《内科护理学》课件-第6章S4白血病病人的护理

血液系统疾病PART4白血病病人的护理白血病病人的身体状况、常用化疗药物毒副作用及处理。中枢神经系统白血病的概念、分类及急性白血病骨髓象。掌握熟悉运用能应用护理程序对白血病病人实施整体护理和健康指导。【学习目标】白血病病人的护理

第六章

第4节【概

念】白血病病人的护理▲急性白血病▲慢性白血病

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第4节【概

述】白血病病人的护理白血病

造血干细胞的恶性克隆性疾病（白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻）器官和组织浸润正常造血受抑肝脾、淋巴结，骨骼和关节，口腔和皮肤，中枢神经系统，睾丸红系↓巨核系↓粒系—白细胞↑（？）白血病细胞大量累积

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第4节【概

念】白血病病人的护理临床上以进行性贫血、持续发热或反复感染、出血、组织器官的浸润等为主要表现。以外周血中出现幼稚细胞为特征。

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第4节【概

念】白血病病人的护理急性非淋巴细胞白血病（ANLL）慢性粒细胞白血病（CML）白血病的分类急性白血病（AL）慢性白血病（CL）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性淋巴细胞白血病（CLL）受累的细胞系列细胞的成熟程度病程（急性髓细胞白血病AML）

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第4节我国急性白血病比慢性白血病多见（约5.5：1），其中急非淋最多见。成人以急粒最多见，儿童中急淋较多见。

【概

述】白血病病人的护理

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第4节【概

述】白血病病人的护理

造血干细胞

原始白细胞

原始红细胞

原始巨核细胞早幼白细胞中幼白细胞晚幼白细胞

成熟白细胞

成熟红细胞成熟血小板急性慢性

1急性白血病

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第4节急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中大量白血病细胞增殖并抑制正常血，广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种器官。临床表现为贫血、发热、出血和浸润等征象。肝脾淋巴肿大【急性白血病】白血病病人的护理

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第4节【急性白血病】白血病病人的护理急性白血病（acuteleukemia，AL）

造血干细胞的恶性克隆性疾病造血祖细胞增殖失控、分化停滞、凋亡受阻原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）积聚抑制骨髓正常造血广泛浸润各脏器

贫血、出血、感染脏器浸润表现

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第4节【急性白血病】白血病病人的护理01白血病急性淋巴细胞白血病02急性非淋巴细胞白血病（急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病）

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第4节病因及发病机制01生物因素02物理因素03化学因素05其他04遗传因素【急性白血病】白血病病人的护理

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第4节病因及发病机制白血病发病机制复杂，可能是人体在上述各种因素作用下，机体免疫功能缺陷，不能识别及消灭恶性细胞，使其得以繁殖而导致白血病。【急性白血病】白血病病人的护理

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（一）健康史详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶亚硝胺类物质；是否用过诱发本病的药物，如氯霉素、保泰松、抗肿瘤药物；了解病人职业、工作与居住环境及家族患有其他血液系统疾病。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（二）身体状况1、与正常造血衰竭有关的表现2、与白血病细胞浸润有关

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（二）身体状况临表床现贫血出血浸润发热

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理发热是急性白血病最常见的症状，50%以上的病人以发热起病。原因继发感染

肿瘤性发热

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（二）身体状况继发感染部位：以口腔黏膜、牙龈、咽峡最为常见，其次是呼吸道及肛周皮肤等。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（二）身体状况肿瘤性发热表现：为持续低至中度发热，可有高热。常规抗生素治疗无效，但化疗药物可使病人体温下降。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理出血原因：

◆血小板减少（最主要）◆血小板功能异常◆凝血因子减少◆白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理出血表现：出血可发生在全身，以皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、女性病人月经过多或持续阴道出血较为常见。眼底出血可致视力障碍，严重时发生颅内出血而导致死亡。＊急性早幼粒细胞白血病者易并发DIC，可出现全身广泛性出血，是急性白血病亚型中出血倾向最为明显是的一种。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理贫血常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。◆特点：呈进行性加重

