐物，避免误吸而发生窒息。④病人突然起身可出现头晕和心悸等不适，坐起时动作应缓慢，以免发生直立性低血压。【护理措施】恶心与呕吐（一）一般护理2．环境

①保持室内整洁、安静、空气清新，为病人营造舒适而轻松的病室环境②为病人安排单独的房间或小房间，避免相互影响而加重病情。【护理措施】恶心与呕吐（一）一般护理3．饮食护理

①鼓励病人进食高热量、高蛋白、富含维生素、清淡易消化的流质或半流质饮食，②避免油腻及辛辣食物，少量多餐，并注意补充水分，保持水、电解质及酸碱平衡。③如果营养严重失调且不能经口进食者，酌情给予肠内或肠外营养支持。【护理措施】恶心与呕吐腹痛（abdominalpain）

是腹部的感觉神经纤维受到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产生冲动传至痛觉中枢所产生的疼痛感。多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。【概

述】腹痛【概

述】腹痛01急性腹痛02慢性腹痛（一）健康史1、消化系统疾病，

消化道痉挛、胃炎、胃溃疡、梗阻以及腹膜刺激征等。2、腹外脏器疾病，如急性心肌梗死、下叶肺炎及泌尿系统结石梗阻等；3、全身性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜、尿毒症等【护理评估】腹痛（二）身体状况1．腹痛

部位、性质和程度常与疾病有关。1）胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛、灼痛或不适感，伴厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等；2）小肠疾病所致的腹痛多在脐部或脐周，并有腹泻、腹胀等表现；【护理评估】腹痛（二）身体状况1．腹痛

部位、性质和程度常与疾病有关。3）大肠病变所致的腹痛为下腹部一侧或双侧疼痛；4）急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向腰背部呈带状放射；5）急性腹膜炎时，疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛（＋）。【护理评估】腹痛6）阑尾炎：转移性右下腹痛。（二）身体状况2．评估要点1）腹痛的部位、程度、性质及其与体位和进食的关系；2）评估病人的生命体征、神志、神态、体位和营养状况；3）评估腹痛的伴随症状及相关疾病，如腹痛伴黄疸提示胰腺、胆道系统疾病，腹痛伴休克与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死等有关。【护理评估】腹痛（三）心理-社会状况紧张、焦虑和恐惧，而紧张、焦虑和恐惧又会加重腹痛；慢性腹痛疼痛时间长，病人对疼痛有一定耐受性，但是由于担心疾病的治疗效果和预后，病人往往出现焦虑、抑郁、悲观等心理问题。【护理评估】腹痛（四）辅助检查①血、尿、便常规检查；②血液生化、腹腔穿刺液、③X线、CT、超声、内镜等检查。【护理评估】腹痛（四）辅助检查【护理评估】腹痛（一）一般护理

急性腹痛诊断明确前应禁食，必要时遵医嘱胃肠减压（二）病情观察观察并记录腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率和持续时间，腹痛加重，应警惕出现并发症，监测病人的生命体征、意识状态、病情变化及并发症表现。【护理措施】腹痛（三）用药护理在病情未明确之前，严禁使用任何镇痛药物，以免掩盖症状。必要时遵医嘱应用解痉止痛药物，用药过程中密切观察药物的不良反应，如出现口干、恶心、呕吐、便秘等，应报告医生及时处理。【护理措施】腹痛（四）疼痛护理1．急性腹痛协助病人取屈曲位，使腹肌松弛，以减轻疼痛；用放松疗法、音乐疗法等转移病人注意力，缓解疼痛；必要时遵医嘱用药。2．慢性腹痛——非药物止痛疗法1）

转移注意力：2）

局部热疗法：

3)

行为疗法，如放松技术、冥想、生物反馈等。4)

