《内科护理学》课件-第6章S1血液系统疾病常见症状体征的护理

血液系统疾病PART1血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节【概

述】血液系统疾病常见症状体征护理要点

★（一）贫血（二）出血与出血倾向（三）继发感染血液系统疾病常见症状或体征的护理评估要点及常见护理诊断／问题。贫血、出血倾向、继发感染的概念和护理措施，了解贫血、出血倾向、继发感染的护理目标和护理评价。掌握熟悉运用【学习目标】血液系统疾病常见症状或体征的护理能运用护理程序对贫血、出血倾向和继发感染的病人实施整体护理。1贫血

★

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第1节【贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理贫血是指外周血液中单位容积内血红蛋白浓度（Hb)、红细胞计数（RBC)和血细胞比容（HCT)低于相同性别、年龄和地区正常值低限，其中以血红蛋白浓度的降低最重要。

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第1节【贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理贫血是血液系统疾病中最常见的症状。

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第1节【贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理贫血的实验室诊断标准性别红细胞计数血红蛋白浓度血细胞比容男＜4.5✖1012/L＜120g/L0.42女＜3.5✖1012/L＜110g/L0.37妊娠女性＜3.5✖1012/L＜100g/L0.30

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（一）健康史血细胞生成减少红细胞破坏过多红细胞丢失过多引起贫血常见的原因

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况1、贫血的主要特点（1)皮肤黏膜苍白：

是贫血最直观的表现、最突出的体征，以睑结膜、口唇、甲床、手掌皮肤皱纹部位明显而可靠。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况（2)神经系统表现：神经肌肉缺氧可致头痛、头晕、耳鸣、眼花、疲倦、乏力、精神萎靡、记忆力减退、注意力不集中，其中疲倦、乏力、精神萎靡是贫血最常见和最突出的症状。严重贫血者可有低热和基础代谢率增高，也可出现晕厥、意识模糊、精神异常。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况（3）呼吸系统表现：由于血氧含量降低和二氧化碳合量增高，中度和重度贫血病人可有。呼吸增快气短。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况（4）循环系统表现：心悸、气短，是循环系统最常见表现；体检可有心率加快、脉压增大，二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到柔和的收缩期杂音；严重和长期贫血可引起心脏增大、心绞痛和心力衰竭。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况（5)消化系统表现：食欲减退、胃肠胀气、腹泻或便秘等，部分病人有舌炎或舌乳头萎缩。（6)泌尿生殖系统表现：多尿、低比重尿、蛋白尿和肾功能障碍，女性可有月经不调，男性可有性功能减退。（7)其他：缺氧可致皮肤干燥、毛发无光泽，部分病人可出现下肢水肿。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况2、贫血的程度及类型（1)贫血的程度：依据血红蛋白浓度和伴随的身体状况将贫血划分为轻度、中度、重度和极重度。

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况2、贫血的程度及类型贫血的程度血红蛋白浓度临床表现轻度＞90g/L无明显症状中度60-90g/L活动后可有心悸、气短、乏力重度30-59g/L休息时仍有心悸、气短、乏力极重度＜30g/L各系统缺氧表现明显、常并发贫血性心脏病

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第1节【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理（二）身体状况出血性疾病非出血性疾病红细胞内在缺陷红细胞外在因素造血干细胞异常造血微环境受损造血原料不足或利用障碍红细胞生成减少（2）、贫血的病因学分类321红细胞破坏过多红细胞丢失过多

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第1节（三）心理-社会状况紧

张A焦

虑B烦

躁C自

卑D【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）辅助检查1、

血常规血涂片：有助于贫血诊断及分类;可判断贫血的性质和类型。2、网织红细胞计数：了解红细胞增生情况，作为判断贫血疗效的早期指标。3、骨髓穿刺：任何不明原因的贫血都应做骨髓穿刺,必要时做骨髓活检

【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）辅助检查白细胞：正常（4-10）✖109/L白细胞增多：急性感染，白血病等白细胞减少：病毒感染，再障，粒细胞减少症等。