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理贫血原因：骨髓中白血病细胞极度增生与干扰，造成正常红细胞生成减少。无效红细胞生成溶血出血某些阻碍DNA代谢的抗白血病药物如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的应用。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理皮下出血发热贫血貌

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理42153加油！多见于急淋病人肝、脾及淋巴结肿大胸骨下端局部压痛对白血病的诊断有一定的价值。骨骼和关节疼痛是白血病髓外复发的主要根源。中枢神经系统白血病白血病细胞增殖浸润皮下结节、牙龈肿胀等.

口腔，皮肤、黏膜浸润也是白血病髓外复发的根源。睾丸肿大

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理牙龈增生、肿胀

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（三）心理-社会状况病人在明确诊断后感到异常恐惧，难以接受；治疗效果不佳时，表现为忧心忡忡、悲观、愤怒和绝望；因病房限制探视，使病人感到孤独；化疗药物不良反应所引起的身体极度不适，使病人拒绝或恐惧治疗。评估家庭主要成员对疾病的认识及其对病人的态度，家庭经济状况，亲友、工作单位及医疗保障系统的支持等。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（四）辅助检查1．外周血象：多数病人白细胞计数增多，外周血可见原始和（或）早幼白细胞，同时红细胞、血红蛋白减少（正细胞性贫血）、血小板减少。2．骨髓象：是诊断急性白血病的重要依据。多数病人的骨髓象增生明显活跃以原始细胞和（或）幼稚细胞为主。原始细胞占有核细胞的30%以上可诊断为AL。奥尔小体仅见于ANLL，不见于ALL，有助于二者鉴别。3．细胞化学：主要用于鉴别各种类型白血病。

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第4节【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理（四）辅助检查4．免疫学检查：用于区分急淋与急非淋及其各自的亚型。5．染色体和基因检查：与疾病的发生、发展、诊断、治疗及预后密切相关。6．其他：化疗时大量细胞破坏，白血病病人血尿酸升高。中枢神经系统白血病时脑脊液涂片可找到白血病细胞。

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第4节（五）治疗原则及主要措施1、一般治疗（1）高白细胞血症的紧急处理突出表现为白细胞淤滞综合征。大量白细胞在微循环中淤滞--血流减慢，血粘滞度增高--脑、肺、肾、腹腔血管梗塞（白血病细胞耗氧量高）--组织缺氧。高白细胞血症治疗的关键是迅速降低周围血中的白细胞。1）血细胞分离机2）化疗及水化（碱化尿液）【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施（2）高尿酸血症肾病的防治1）促进尿酸排泄：多饮水，静脉补液2）防止形成尿酸结晶：碱化尿液3）抑制尿酸合成：别嘌醇，100mg，tid，po4）减少白细胞破坏：白细胞单采5）少尿和无尿：按急性肾衰竭处理【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施2、化学药物治疗简称化疗，是目前白血病治疗最主要的方法，也是造血干细胞移植的基础。【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理诱导缓解缓解后治疗化疗