针灸止痛、穴位按摩：足三里【护理措施】腹痛（四）疼痛护理3．癌性疼痛(药物止痛疗法)（1）三阶梯药物止痛法

根据病人疼痛程度不同而分别使用不同等级的止痛药物为治疗原则的止痛方法，广泛应用于治疗各种慢性疼痛。【护理措施】腹痛（四）疼痛护理3．癌性疼痛(药物止痛疗法)（1）三阶梯药物止痛法1）疼痛分级：使用三阶梯止痛法的前提是对癌痛等级的评估，癌痛可分为轻、中、重度3级，最常用的评估方法是使用0～10级疼痛评价量表，1～4级为轻度，5～6级为中度，7～10级为重度。【护理措施】腹痛五、治疗原则及主要措施治疗癌痛：1、三阶梯方案用药：一阶梯：轻中度疼痛——非甾体类抗炎药（阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等）癌症病人的护理【护理评估】二阶梯：疼痛持续或加重——弱阿片类（可待因、曲马多、布桂嗪）三阶梯：疼痛未缓解或出现重度疼痛——强阿片类（吗啡、哌替啶、美沙酮）五、治疗原则及主要措施治疗癌痛：2、按时给药：定时给药，不是疼痛才给药。癌症病人的护理【护理评估】3、给药途径：首选口服，其次直肠给药，最后肌肉注射。4、不良反应：胃肠道不适，消化道溃疡，出血，恶心、便秘等。（五）心理护理急性腹痛病人紧张、恐惧做好心理护理，慢性腹痛病人，鼓励病人树立战胜疾病的决心和信心，通过自我暗示、听音乐、读书、肌肉松弛训练等方法，分散病人对疼痛的注意力。【护理评价】1．疼痛是否逐渐减轻或消失。2．焦虑程度是否减轻。【护理措施】腹痛便秘（constipation）是指排便次数少或排便困难、不畅，粪便干结、粪质硬、量少，是一种常见的症状，严重者影响病人的生活质量。腹泻（diarhea）是指排便次数多于平日习惯的频率，且粪质稀薄。【概

述】便秘与腹泻（一）健康史1、询问病人是否存在器质性疾病；2、是否存在变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、胰腺疾病及肝胆疾病；3、是否伴有全身性疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病性肠病、尿毒症及神经功能性腹泻；4、了解病人的排便习惯、饮食习惯；5、评估病人有无情绪紧张或焦虑；【护理评估】便秘与腹泻（一）健康史6、询问是否存在引起腹泻的病因，如细菌性痢疾、病毒性肠炎、阿米巴痢疾和急性中毒；7、是否服用某些药物，如利血平、新斯的明或洋地黄类药物；8、有无不洁饮食史。【护理评估】便秘与腹泻（二）身体状况1．便秘与腹泻的特点1）便秘：排便次数＜3次／周，严重者长达2～4周排便一次。表现为排便困难、排便时间长，粪质硬、量少。2）急性感染性腹泻：每天排便次数可多达10次以上。【护理评估】便秘与腹泻（二）身体状况1．便秘与腹泻的特点3）细菌性痢疾呈黏液血便或脓血便；4）阿米巴痢疾、肠套叠的粪便呈暗红色或果酱样；5）小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样；6）结肠病变引起的腹泻粪便量少、黏液、脓血多。6）直肠病变可出现里急后重【护理评估】便秘与腹泻（二）身体状况2．评估要点①详细询问腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短；②了解粪便的性状、次数、量、气味和颜色；③询问便秘的症状、病程及特点、排便时间、粪便的性状和量；④了解病人是否有里急后重、恶心、呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等脱水表现。【护理评估】便秘与腹泻便秘消化系统症状：下腹部胀气、不适、腹痛、矢气、打隔、口臭、甚至呕吐

全身症状：烦燥不安、失眠、注意力不集中，有时头重或头痛。伴随症状

【护理评估】便秘与腹泻【护理评估】便秘与腹泻

全身症状：头晕、畏寒、发热、口干、全身乏力和睡眠差等。腹泻消化系统症状：腹泻病人因病因不同有呕吐、食欲不振、打嗝、嗳气、肠鸣、腹痛或肛门糜烂、疼痛等症状。伴随症状