【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）辅助检查网织红细胞：正常：0.5%-1.5%，其增减反映骨髓的造血功能。网织红细胞增多：表示骨髓红细胞增生活跃，多见于急性失血性贫血，溶血性贫血或贫血有效治疗后。网织红细胞减少：表示骨髓造血功能的低下，常见于再障。

【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）辅助检查异常骨髓象：缺铁性贫血骨髓增生明显活跃，红系明显增生；再生障碍性贫血骨髓增生不良，淋巴细胞相对增多，粒、红减少。急性白血病骨髓增生极度或明显活跃，某类细胞高度增生，以原幼阶段增生为主。

【贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节【常见护理诊断/问题】1、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。2、营养失调：与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。3、潜在并发症：贫血性心脏病。【贫血】-护理诊断血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节【护理目标】1、病人的缺氧症状减轻或消失、活动耐力增强2、造血营养素的缺乏得到纠正。3、未发生贫血性心脏病，或贫血性心脏病得到有效治疗。【贫血】-护理目标血液系统疾病常见症状或体征的护理专科五大措施1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、心理护理5、健康指导

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第1节

【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（一）一般护理休息与活动合理饮食2合理饮食（1）高热量、高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食。（2）根据不同病因添加病人缺乏的营养成分（如铁、B12、蚕豆等）。1休息与活动活动量以病人不感疲劳、不加重病情为度。轻度：适量；中度：8小时睡眠+午休，P＞100次/分停止活动；重度：卧床休息，缓慢行动。【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理3保持口腔、皮肤、会阴部清洁，防止因缺氧、抵抗力低下而致皮肤粘膜感染。

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第1节（二）病情观察观察病人原发病及贫血的症状和体征，特别是自觉症状有无加重或减轻；观察营养不良性贫血病人饮食疗法的依从性；观察用药情况和药物不良反应；监测实验室检查指标，如红细胞计数、血红蛋白。【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理1、给氧严重贫血病人应予氧气吸入。2、输血：遵医嘱输血或输浓缩红细胞，以缓解机体缺氧和减轻贫血症状。输血前须认真做好查对工作；控制输血速度，严重贫血者输入速度应低于每小时1ml/kg，以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。同时需加强监测，及时发现和处理输血反应。【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）心理护理鼓

励A解

释B舒缓情绪C树立信心D【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（五）健康指导指导病人避免贫血的诱因，养成合理的饮食习惯，避免挑食、偏食，及时治疗慢性失血性疾病。【贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理2出血倾向与贫血

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第1节出血倾向指止血和凝血功能障碍而引起自发性出血或轻微创伤后出血不止的一种表现。特点：出血部位可遍布全身，以皮肤黏膜、齿龈及鼻出血最多见，还可发生关节腔、肌肉和眼底出血；内脏出血提示病情严重，病人可因颅内出血而死亡。【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节病因（1）血小板异常：数目减少（最常见）、功能异常（2）血管壁异常：毛细血管脆性或通透性增加（3）凝血异常：凝血因子缺乏、抗凝血物质增加（4）其他：毒蛇咬伤、水蛭咬伤、溶栓药物过量等【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节血小板正常：（100-300）✖109/L减少：＜100✖109/L增多：＞400✖109/L【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（二）身体状况（1）出血部位与症状：皮肤——内脏——脑1）皮肤黏膜出血：轻度出血主要发生在皮肤、黏膜、齿龈，多表现为瘀点、紫癜及瘀斑，也可有关节腔出血和软组织血肿。2）内脏出血：消化道出血可有呕血、便血、头晕、乏力、心悸、出冷汗；泌尿系统出血可有血尿；严重者有颅内出血，表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、视物模糊、意识障碍等。【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（二）身体状况（2）出血程度：【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理出血程度出血量身体表现轻度＜500ml头晕、乏力、怕冷,脉搏及血压可随体位而改变中度500-1000ml眩晕、烦躁不安、心悸、尿少,紧张焦虑，收缩压低于90mmHg重度＞1000ml烦躁不安、出汗、四肢厥冷、尿少或尿闭、意识障碍，脉搏细速弱低于120次/分，收缩压低于75mmHg