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第4节（五）治疗原则及主要措施2、化疗1）诱导缓解：指从化疗开始到完全缓解（CR)。即白血病的症状、体征消失；外周血中性粒细胞绝对值≥1.5x10°/L，血小板≥100x10°/L，外周血分类中无白血病细胞；骨髓中原始＋幼稚白血病细胞≤5%，红细胞系、巨核细胞系正常；无髓外白血病。第一次缓解越早、越彻底，则缓解期越长，生存期也越长。【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施2、化疗2）缓解后治疗：达到完全缓解后，体内仍残留一定数量的白血病细胞，必须继续应用化疗药物，消灭残留的白血病细胞，达到长期无病生存乃至彻底治愈的目标。【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施2、化疗（2）化疗药物：常用化疗药物有生物碱类、抗代谢类、激素类、烷化剂、抗生素类、酶类、肿瘤细胞诱导分化剂。等【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施3、化疗方案（1）诱导缓解：急淋白血病化疗VP方案:长春新碱+泼尼松VDP方案:长春新碱+泼尼松+柔红霉素VLP方案:长春新碱+泼尼松+左旋门冬酰胺酶VLDP方案:四种药物共同组成等【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施3、化疗方案急非淋白血病化疗：DA方案:柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷HA方案:三尖杉酯碱+阿糖胞苷HVAP方案:加入长春新碱及泼尼松急早幼粒白血病化疗：用维甲酸【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施3、中枢神经系统白血病治疗是减少急性白血病复发的关键。4、造血干细胞移植5、睾丸白血病治疗两侧放射治疗【急性白血病】-护理评估白血病病人的护理2慢性粒细胞性白血病

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第4节慢性粒细胞白血病（简称慢粒）是一种发生在多能造血干细胞的恶性克隆性疾病，表现为骨髓系各个阶段细胞的过度增殖，外周血中粒细胞显著增多并伴不成熟，在受累细胞系中，可找到Ph染色体和BCR-ABL融合基因。病情发展缓慢，表现为发热、贫血、脾大等，可从慢性期向加速期、急变期发展。【慢性粒细胞性白血病】出血性疾病病人的护理

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第4节2、1、3、慢性粒细胞白血病：我国以此类最多见慢性淋巴细胞白血病：较少见少见类型白血病：罕见分

类【慢性粒细胞性白血病】出血性疾病病人的护理

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第4节病因及发病机制慢粒有较明确的致病因素，即大剂量的放射线照射。大部分慢粒病人中可发现有Ph染色体，产生BCR-ABL1融合基因，转录成融合mRNA，编码生成具有很强酪氨酸蛋白激酶活性的融合蛋白p210,抑制细胞凋亡，使细胞生长增殖过度。【慢性粒细胞性白血病】出血性疾病病人的护理

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第4节（一）健康史详细询问病人有无反复的病毒感染史；是否接触过放射性物质或化学毒物，如苯、油漆、橡胶亚硝胺类物质；是否用过诱发本病的药物，如氯霉素、保泰松、抗肿瘤药物；了解病人职业、工作与居住环境及家族患有其他血液系统疾病。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估出血性疾病病人的护理

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第4节（二）身体状况1、慢性期2、加速期3、急变期【慢性粒细胞性白血病】-护理评估出血性疾病病人的护理

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第4节（二）身体状况1、慢性期早期无自觉症状，持续数年。常以乏力、消瘦、低热、多汗或盗汗等代谢亢进为表现。以脾大为最显著体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估出血性疾病病人的护理

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第4节（二）身体状况2、加速期及急变期加速期主要表现为原因不明的发热，骨、关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿大，对原来有效药物变成无效，此期从几个月至数年。急变期表现与急性自血病相似。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估出血性疾病病人的护理

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第4节（三）心理-社会状况了解病人对疾病的认识及有无恐惧、预感性悲哀等心理反应；评估家庭主要成员对疾病的认识，对病人的态度，家庭经济情况，有无亲友、工作单位的支持等。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节Ph染色体血象、骨髓象血液生化外周血及骨髓中性粒细胞显著增，多以中、晚幼和杆状核细胞为主。90％以上慢粒病人可发现Ph染色体。血清及尿中尿酸浓度增高。（四）辅助检查【慢性粒细胞性白血病】-护理评估出血性疾病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施1、分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂－伊马替尼（格列卫，STI571)是目前治疗慢粒的首选药物。2、造血干细胞移植是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节（五）治疗原则及主要措施3、其他羟基脲细胞周期特异性化疗药，起效快，但持续时间短，用药后2~3天白细胞停药后很快回升；早期皮下注射α-干扰素，完全血液学缓解率达70%；此外，还可用白消安、阿糖胞苷等药物。【慢性粒细胞性白血病】-护理评估白血病病人的护理