（三）心理-社会状况自卑、忧虑、紧张等心理反应，便秘与腹泻是否与其心理精神状态有关。（四）辅助检查①做粪便、细菌学、血生化检查等；②了解水、血清电解质、酸碱平衡紊乱；③了解X线检查、消化道内镜检查结果有无异常。【护理评估】便秘与腹泻【常见护理诊断／问题】1．便秘与肠蠕动减慢或药物不良反应引起排便不畅有关。2．腹泻与肠道疾病或全身性疾病有关。3．有体液不足的危险与大量腹泻引起失水有关。【护理评估】便秘与腹泻【护理目标】1．便秘改善，病人排便次数恢复正常。2．腹泻次数减少，不适感减轻或消3．体液容量恢复，尿量正常。【护理评估】便秘与腹泻（一）一般护理1．休息与活动：卧床休息，腹部保暖2、饮食：①腹泻病人以少渣、温热、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、刺激性强的食物；②急性腹泻病人根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食。【护理措施】便秘与腹泻（二）病情观察①观察伴随症状②肛周皮肤③身体活动情况、意识状态等；④监测排便情况、血生化指标、⑤生命体征变化、尿量、皮肤颜色及弹性等。【护理措施】便秘与腹泻（三）用药护理①使用止泻药时，观察病人的排便情况，腹泻控制后及时停药；②使用解痉剂时，不良反应有口干、视力模糊、心动过速等；③便秘病人应严格遵医嘱用药，④不得随意使用泻药，如有发热、恶心或腹痛时，禁用止泻药，以防肠蠕动变慢；⑤肠道炎症病人，给予生理盐水灌肠。【护理措施】便秘与腹泻（五）健康指导1．预防便秘1）避免进食过少或过于精细、无残渣食物，每天至少饮水1500ml。2）避免排便习惯受到干扰，养成良好的排便习惯，每日定时排便。3）避免滥用泻药，4）合理安排生活和工作，根据身体状况做不同强度腹肌训练有利于改善胃肠功能。5）及时治疗肛裂、肛周感染等疾病，不宜用洗肠等强烈刺激方法排便。【护理措施】便秘与腹泻黄疸（jaundice）是由于血清中胆红素浓度增高，致使巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。【概

述】黄疸（一）正常血清中胆红素浓度为1.7～17.1μmol／L，①结合胆红素（CB）小于3.42μmol／L，②非结合胆红素（UCB）为1.70～13.68μmol／L。（二）分类①隐性黄疸：17.1～34.2μmol／L时，（临床上不易察觉）②显性黄疸：>34.2μmol／L时③黄疸按病因分为

肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸

溶血性黄疸。【概

述】黄疸【护理评估】黄疸（一）健康史1、询问病人是否患有消化系统疾病，如肝炎、肝硬化、胆道阻塞；2、是否存在溶血性疾病、不同血型输血导致溶血等；3、了解有无家族性遗传疾病。【护理评估】黄疸（二）身体状况1．黄疸特点

1）溶血性黄疸：一般为轻度黄疸，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。主要症状为原发病表现，2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜浅黄至深金黄色，有轻度皮肤瘙痒。伴有肝脏原发病表现，【护理评估】黄疸（二）身体状况1．黄疸特点

3）胆汁淤积性黄疸：①黄疸较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者颜色更深，呈黄绿色或黄褐色，并有皮肤瘙痒和心动过缓。②尿液呈浓茶色，粪便颜色变浅，典型表现为白陶土色，伴有出血倾向。【护理评估】黄疸（二）身体状况2．评估要点

1）评估病人生命体征、意识状态以及相关疾病；2）评估病人皮肤、黏膜和巩膜有无黄染，以及黄染的程度和范围、尿液和粪便的颜色；3）了解病人是否有皮肤瘙痒。【护理评估】黄疸（三）心理-社会状况黄疸严重时，外貌易使病人产生自卑感、忧虑、紧张等心理反应；由于溶血或肝脏疾病引起黄疸，病人担心治疗效果和预后，往往会出现焦虑、