第六章

第1节【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理皮肤出血点（2mm以内）

第六章

第1节【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理皮肤紫癜(3

5mm)

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第1节【出血性贫血】血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）心理-社会状况紧

张A焦

虑B抑

郁C悲

观D【出血性贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节【出血性贫血】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理血管异常和血小板异常性出血

出血时间延长血小板计数减少毛细血管脆性试验阳性（四）辅助检查凝血时间延长凝血功能障碍性出血

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第1节【常见护理诊断/问题】1）组织完整性受损

与皮肤、黏膜出血有关2）潜在并发症：颅内出血3）恐惧

与反复出血或出血量大有关【出血性贫血】-护理诊断血液系统疾病常见症状或体征的护理专科五大措施1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、心理护理5、健康指导

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第1节

【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（一）一般护理休息与活动合理饮食2合理饮食1）高热量、高蛋白、高维生素少渣软食，禁食过硬、过于粗糙的食物，禁酒，忌刺激性食物2）防止便秘3）餐前后可用冷苏打漱口水含漱，过敏性紫癜者应避免过敏食物。1休息与活动1）出血仅限于皮肤粘膜且较为轻微者，原则上无需限制；2）若血小板计数＜50×109/L，应减少活动，增加卧床休息时间；3）严重出血或血小板计数＜20×109/L者，必须绝对卧床休息，此时应警惕脑出血【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（二）病情观察定时测血压、心率，注意意识状况。观察皮肤黏膜出血部位、出血范围、出血量等。突然出现剧烈头痛、呕吐、眼底出血者，要警惕颅内出血。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——出血的预防与护理：1、皮肤出血的预防与护理：避免人为的损伤导致或加重出血保持皮肤清洁，床单平整轻软；避免肢体的碰撞或损伤；避免沐浴或清洗时水温过高和用力擦洗；勤减指甲，不用剃须刀片刮胡须；护理操作动作轻柔；减少注射或穿刺次数；拔针后要延长按压时间，必要时局部加压包扎；注射或穿刺部位应交替使用。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——出血的预防与护理：2、鼻出血的预防与护理：少量出血可用干棉球或0.1％肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促进血管收缩达到止血；嘱病人不要用手抠鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血；出现严重时，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞，术后定时用无菌液体石蜡滴入。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——出血的预防与护理：3、口腔、牙龈出血的预防与护理：指导病人用软毛牙刷，忌用牙签剔牙；进食过程中要细嚼慢咽，注意避免口腔粘膜的损伤或被鱼刺、骨头、硬果壳等刺伤；牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血；牙龈出血时易引起口臭，可用1%过氧化氢液体漱口。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——出血的预防与护理：4、关节腔出血或深部组织血肿预防与护理：减少活动量，避免过度负重和易致创伤的运动；一旦发生出血，立即停止活动，卧床休息；关节腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部组织出血者要注意测量血肿范围，局部冰袋冷敷，同时可采取局部压迫止血；出血停止后，改为热敷。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——出血的预防与护理：5、眼底及颅内出血的预防与护理：避免情绪激动、剧烈咳嗽和过度用力排便等；若突发视野缺损或视力下降，常提示眼底出血。应尽快让病人卧床休息，减少活动，避免揉擦眼睛；若突然出现头痛、视力模糊、喷射性呕吐甚至昏迷，双侧瞳孔大小不等颅内出血征象时，及时通知医生，做好急救配合工作；【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（三）对症护理——颅内出血的抢救与配合：立即去枕平卧，头偏向一侧保持呼吸道通畅吸氧迅速建立两条静脉通道，按医嘱快速静滴或静注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，同时进行输血或成分输血头置冰袋观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、尿量的变化【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

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第1节（四）用药护理1、输血及血制品输入浓缩血小板、新鲜血、新鲜血浆时，严格进行查对；血小板取回后，应尽快输入，新鲜血浆最好于采集后6小时内输完；注意观察有无输血反应及过敏反应。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（四）用药护理2、止血药物遵医嘱合理使用止血药物；凝血成分缺乏者，常补充维生素K1、凝血因子等；抗纤溶亢进药物有6-氨基已酸、抑肽酶等。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（五）心理护理鼓