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第4节【常见护理诊断/问题】1、皮肤完整性受损：与血小板过低致皮肤、黏膜等部位出血有关。2、活动无耐力：与白血病引起贫血、化疗药物副作用等有关。3、恐惧：与白血病治疗效果差、死亡率高有关。4、有感染的危险：与正常粒细胞减少、免疫力低下有关。【慢性粒细胞性白血病】-护理诊断白血病病人的护理

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第4节【护理目标】减少或避免出血。日常活动耐力逐渐恢复。恐惧感减轻或消失。未发生感染，或发生感染能被及时发现，并得到及时处理。【慢性粒细胞性白血病】-护理目标白血病病人的护理专科六大措施1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、用药护理5、心理护理6、健康指导

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第4节

【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（一）一般护理【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理休息与活动环境饮食护理1休息与活动病情轻或缓解期病人适当休息；体力差者，以休息为主，化疗后卧床休息30分钟再下床活动10分钟，若无不适，每天室内活动3~4次，以后逐渐增加活动时活动次数。保证每天睡眠7~9小时；病情较重者，应绝对卧床休息。

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第4节（一）一般护理【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理休息与活动环境饮食护理环境1、保持病室安静，光线柔和，减少探视；2、集中操作应，动作轻巧，减少干扰；3、粒细胞缺乏者（成熟粒细胞绝对值≤0.5x109/L)；采取保护性隔离，条件允许者宜住无菌层流室。2

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第4节（一）一般护理【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理休息与活动环境饮食护理饮食护理给予高热量、高蛋白质、富含维生素、适量纤维素、清淡易消化饮食，以半流质为主，少量多餐。3

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第4节（三）对症护理1、缓解脾胀痛：病人取左侧卧位；少量多餐，以减轻腹胀；尽量避碰撞腹部，以免脾破裂。2、防治感染：当粒细胞绝对值≤0.5x109时，实施保护性隔高，置病人于单人病房或无菌层流室：测绝亲友探视；严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作。3.出血及贫血的护理【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（四）用药护理1、静脉炎的护理▲合理使用静脉：首先中心静脉置管（PICC，静脉输液港）。应用外周时选粗、直、弹性好、非关节处静脉注射。▲化疗前生理盐水冲静脉,确定针在静脉.▲化疗时化疗药与化疗药之间静注生理盐水。常检查静脉。▲化疗后用生理盐水冲静脉再拔针。【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节▲静脉炎或化疗药外渗时停药回抽评估解毒封闭涂抹冷敷抬高【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（四）用药护理2、骨髓抑制的防护化疗药物在杀伤白血病细胞的同时，也损害正常细胞。在化疗过程中，定期查血象，必要时进行骨髓象检查，观察疗效及骨髓受抑制情况。【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（四）用药护理3、消化道反应的防护（1）饮食原则：给予高热量、高蛋白、清单易消化饮食，避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣刺激性食物；避免饭后立即平卧。（2)进餐环境：为病人提供安静、舒适、通风良好的休息与进餐环境，避免不良刺激。（3)进餐时间：建议病人在胃肠道症状最轻的时间进餐，避免化疗前后2小时内进食。【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（四）用药护理4、脱发护理化疗前向病人说明化疗的必要性及化疗可能导致的脱发现象，但绝大多数病人在化疗结束后，头发会再生，使病人有充分的心理准备；指导病人戴假发或帽子，鼓励病人参与正常的社交活动。【慢性粒细胞性白血病】-护理措施白血病病人的护理

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第4节（四）用药护理5、口腔溃疡的防护（1)漱口液含漱：选用生理盐水、1%-3%过氧化氢溶液、1%-4%碳酸氢钠溶液、制霉菌素溶液或1:2000的氯已定溶液。每次含漱15