励A解

释B舒缓情绪C安

抚D【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（六）健康指导指导病人避免引起或加重出血的诱因，一旦发现出血点、瘀斑等，应减少活动，卧床休息，保持情绪稳定，必要时就医；对于慢性或易复发疾病，应定期复诊。【出血性贫血】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理3继发感染

第六章

第1节继发感染是指由于血液系统疾病导致白细胞成熟障碍或数量减少，加之贫血、化疗等因素造成病人营养不良，机体抵抗力下降，易受病原微生物侵袭而反复出现感染症状，是血液系统疾病最常见的死亡原因之一。发热是继发感染的典型表现。【继发感染】血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（一）健康史询问病人有无白血病、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、淋巴瘤、严重贫血等病史；有无应用化疗药物、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂等情况；有无进食减少、营养失调、与感染性疾病病人接触史、侵入性治疗等诱发因素。【继发感染】血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（二）身体状况1.继发感染特点（1）发热：是感染最常见的症状，应注意生命体征，尤其是体温的变化及热型。败血症时常有温骤然增高或降低、血压下降、脉搏增快、意识障碍、尿量减少等。（2）疼痛：感染时多伴有感染局部疼痛。【继发感染】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（二）身体状况1.继发感染特点（3）其他不适：1）口咽部表现：局部小溃疡或糜烂、咽部充血、扁桃体肿大及脓性分泌物。2）呼吸系统表现：气管炎和肺炎，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气促等。3）皮肤感染表现：皮肤红肿、溃烂，可有脓性分泌物；肛周感染表现为局部红肿、疼痛、出血，局部波动感。4）尿路感染表现：尿频、尿急、尿痛及血尿，以女性多见，注意外阴瘙痒及分泌物情况。【继发感染】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（三）心理-社会状况紧

张A焦

虑B抑

郁C悲

观D【继发感染】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（四）辅助检查1.了解白细胞计数及分类计数情况，感染时最常见的血常规检查改变是白细胞增多、中性粒细增多。2.根据不同感染部位选择相应的检查；感染部位分泌物、渗出物或排泄物的涂片或细菌培养加药敏试验有助于判断感染的病原体并指导用药。3.骨髓穿刺有助于血液病病因的诊断。【继发感染】-护理评估血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节【护理诊断】1.体温过高

与感染等因素有关。2.有感染的危险

与正常粒细胞或淋巴细胞减少、免疫功能下降有关。【护理目标】1.体温下降至正常。2.感染能够得到有效的控制。【继发感染】-护理诊断血液系统疾病常见症状或体征的护理专科五大措施1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、心理护理5、健康指导

第六章

第1节

【继发感染】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（一）一般护理休息与卧位饮食护理2饮食护理宜进食高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化的饮食，补充机体需要，提高免疫力。注意饮食卫生，食物应清洁、新鲜，瓜果要削皮。鼓励病人多饮水，每日2000ml以上，出汗多时补充含盐饮料，必要时遵医嘱静脉输液，输液量在每日3000ml左右。1休息与卧位严重感染或高热病人应减少活动量或卧床休息，采取舒适体位，减少机体消耗；呼吸急促者给予2-4L/min流量吸氧；病人寒战或大汗时注意保暖。【继发感染】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（二）病情观察观察感染灶的症状及变化，协助采集各种标本，监测辅助检查结果；密切观察体温、脉搏、呼吸的变化，并做好记录。【继发感染】-护理措施血液系统疾病常见症状或体征的护理

第六章

第1节（三）对症护理1、感染的预防及护理（1）注意环境卫生，避免交叉感染1）保持病室清洁、空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风，定期紫外线照射消毒。2）限制陪伴探视人数及次数，避免病人到人多拥挤、空气流通较差的地方，避免与传染性疾病病人接触，防止交叉感染。3）病人白细胞计数＜1x109/L、粒细胞绝对值＜0.5x10